李顺民 广东省名中医，深圳市中医院主任中医师，二级教授，医学博士，博士生及博士后导师，全国名老中医药专家李顺民传承工作室指导老师，第五批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，享受国务院政府特殊津贴，国家自然科学基金评审专家，中国医院优秀院长，广东省劳动模范，深圳市名中医，鹏城杰出人才。 医案是中医临床实践的记录，体现了诊疗过程中理、法、方、药的具体运用，是医家诊治疾病思维过程的表现。历代名家医案是中医药宝库中的瑰宝。我们推出【以案说医】栏目，以期传承精华，启迪我辈，共同进步。 冷某某，女，24岁，初诊日期：2015-10-13。 发病节气：寒露后5天。 【发病过程】 主诉：尿检异常3月余。 既往史：既往体健，否认高血压、糖尿病等病史。 【首诊证候】 现病史：患者3月前体检发现尿PRO2+，当时测血压正常，无明显关节疼痛，无双下肢浮肿等不适，于外院住院行肾穿刺示：“膜性病变”，诊断为：“膜性病变”，患者因拒绝激素治疗而出院，现肾穿侧腰隐痛，余无明显不适，纳眠可，二便调。 体格检查：舌尖红，苔白腻花剥，有裂纹，脉细数。 辅助检查：2015-8-6外院肾穿示：符合膜性肾病改变。2015-10-12外院查尿PRO+，BLD+。 【辨证论治】 中医诊断：尿浊病(气阴不足，夹湿浊) 西医诊断：膜性肾病 治法：益气养阴，健脾利湿 处方：参芪地黄汤加减 黄芪30g，生地黄30g，山萸肉10g，山药30g，芡实30g，莲须10g，薏苡仁30g，醋五味子10g，鬼箭羽10g，牛膝20g，丹参20g，甘草10g，7剂，日1剂，水煎分两次服。 正清风痛宁缓释片，2片，口服，每日三次。 【随诊过程】 复诊2015-10-20 服药后无明显不适，纳眠可，二便调，舌尖稍红，苔白腻花剥，有裂纹，脉细数。中药前方加炒白术10g、沙苑子20g，7剂，日1剂，水煎分两次服。 正清风痛宁缓释片，2片，口服，每日三次。 复诊2015-11-03 服药后自觉精神较前改善，纳眠可，二便调，苔薄白腻花剥，有裂纹，脉细数。2015-11-03复查尿BLD+，RBC 45/uL。中药前方去鬼箭羽，加小蓟炭15g、墨旱莲15g，7剂，日1剂，水煎分两次服。 正清风痛宁缓释片，2片，口服，每日三次。 复诊 2015-11-17 前两日进食不洁食物后腹痛腹泻，自服藿香正气滴丸后症状改善，现无腹痛，大便仍烂，纳眠可，小便调，苔薄白腻花剥，有裂纹，脉细。2015-11-17复查尿PRO+，BLD±，RBC 79/uL，颗粒管型 1/uL。中药前方去牛膝、沙苑子，加金樱子20g、炒白扁豆20g，14剂，日1剂，水煎分两次服。 正清风痛宁缓释片，2片，口服，每日三次。 复诊 2015-12-08 无明显不适，纳眠可，二便调，苔薄白腻，无裂纹及花剥，脉细略数。复查尿BLD±，RBC 43/uL。中药治疗仍以益气养阴，健脾利湿为法，方选参芪地黄汤加减，拟方如下： 黄芪30g，生地黄30g，山药30g，芡实30g，莲须10g，金樱子肉20g，醋五味子10g，小蓟炭15g，甘草10g，莲子20g，沙苑子20g，墨旱莲15g，三七10g，14剂，日1剂，水煎分两次服。 正清风痛宁缓释片 2片 口服 每日三次。 复诊 2016-01-05、2016-01-26、2016-02-23、2016-03-08、2016-03-22 病情均无明显变化，治疗一直以参芪地黄汤加减及口服正清风痛宁缓释片维持。复查尿常规BLD由±~+渐转阴性。 患者起病时临床以蛋白尿为主，外院行肾穿刺提示“膜性肾病”，患者因拒用激素治疗而转我院口服中药治疗，经中药参芪地黄汤加减及正清风痛宁缓释片治疗后尿蛋白转阴，治疗期间患者因进食不洁食物而导致病情有所反复，李教授通过守方与及时调整药物，患者病情很快得以控制并逐渐向愈，再次证明守方与随证加减用药的重要性。 但膜性肾病的治疗仍是临床较为棘手的病案之一。此例患者蛋白尿并不多，浮肿也不严重，年龄较轻，故健脾利水或温阳利水并不需要，反倒是临床表现气津两伤之花剥苔，裂纹明显，酌加鬼箭羽祛风解毒，生地、山萸肉滋阴益肾，小蓟炭、墨旱莲凉血止血消血尿。病情稳定后通过参芪地黄汤滋阴益肾，健脾祛湿治疗，效果明显。 郑重申明： 由于每个人的体质和病情不同，本案中的方药和计量仅适用于本案病人当时的病情。未经中医辨证诊治，不得照搬使用本案中的处方和计量。广大读者如有需要，应前往正规医院诊治，以免贻误病情。■ |
|
|
