一氧化碳中毒迟发性脑病

一氧化碳中毒后迟发性脑病 DEACMP (Delayed encephalopathy  after acute carbon monoxide poisoning)是指一氧化碳中毒患者经抢救在急性中毒症状恢复后经过数天或数周表现正常或接近正常的“假愈期”后再次出现以急性痴呆为主的一组神经精神症状。或者部分急性一氧化碳中毒患者在急性期意识障碍恢复正常后，经过一段时间的假愈期，突然出现以痴呆、精神和锥体外系症状为主的脑功能障碍。一般发生在急性中毒后的两个月内。宁津县人民医院神经内科杨春杰

(一)发病原因

一氧化碳(CO)是无色、无臭、无味的气体，比重0.967，在自然界极稳定，不易自行分解，也不易被氧化，对神经系统有剧毒作用。

引起CO中毒的病因非常明确，是由含碳物质在燃烧不充分时产生的CO被人体吸入所致。散发的患者最常见于室内点燃煤炉或煤气燃气热水器，而门窗密闭通风不良，或阴天下雨气压低，大风吹进烟囱，CO气体逆流于室内，造成室内浓度升高，引起中毒。近十几年来，CO中毒的散发病例由以前的城市多发，而转向城乡结合部和农村。由于生活水平的提高，土坯房改建成砖瓦房或别墅楼，而供热设施相对滞后，仍以煤炉取暖为主或安装土暖气。由于不注意通风，造成的CO中毒患者逐年增多。使用煤气热水器不当，引起中毒者也非鲜见。

另外在工业生产中，如钢铁、水泥、建材化工等生产过程中产生的废气的吸入，也是造成CO中毒的原因之一。

(二)发病机制

CO一旦进入体内，迅速与血红蛋白结合形成碳氧血红蛋白(HbCO)，CO与血红蛋白的结合能力是氧的300倍，但解离速度却比氧慢3600倍，极易使血红蛋白失去携氧能力。造成组织缺氧。另外，CO还可以与还原型细胞色素氧化酶的2价铁结合，更加重了组织缺氧。由于脑组织对缺氧的耐受能力最差，最先受累的是脑组织，其次是心脏。

急性CO中毒24h死亡者，血液和内脏呈樱桃红色，组织器官充血，有大小不等的出血灶。脑组织缺氧后，最先受累的是脑内血管迅速麻痹扩张，脑组织无氧酵解增加，发生脑组织水肿，以细胞水肿为主。脑内酸性代谢产物堆积，血-脑脊液屏障破坏，血管通透性增加，又可引起间质性脑水肿。重症患者出现血管内皮细胞肿胀、出血、小血管血栓形成。脑皮质可出现与表面平行的带状坏死如白线状，称之为分层坏死。有时呈弥漫性或局域性。有时可见苍白球坏死或形成囊腔。

镜下可见，大脑皮质有弥漫性神经细胞局部缺血性改变，常在第3层明显。更为典型的改变为分层状神经细胞消失，低倍镜下可见较长的白色带状病灶，有时肉眼仔细观察同样可以见到，称为假性分层坏死(pseudo laminarnecrosis)。大脑深部白质纤维为脱髓鞘改变，可聚成片，髓鞘肿胀断裂呈球状，轴突亦有弯曲，断裂和破坏等。一般认为，额叶、颞叶受损相对较重，其次是基底核、苍白球、纹状体、小脑齿状核及丘脑。迟发性脑病时，以脑白质广泛脱髓鞘病变为主，髓鞘肿胀、断裂或消失，轴突弯曲、断裂破坏，引起此种改变的机制多为缺氧的直接作用及由于神经细胞变性而引起的继发性变性，小血管尤以小静脉内皮细胞肿胀变性引起血流迟缓或血栓形成，也是引起髓鞘脱失的病理基础。

国外病理学研究证实，急性CO中毒后迟发性脑病的主要病理变化为大脑白质的广泛髓鞘脱失，与变态反应性脑脊髓炎相似，但后者较重。国内病理报告较常见的是两侧苍白球对称性软化灶，其次是大脑皮质第2、3层及表层白质发生灶性或板层状变性坏死，大脑白质可见广泛脱髓鞘变性，以额叶或顶叶最显著，病程长时可见脑萎缩。

编辑本段临床表现

1、症状及体征

 (l) 假愈期  本病从急性期中毒症状改善到脑病发作 (症状出现) 之间有一段类似痊愈的时间, 称假愈期。

假愈期一般为二、三周, 据统计87 % 的病人发生在急性一氧化碳中毒的一个月内。少数病人可短到一、二天, 长达二、三个月。

(2) 起病症状  多数起病较急, 症状以人格改变和定向力减退多见, 如不认家门、乱走、语无伦次、行为怪异、性格改变等。

(3) 主要症状及体征  迟发脑病临床表现主要有以下几类:

     l) 智能障碍  以痴呆为主, 表现不同程度的记忆力、计算力、理解力、定向力减退或丧失。注意力涣散、思维障碍, 语言和躯体活动减少, 缄默不语, 严重时可呈木僵状态。反应迟钝、不知饥饱, 不会穿衣、袜, 二便失禁, 生活不能自理, 不能行走。

2) 锥外系统功能障碍  绝大多数病人表现震颤麻痹, 病人表情呆滞、不笑, 面具脸、慌张步态, 与帕全森综合症不同之处在于四肢肌张力增强比较显著, 震颤不明显。个别病人表现多动症、舞蹈症, 肌张力低, 四肢有不自主的大幅度、不规则、不重复、变换不定的舞蹈动作, 甚至影响静脉输液和戴吸氧面罩。很少见肢体徐动和扭转痉挛。    

3) 精神症状  包括行为怪异、哭笑无常、易激怒、躁狂、抑郁以及各种幻觉 (幻听、幻视)。    

4) 去皮质状态  由于大脑白质损坏广泛和严重, 以致大脑皮质神经原的冲动不能传出, 等于大脑半球皮质处干广泛的抑制状态，脑干神经冲动上行传递也受阻。脑干功能尚正常, 人处于去皮质状态, 病人无意识。

     5) 局灶性神经功能缺损  系半球白质内有局灶性损坏灶, 或半球皮质有局灶性病损。包括偏瘫、单瘫、失语、感觉丧失、皮层盲等。

    临床表现以痴呆加震颤麻痹最多见; 其次是痴呆、震颤麻痹、精神症状; 再次是痴呆较轻, 而以震颤麻痹和精神症状为主, 痴呆伴舞蹈症或上述各种类型伴局灶性损害、感觉障碍者较少见。多数病人行路困难, 但有少数病人以痴呆为主, 锥外系统症状不明显, 这种病人很容易走失, 应提醒家属随时注意, 住院期间要加强看护。

4、辅助检查 

血碳氧血红蛋白阴性, 血、尿、便常规检查正常; 血气分析正常; 血清酶视假愈期长短, 如假愈期较短, 急性中毒时血清酶活性增高尚未恢复可表现异常增高。如假愈期较长超过一个月以上, 此时血清酶活性己经恢复正常。

颅脑CT检查 与急性一氧化碳中毒的脑CT相似。半球白质密度弥漫性降低, 基底节低密度区或灶性低密度改变。若合并脑出血或梗塞, 可出现相应的病灶。病程较长的病人可出现脑萎缩改变 (脑室扩大、脑沟回加深)。

颅脑MRI检查  一氧化碳迟发脑病的病理变化主要是大脑白质脱髓鞘改变, 脑水肿已消退。脑MRI  T2WI呈高信号或稍高信号; T1WI一般运用无异常信号或稍高信号;  FLAIR可表现稍高信号白: DWI可呈稍高或高信号。晚期可呈现脑萎缩。

脑电图检查: 在假愈期中脑电图可以表现 α 波减少, 慢波增多或正常脑电图。脑病发作后有部分病人脑电图正常。部分病人表现慢波增多 (广泛轻～重度异常).DEACMP好发于中老年人，国外报道为2.8%～11.8%国内报道的30例中50岁以上老人占66.6%，且年龄越大发病率越高，几乎不发生于10岁以下的儿童。

编辑本段病理

急性CO中毒后迟发性脑病的主要病理变化为大脑白质的广泛髓鞘脱失与变态反应性脑脊髓炎相似，但后者较重。国内病理报告较常见的是两侧苍白球对称性软化灶其次是大脑皮质第2、3层及表层白质发生灶性或板层状变性坏死，大脑白质可见广泛脱髓鞘变性以额叶或顶叶最显著，病程长时可见脑萎缩。

编辑本段临床诊断

对于急性CO中毒的患者，临床上经过一段时间的清醒期再出现精神异常、智能改变肌张力增高和大小便失禁等症状为主的神经机能障碍时，应考虑发生了迟发性脑病，结合头颅CT或MRI有广泛性脑白质损害可以确诊此病。

急性期治疗

 【常规治疗】

   1、增加脑血流量，改善脑血液循环

    (1) 血液稀释疗法  静滴低分子右旋糖酐可以扩充血容量, 使血液稀释。

(2) 血管扩张药物  烟酸 、罌粟碱 、川芎嗪、碳酸氢钠、己酮可可碱 、盐酸倍他啶、环扁桃脂 (抗栓丸)、维脑路通、海特琴、复方丹参片、葛根片等。也可吸含3 %～5 %二氧化碳的氧气。

2、抗凝疗法

关于抗凝剂的使用目前尚无一致意见。

3、抑制血小板聚集药物

潘生丁、阿司匹体、波立维等可以抑制血小板聚集, 预防和减轻血栓形成。

 4、脑细胞赋能剂及脑细胞代谢促进剂

神经节苷脂，奥拉西坦，小牛血脑蛋白提取物，脑复新、三磷酸腺苷，辅酶A、r-氨酪酸等。

5、抗震颤麻痹药物

伴有震颤者可试用苯海索(安坦)2～4mg3次/d也可用左旋多巴/苄丝肼(美多巴)(每片250mg)从早1/4片、中1/2片晚1/4片始用，以后逐渐加至治疗量，可改善症状。

6、骨骼肌松弛剂迟发性脑病多伴有肌张力增高情况可加用肌松药乙哌立松(盐酸乙哌立松)是首选药物。50～100mg2～3次/d。

7、对于长期昏迷的患者，注意营养，给予鼻饲。注意翻身及肢体被动锻炼，防止褥疮和肢体挛缩畸形。

8、关于激素的使用

关于肾上腺皮质激素的疗效目前尚未获得一致意见。大量临床科研正在进行中。一般用地塞米松，10mg/d静脉点滴持续用1个月以上。

  【高压氧治疗】时间要在3个月以上或至患者清醒后。

    1、治疗机理

(1) 高压氧治疗可以提高血氧分压, 增加脑组织氧贮备量。

(2) 高压氧下增加氧的弥散距离, 提高脑组织内供氧能力。

(3) 增加脑组织内有氧氧化, 使细胞能量增多, 加速脑组织修复。

(4) 促进脑组织内侧支循环建立和毛细血管新生, 改善脑组织血液供应。

(5) 高压氧机体体液免疫机能减退。

(6) 加速神经纤维髓鞘再生。

3、注意事项

   (1) 加强肢体活动和智能锻炼。

    (2) 应配合物理疗法治疗。

    (3) 避免给病人任何刺激, 包括精神刺激, 疾病刺激。

    (4) 坚持治疗, 不能中途停止。

    (5) 加强护理, 加强营养。

    (6) 对以智能障碍为主而可以行走的病人要防止患者走失。

    (7) 对迟发脑病的重度植物状态往往被误认为昏迷而大量、长时间使用甘露醇等脱水剂, 结果造成患者脱水、电解质紊乱、酸碱失衡等使病人意识障碍加重、排痰困难, 继发感染、缺氧。

    (8) 不能连续不间断的作高压氧治疗。

    (9) 加强护理  对行动不便、卧床病人应保证营养, 防止褥疮。对行走正常而痴呆患者要防备走失。    

    4、治疗效果

  本病一旦发作, 病程长, 迁延难愈, 但高压氧治疗有效, 大多数病人可恢复到生活自理或更好的水平, 年龄稍轻者尚可恢复工作能力。本病进展缓慢, 年龄越老恢复越慢。

       【康复期治疗】

目前认为迟发型脑病引发的肢体运动障碍（肌肉萎缩，肌束震颤，痉挛等）的患者经过正规的康复训练可以明显减少或减轻后遗症，有人把康复看得特别简单，甚至把其等同于“锻炼”，急于求成，常常事倍功半，且导致关节肌肉损伤、骨折、肩部和髋部疼痛、痉挛加重、异常痉挛模式和异常步态，以及足下垂、内翻等问题，即“误用综合征”。

不适当的肌力训练可以加重痉挛，适当的康复训练可以使这种痉挛得到缓解，从而使肢体运动趋于协调。一旦使用了错误的训练方法，如用患侧的手反复练习用力抓握，则会强化患侧上肢的屈肌协同，使得负责关节屈曲的肌肉痉挛加重，造成屈肘、屈腕旋前、屈指畸形，使得手功能恢复更加困难。其实，迟发型脑病不仅仅是肌肉无力的问题，肌肉收缩的不协调也是导致运动功能障碍的重要原因。因此，不能误以为康复训练就是力量训练。

在对肌肉萎缩患者运动功能障碍的康复治疗中，传统的理念和方法只是偏重于恢复患者的肌力，忽视了对患者的关节活动度、肌张力及拮抗之间协调性的康复治疗，即使患者肌力恢复正常，变可能遗留下异常运动模式，从而妨碍其日常生活和活动能力的提高。实验及临床研究表明，由于中枢神经系统存在可塑性，在迟发型脑病通过大脑损伤后的恢复过程中，具有功能恢复的可能性。

目前国内国际上一般建议在日常的家庭护理康复治疗中，使用家用型的多功能肢体运动康复仪来对受损的肌肉萎缩肌张力增高的肢体进行运动恢复。它本身以以神经促通技术为核心，使肌肉群受到低频脉冲电刺激后按一定顺序模拟正常运动，除直接锻炼肌力外，通过模拟运动的被动拮抗作用，协调和支配肢体的功能状态，使其恢复动态平衡；同时多次重复的运动可以向大脑反馈促通信息，使其尽快地最大限度地实现功能重建，打破痉挛肌张力增高的模式，恢复自主的运动控制，尤其是家用的时候操作简便。这种疗法可使肌肉萎缩的肢体模拟出正常运动，有助于增强患者康复的自信心，恢复肌肉萎缩患者的肌张力和肢体运动。

    【预  后】

经治疗大多数病人 (80 % ) 可以治愈 (可自理生活), 死亡率较低约1 %左右, 部分病人留有后遗症 (不同程度痴呆或肢体功能障碍), 死亡病例多因护理不善继发感染 (褥疮、肺炎等) 死亡。