保脾还是切脾？脾破裂伤诊治，三个要点不可不知

脾破裂是临床上比较常见的腹腔脏器损伤的类型之一，其发生率约占腹部闭合性损伤的 20%～40% 左右，在开放性损伤中约占 10%，脾破裂容易导致失血性休克和合并其他脏器损伤的情况，不容小视。

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脾破裂伤分类

对于脾破裂的分类，按损伤原因可分为：创伤性脾破裂、医源性脾破裂以及自发性脾破裂（多发生于病理性肿大的脾脏）。

按病理解剖部位可分为：包膜下破裂、中央破裂（发生于脾实质，可自限或发展成为包膜下血肿甚至突破包膜）和真性破裂。

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脾破裂伤分级

对于开放性脾损伤，2018 年美国创伤外科协会（AAST）制定的量表如下，为脾脏精准施治提供了标准：

Ⅰ 级：包膜下血肿 ＜ 表面积的 10%，实质裂伤深度 ＜ 1 cm，包膜撕裂;

Ⅱ 级：包膜下血肿占表面积的 10~50%，实质内血肿直径 ＜ 5 cm，实质裂伤深度 1~3 cm；

Ⅲ 级：包膜下血肿 ＞ 表面积的 50%，实质内血肿直径 ≥ 5 cm，实质裂伤深度 ＞ 3 cm；

Ⅳ 级：存在脾血管损伤或活动性出血的任何损伤，实质裂伤累及脾段或脾门血管导致 > 25% 的脾段血流阻断；

Ⅴ 级：存在脾血管损伤致活动性出血超出脾脏进入腹腔的任何损伤，脾脏破碎。

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治疗方法及其指征

对于脾损伤的治疗，应该坚持「抢救生命第一，保留脾脏第二」的原则，坚持具体问题具体分析，以达到个体化治疗的目标，对于保守治疗者应该密切关注病情变化，警惕延迟性脾破裂的风险。对于脾破裂的治疗方式，主要包括如下几种：

1.  保守治疗：现代研究表明脾脏对人体机能具有许多重要的作用，如储藏血液、参与造血、滤血功能、调节骨髓功能以及参与机体的防御机制等。所以脾破裂非手术治疗对于提高患者生活质量，防治并发症具有重要意义。满足以下条件的患者应首先试行保守治疗：

① 经 B 超或 CT 确诊的 Ⅰ～Ⅱ 级脾破裂。

② 合并有腹腔内脏器损伤较轻、不需手术处理者。

③ 入院时血压平稳或经快速补液 / 输血 400～800 mL 后血压平稳者。

④ 动态 B 超检查腹腔积血没有进行性增加，血红蛋白没有进行性下降，腹部体征没有加重者。

⑤ 凝血功能正常，非病理性脾破裂者。

2.  介入栓塞治疗：脾血管栓塞治疗是目前有效治疗多发伤合并脾破裂的重要手段之一，相对于手术治疗具有创伤小、恢复快、治疗精准、并发症少等优势，近几年在临床上已经得到了广泛开展。但在栓塞治疗过程中需严格筛选适应证，术中有效栓塞出血动脉，术后密切观察病情变化，对于术后病情波动，有破裂出血趋势及合并其他腹腔内脏器损伤病例应及早选择针对性治疗。介入栓塞治疗的适应证如下：

①患者入院时血流动力学稳定，意识清楚，无腹腔内其他器官严重损伤，亦无影响凝血功能障碍；

②伤后 12 小时内，患者年龄 ＜ 55 岁，不属于病理性脾破裂；

③影像学检查提示脾包膜完整，全身情况允许，腹痛范围局限的患者。

3.  手术治疗：在观察期间如果发现患者腹痛及局部腹膜刺激征逐渐加重，24 小时内输血 ＞ 4 U 而生命体征仍不稳定，血红蛋白、血细胞比容持续下降而通过输血仍不能迅速纠正，通过观察不能排除其他脏器损伤的应积极选择手术治疗，按照术中检查的脾损伤等级与部位选择合适的手术形式。

在抢救环节要以患者生命为先决条件，而不能固执的进行保脾手术，必要时应迅速实施脾脏切除术。

一般情况下保脾术要拥有下述条件：① 脾脏的解剖结构较为完整；② 脾脏的主要血管供应正常；③ 保存原脾体积的一半以上。按照上述原则，对脾破裂尽量选择脾脏修补术，以最大限度保留脾脏。

对于脾脏上极或下极的横断性损伤，破裂远端脾脏已发生血运障碍时应该选择脾部分切除术，切掉已经无功能的脾脏，保留功能尚存的部分脾脏。

对于左上腹或左肋部穿透性损伤及闭合性损伤引起的脾破裂或包膜下破裂，自发性脾破裂以及术中严重损伤等均可引起致命的大血，须立即行脾切除术止血以挽救生命。

近年来，随着微创外科和加速康复外科理念的不断深入，经腹腔镜进行脾脏手术，如腹腔镜脾切除术，腹腔镜部分脾切除术等术式已在临床广泛开展，与传统开腹手术相比，腹腔镜手术具有创伤小、恢复快、住院时间短、并发症少等优势，是未来脾脏外科发展的方向。

总结：脾脏作为人体最大的外周免疫器官，其各种生理功能在机体中起着不可或缺的作用，脾脏外科在处理脾脏损伤时需要结合具体情况在抢救生命和保留脾脏之间达到最佳的平衡。因此脾脏外科医生尚需不断地精进手术理念与技巧，以期更好的解决脾脏切与留的问题。

参考文献（上下滑动查看）

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作者：张志强 哈尔滨医科大学