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简蠹 ：从事中医临床工作，试图从中医经典探寻线索，在古籍中挖掘古人的思维宝藏，在临床加以验证，以写就好玩的中医文章。 从前面所阐述的元御对《内经》基本要点的解读及串联，我们对其一气升降理论已可管窥，虽未见全貌，但基本的核心要点及思维方式已然了解。接下来，元御对杂病的解读可谓是执简驭繁——执一气之简，驭百病之繁。内外感伤为百病之纲，所以先前我们所论述的劳伤算是总纲，而接下来所论述的就是不同疾病之明目，当然，还是运用元御的一气去诠释；元御所谓的“乖讹万状”其实不然，只是不同医学流派对其的解读。鼓胀，即我们现代所理解的身体部位肿胀，中医概念中与气、水相关。依据鼓胀出现的部位，以中身为分界分上阳下阴，气盛于上，水盛于下。平素正常的状态下，由于中气的枢转作用，经过肺胃之降及肝脾之升，气降则生水，水升则化气，达到一个气水循环的状态。一旦中气衰败，升降失司，则气不化水而抑郁于下，是谓气鼓；水不化气而泛滥于上，是为水胀。其气、水及中气的理论可溯源于《灵枢·营卫生会》：“上焦如雾，中焦如沤，下焦如渎。”首先上焦气盛，故如雾露之空濛。下焦水盛，故如川渎之注泻，而气水变化之原，出于中焦。气不化水、水不化气，总由中气衰败而生，湿土不运，则金木郁而升降窒。水不化气者，肝脾之不升也。气不化水，则左陷于下而为气鼓；水不化气，则右逆于上而为水胀。虽说上焦如雾描述的是气盛的状态，通过肺胃右降，但推原气之本，在于坎中之阳。元御谓“坎中之阳，气之根也”。因此肝脾左旋，温暖而化清阳便是水之化气的过程。一旦病态下肝脾失升，则阴分之气堙郁而下陷，故脐以下肿。前文已述，因于中气之斡旋，阳气得以升发，则木性条达之性就能正常发达而不郁。一旦水寒土湿，脾阳下陷，肝木不达；这个郁滞的肝木更会遏制脾土的枢转，因而二者皆郁而不升，凝滞而为胀满。肝木不达还会郁而生热，这个热传之脾土，继而下传膀胱；这便是五行学说的“病则传其所胜”，我们看到其传遍的顺序是木——土——水。土湿则气滞不能生水，木郁不能泄水，故水道不利，加之以热，故小便涩而色黄。另有因脾陷肝郁而导致胃逆胆郁的情况：元御解释为“脾土既陷，胃土必逆”，“脾陷则肝木下郁，胃逆则胆火上郁。其下热者，肝木之不升也；其上热者，胆火之不降也。”因此对于此类气鼓的治疗，采用的治法是：泻湿行郁，补脾阳，达木气，清利膀胱之郁热。主方用桂枝姜砂汤茯苓三钱 泽泻三钱 桂枝三钱 芍药三钱 甘草三钱，炙 砂仁一钱，炒，研 干姜三钱煎大半杯，入砂仁，略煎，去渣，入西瓜浆一汤匙，温服。如因脾肺湿旺，化生郁浊，有腐败胶粘的浓痰，不得下行，此时元御认为可用瓜蒂散，其理论依据是“在下则泻利而出，在上则呕吐而出”。关键在于“去其菀陈”热水一杯，煮香豉，令浓，去渣，调二末，温服。取吐下为度。若病重虚人，则宜用葶苈散，皆是针对在上之肺实而治。可以揣测元御的思路，肺因痰实而失降，必先去其痰实，恢复其降机，此即“去其菀陈”之意。而后必是考虑根源在土湿水寒，予以泻湿而温补脾阳为治。水虽从下往上而升，但其根源，在于离阴。通过肺胃右转，气可清凉而化浊阴，成为水。若肺胃不降，阳分之水遂淫泆而上逆，我们可观察到的症状是脐以上肿。也由于土湿胃逆，肺无降路，一方面导致的是“阳分之水，不得下行”，另一方面，会导致“阴分之水，反得上泛”。这样的阴水到了不同的部位就会出现相应的症状，水入于肺，宗气隔碍，则为喘满；水入于经，卫气壅阻，则为肿胀。与水液相关的几个脏腑是脾、胃、肺、肾、膀胱。基本的理论：水入于肺，宗气隔碍，则为喘满；水入于经，卫气壅阻，则为肿胀。饮入于胃，脾阳蒸动，化为雾气，而上归于肺。肺金清肃，雾气洒扬，充灌于经络，熏泽于皮肤，氤氲郁霭，化为雨露。及乎中焦以下，则注集滂沛，势如江汉矣。膀胱者，水之壑也。肺气化水，传于膀胱，肝气疏泄，水窍清通，是以肿胀不作。从元御的引用内经所整理的这段论述，可以看到水液在人体的出入。水通路的任何环节出了问题都会导致水的蓄积。这里，元御也提出了一个观点：“膀胱之窍，清则开而热则闭。”在引用了《灵枢》“三焦者，入络膀胱，约下焦，实则闭癃，虚则遗溺”后运用相火之说来解释“其虚而遗溺者，相火之下虚也，其实而闭癃者，非相火之下实也”，接下来就引入了“肾主蛰藏，肾气能藏，则相火秘固而膀胱清；肾气不藏，则相火泄露而膀胱热”这个肾主蛰藏相火的论据进行论证。相火藏于肾水，原不泄露，其泄而不藏者，过在乙木。木性疏泄，疏泄之令畅，则但能泄水而不至泄火。水寒土湿，生气郁遏，疏泄之令不行，而愈欲疏泄，故相火不得秘藏，泄而不通，故水道不能清利。最后还是要回到一气升降的理论来论述，就是相火下陷，源之于肝，肝气之陷，其原于脾；肝脾下陷后，相火随之下陷而生热，通过己土传之膀胱。当下面的通道闭塞，水就会上逆，逆行于胸腹，浸淫于经络，就出现了肿胀。《水热穴论》“其本在肾，其标在肺，皆积水也。故水病下为胕肿大腹，上为喘呼不得卧者，标本俱病。”结合其理论，我们也看到了元御治疗水肿的两个主要方法：发汗、利小便（标）；“其本之在肾者，宜泻之于膀胱；其标之在肺者，宜泻之于汗孔。”然究其病因，总则为燥土疏木为治（本）。茯苓三钱 泽泻三钱 半夏三钱 杏仁三钱 甘草二钱 浮萍三钱 桂枝三钱小便不清，加西瓜浆，热加栀子。中虚加人参，寒加干姜。可以看出，元御最终治疗的目的还是恢复正常的气水循环，这个前提是二者都是一气所生，所处理的方法就是解决其通道上的问题——“仲景《金匮·水气》之法，腰以上肿，当发其汗，汗发则气通而水亦泄；腰以下肿，当利小便，便利则水行而气亦达矣”；而在论述其根本的，还是土湿导致的中气不运，脾胃失了升降，在治本的药中多在中气与脾胃上作文章。其实我们也反复强调，元御的中气实际上涵盖了元气的概念，这与郑钦安氏元气所藏在坎卦中阳爻不同。二者的基本理论不同也导致了其治疗决策的风格迥异——元御不厌其烦地向我们述说着中气病是百病之源，而其治疗也是必治中气；钦安思想则重在扶起坎中真阳，因此多用姜桂附。当我们熟悉元御的这套思维模式以后，我们之后就能简而述之——其疾病病因逆推最终还是回到四方（肝、心、肺、肾），之后归于脾胃升降，最终还是中气。通过这个一气升降的框架描述正常的中医生理，然后某病必是落在升降的某一个方面，与升相关的则与肝脾相关，与降相关的便与肺胃相关；心肾作为两个极点，升降皆可能影响之。最终在治法上，通过调肝脾升，肺胃降，恢复中气的斡旋，同时治疗其寒热。
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