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今天讲柴胡加龙骨牡蛎汤的临床应用。 之前两期节目提到，这个方剂主要是用于精神异常疾病的治疗。今天讲一下其中最典型的一种，癫痫。 说到癫痫，大家应该不陌生，俗称“羊癫疯”。 症状就是突然晕倒，口吐白沫，眼睛上翻，四肢抽搐。这是最典型的一种癫痫发作。 癫痫还有很多种类型，这些临床不常见的癫痫，非常容易误诊，今天咱们重点讲的就是这一类临床上不常见癫痫的诊断和治疗。 癫痫首先来说，是一种慢性反复发作的疾病，慢性反复发作疾病也有很多类型，但癫痫有其独特的发病规律： 一、发作性：癫痫会突然发作，发病之前没有明显的预兆，比如小孩子睡觉突然睁开眼睛，然后抽起来了。 二、反复性：癫痫会反复发作，间歇时间不一，有些患者一天发作数次，有些患者可能是几年发作一次。 三、规律性：癫痫患者每次发病的时间是差不多的，比如患者这次突然抽了，过十分钟恢复正常，那么下次发病也是这个规律。很少说这次发病持续十分钟，下次发病持续几个小时这样。 四、刻板性：癫痫患者每次发病到恢复正常，整个过程的症状是一样的。有些头痛型癫痫，发作时先是恶心、呕吐，然后头痛，那么下次发作的时候，也是先恶心呕吐，然后同一位置头痛。 之前节目里提到，小柴胡汤的一个主证是“寒热往来，休作有时”，那么癫痫的发病规律是不是非常契合小柴胡汤证？ 癫痫就是典型的“休作有时”啊。 上期节目里还提到了一个理论，当免疫系统功能紊乱的时候，就有可能诱发神经异常性疾病。 用小柴胡汤调节免疫系统功能，用龙骨牡蛎调节大脑神经功能，这是柴胡加龙骨牡蛎汤用于治疗癫痫的病理依据。 具体通过医案来看。 医案一、王某，女，14岁。患者自幼胆小，性格内向。3年前因惊吓后出现四肢抽动，摇头，两眼直视，有时喊叫，每次持续几分钟，每日发作10多次，平时精神低落、睡眠差，多梦，烦躁，有恐慌感，伴纳差，大便溏，舌红，苔薄白，脉浮弦而滑。 脑电图检查显示异常，诊断为癫痫。曾服苯巴比妥、安定、苯妥英钠等药，但发作次数未见减少。药用小柴胡汤原方加生牡蛎60g。7剂后，发作次数减少。原方加珍珠母30g。20剂后未再发作。 这个患者就是临床上常见的癫痫类型，这类患者用抗癫痫药一般能控制发作，但是这个患者服药效果不明显，转用中药，反而收效。 接下来再看几个临床上不常见的癫痫类型，这些类型非常容易误诊。 医案二、田某，男，40岁，教师。患者自3年前始，出现阵发性夜间胸闷，后背痛，伴全身无力，不能行动，多经过1～2分钟自行缓解，用谷维素等治疗效果不佳。现心悸胸闷，倦怠乏力，心烦寐差，右胁痛，舌偏暗，苔薄，脉虚弦。 一起来分析一下，患者有明显的胸闷、后背痛，常规思路是按心绞痛、冠心病、心肌炎来论治，中医辩证为心血阻痹，正常来说用活血化淤、温通心阳的方剂来治疗。 如果按照这个思路来治，大家想一想有没有效果，很显然效果并不会很好，因为病变不在心脏。 当时开的方剂是柴胡加龙骨牡蛎汤，药用：柴胡15g，黄芩10g，生牡蛎60g（先煎），桂枝10g，党参15g，郁金15g，法半夏20g，大枣5枚，炙甘草10g，10剂，每日1剂，服后胸闷大减，全身无力减轻，仍心悸心烦，舌淡红，苔薄，脉沉弦数。前方去桂枝，加麦冬10g，五味子10g，白芍20g，20剂，以巩固治疗。 想必大家也明白了，这个患者其实一种以胸痛为主的不常见癫痫。患者发作规律明显，每次症状也相同，而且多数时候1-2分钟即可缓解好转，符合癫痫的发病规律，所以使用柴胡加龙骨牡蛎汤能取得效果。 这一类患者，临床上大概率会误诊，即使符合癫痫的发病规律，也并不能确定是癫痫，所以最好通过脑电图来进一步确认，如果确诊是癫痫，就可以用抗癫痫药物来治疗，也可以选择用柴胡加龙骨牡蛎汤来治疗。但不管是哪种办法，都做不到百分百治愈或是控制病情。 医案三。患者男，46岁，阵发性左胸剧痛11个月，每次发作10～15分钟。多次心电、X线检查结果未见异常。脑电图检查，顶区尖波放电，诊断为胸痛型癫痫。服抗癫痫药物后，患者胸痛消失，近1年无复发。 这个也是不常见的胸痛型癫痫。患者胸痛每次发作时间固定，症状相同，符合癫痫的发病规律。但还是要进一步的做脑电图来检查确认。 这个患者并没有采用中医治疗，服用了抗癫痫药物之后，控制住了病情，对于患者来说，目的已经达到。 对于临床上不常见的癫痫类型，确诊才是最关键的一步。只有确诊才不会盲目治疗。 医案四、患者男11岁。发作性呕吐1年，每隔数月或十几天就发作1次，持续2～3分钟后恢复正常，每次发作均无明显诱因，意识清醒，无抽搐，发作后感觉头沉感。1年中曾先后多次诊断为消化不良，神经性呕吐，治疗效果不佳。经脑电图检查，确诊为呕吐型癫痫，经抗癫痫药治疗2个月后，随访1年未复发。 呕吐，确实很难跟癫痫联系起来，如果采用中医辩证的话，也很难想到用柴胡加龙骨牡蛎汤来治疗。所以还是那句话，对于癫痫，确诊才是最关键的。 医案五、患者男，12岁。无故发作性笑4年，加重5个月。9岁时突然无故发作性笑，右手摩擦上腹、胸或面部，而后全身呈松弛状态，伴意识丧失，醒后对发作无记忆。每次1～2分钟，每年2～3次。近5个月来每2～3天即发作一次。无家族癫痫史及头部外伤史。内科及神经系统检查无异常。脑电图检查示双频部有痫样放电。服用苯妥英钠和硝基安定后发作停止。 这个患者是没有征兆的发笑，症状持续1～2分钟，反复发作，每次症状都相同，这明显是符合癫痫发病规律的。临床上有些患者以不自主的哭为主要症状，但都有明显的发病规律，这是癫痫的一种，发病多以儿童为主。 医案六、患者男，7岁，3年前开始腹痛，每月发作1～4次，发作时伴恶心呕吐，3～4天缓解。经多家医院诊断为慢性胃炎、蛔虫病、肠痉挛等病，服中西药物，难以数计。 后经某医院脑电图检查，诊断为腹痛型癫痫，给服苯妥英钠等抗癫痫药，腹痛程度虽有所减轻但连服2月仍不能控制发作。家长因恐常服抗癫痫药影响小儿智力发育，找到我治疗。 就诊时患者腹痛发作，脸色苍白，痛苦表情，舌质稍淡，苔薄白，脉弦数，处方柴胡桂枝汤加生牡蛎：柴胡10g，黄芩6g，法半夏10g，桂枝10g，党参10g，白芍10g，生牡蛎30g，生姜3片，大枣3枚。水煎服，1日1剂。3剂痛止，连服1个月腹痛再未发作。 这个患者如果不做脑电图检查的话，很难确诊为癫痫，一般癫痫发病持续时间不会很长，这个患者持续3～4天是比较少见的，这也是多次造成误诊的原因。 医案七、患者男，28岁，发作性下腹部剧痛2年，有时伴头晕、意识模糊，每1～2月发作一次，每次持续30～40分钟，曾在某乡镇医院准备行阑尾切除术，因腹痛消失而放弃手术。脑电图发现放电异常，确诊为腹痛型癫痫，服抗癫痫药2月停止发作，随访2年未再复发。 这个患者也是不常见的腹痛型癫痫，反复发作、持续时间一致、每次症状相同，符合癫痫的发病规律，患者如果服用柴胡加龙骨牡蛎汤来治疗，应该也能痊愈。 医案八、患者女，7岁。发作性头痛4年，以前额部显著，疼痛剧烈，呈钻顶样痛。每次持续约15分钟自行缓解，每月发作3~5次，间歇期正常。在附近医院诊为偏头痛，服麦角胺咖啡因片无效。神经系统检査正常。经脑电图检查确诊为头痛性癫痫。服苯妥英钠和鲁米那治疗1月，控制发作，复査脑电图正常。 这种以头痛为主的癫痫，临床上非常容易误诊为偏头痛，但是偏头痛的发作持续时间长，发作时间不规律，而且病情会越来越重。 医案九、患者女，10岁。2年来无明显征兆的出现阵发性眩晕，发作时感觉周围物体向右侧旋转，伴恶心呕吐，无耳鸣耳聋，每次发作持续约20分钟即缓解，每周发作1~2次，在当地医院诊为内耳性眩晕症，口服眩晕停及胃复安仍间断发作不止。脑电图检查异常，疑似眩晕性癫痫，服卡马西平治疗1月控制发作，随访1年后复査脑电图正常。 这个患者，也是属于不常见的癫痫类型，临床上极容易误诊为美尼尔综合征，也就是内耳性眩晕。 医案十、患者女，8岁。发作性双下肢剧痛1年余，发作后嗜睡，间歇期正常。每次持续3〜4分钟，每周发作1〜2次。在附近医院诊断为“神经痛”，口服多种镇痛剂无效。3岁时曾患乙型脑炎。神经系统检査正常，类风湿因子阴性。脑电图检查异常，按肢痛性癫痫治疗，口服苯妥英钠及鲁米那，2个月控制发作，随访8个月，复査脑电图正常。 医案十一、患者女，69岁。发作性双下肢疼痛3年，每次发作10～20分钟，剧痛部位以双小腿明显，常在夜间发作，间歇期正常。按坐骨神经痛治疗，效果差，查脑电图异常。诊断为肢痛型癫痫，经抗癫痫治疗，疼痛消失。随访1年未再复发。 医案十二、患者女，30岁，从事行政工作，平时健康，无肩部外伤及提拉重物史。两年前，突然发病，两肩关节痛疼难忍，持续15～30分钟，骤然停止，无意识障碍及抽搐，每年发作10次左右，与季节及活动无关，间歇期正常，在某院按肩周炎、肩关节炎、痹症治疗，服用中西药物1年余，时有发作，效果不佳。经脑电图检查有阵发性高幅尖波放电，诊断为肩关节痛性癫痫，服用抗癫痫药物两个月，两肩疼痛消失。 这三个医案在临床上很难诊断，一般都是按关节炎和类风湿来论治。但这三个患者发病时间固定，疼痛部位一致，间歇期正常，符合癫痫的发病规律。 今天讲了很多医案，这些不常见的癫痫类型，在临床上极容易误诊，但是只要详加辩证，是不难做出诊断的，还是那句话，对于癫痫，诊断远比治疗更重要。只要确诊为癫痫，就可以采用抗癫痫药和柴胡加龙骨牡蛎汤治疗。 |
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