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杏苏散源于吴瑭《温病条辨》并几乎得到所有版本《方剂学》教材主编的认可，列为治疗凉燥的代表方剂。其具有轻宣凉燥、宣肺化痰之功，主治外感凉燥证，症见恶寒无汗，头微痛，咳嗽痰稀，鼻塞咽干，苔白脉弦。 初学杏苏散，对凉燥伤肺，同时兼有痰饮，理解有些困难。 外感风寒如麻黄汤证者，因感风寒，风寒束表，恶寒发热，头痛，无汗，肺失宣降，则见气喘，直接明了。 也不如同类方剂桑杏汤证者，感受燥（温）邪，燥邪伤津，一切以干为特征，症见干咳、鼻干、咽干、口渴、苔薄白而干等。 凉燥虽为次寒，但总属燥邪，有伤津耗液的特征，杏苏散证感凉燥，但组方中却用上了燥湿的二陈汤，确实费解。对此些问题，现予以论析。 1、杏苏散的来源及方证 吴鞠通曾云“杏苏散乃时人统治四时伤风咳嗽之方”，说明杏苏散的创制者另有其人，并且是吴瑭同时代或前代医家的一首常用方。清代能得到大家公认的，或大家能读到的医书，首推皇家教材《医宗金鉴》。《医宗金鉴》卷58载有杏苏饮方，其由苏叶、枳壳、桔梗、葛根、前胡、陈皮、甘草、姜半夏、杏仁、茯苓组成生姜为引，水煎服。主治风寒客肺作喘等。 对照二方组成，杏苏散相当于杏苏饮去葛根，加大枣。据此可以认为吴瑭所言的当时流行的杏苏散，即是《医宗金鉴》杏苏饮。由于杏苏饮苦辛温润，外可解散风寒，内能宣肺化痰，因此吴瑭遵《素问·至真要大论》“燥淫于内，治以苦温，佐以甘辛”之旨，对于次寒的凉燥外袭，肺有停饮的病证，用杏苏饮稍作加减，化裁而为杏苏散以治之。吴瑭的杏苏散经表出，就得到医界公认。清·张秉成《成方便读·自序》言“润燥之剂”，第一首方剂就是杏苏散。 《温病条辨》中杏苏散方证： 燥伤本脏，头微痛，恶寒，咳嗽稀痰，鼻塞，嗌塞（咽喉梗塞），脉弦，无汗，杏苏散主之。 〔加减法〕 无汗，脉弦甚或紧，加羌活，微透汗。（无汗脉紧，故加羌活辛温之重者，微发其汗） 汗后咳不止，去苏叶、羌活，加苏梗。（若表凉退而里邪未除，咳不止者，则去走表之苏叶，加降里之苏梗） 兼泄泻腹满者，加苍术、浓朴。 头痛兼眉棱骨痛者，加白芷（白芷肺胃本经之药也，且能温肌肉而达皮毛） 热甚加黄芩，泄泻腹满者不可用。 〔方论〕 此苦温甘辛法也。外感燥凉，故以苏叶、前胡辛温之轻者达表；甘、桔从上开，枳、杏、前、芩从下降，则嗌塞鼻塞宣通而咳可止。桔、半、茯苓，逐饮而补肺胃之阳。姜、枣为调和营卫之用。 2、感受凉燥，即生痰饮 何以外受凉燥，即生痰饮？ 《温病条辨》引沈目南《燥病论》曰：“燥气起于秋分以后，小雪以前，阳明燥金凉气司令。经云：阳明之胜，清发于中，左肤胁痛，溏泄，内为嗌塞，外发癲疝。大凉肃杀，华英改容，毛虫乃殃胸中不便，嗌塞而咳。据此经文，燥令必有凉气感人，肝木受邪而为燥也……燥病属凉，谓之次寒，病与感寒同类” 深秋燥令气行，气候干燥且气温快速下降，一有不慎，感而得之，遂成凉燥。邪自外来，先犯皮毛，卫阳阻遏出现恶寒无汗，头微痛等表证，微痛者，不似伤寒之痛甚也；皮毛受邪，内应于肺，则肺失宣降，咳嗽乃生。至于咳嗽痰稀系肺受次寒，不能通调水道，津液失去正常的输布，聚而成之，痰饮即生。鼻塞者，鼻为肺窍。嗌寒者，嗌为肺系也。脉弦者，寒兼饮也。无汗者，凉搏皮毛也。 (陈老总结其病理变化是：风寒外袭→表卫闭郁→内传肺系→气郁津凝→咳嗽痰稀) 肺开窍于鼻，今受凉燥，肺气不得宣发，津液不得顺利敷布，故可现鼻塞咽干。脉弦主饮。 3、饮邪新生，还是宿饮？ 杏苏散的病机为外感凉燥，内生痰饮。 它与麻黄汤证的区别在于麻黄汤受寒程度较重，恶寒重常有发热，头身皆疼痛不似杏苏散仅头微痛，肺气闭郁更重而咳嗽较急多有喘促，且脉浮紧不是杏苏散之脉浮弦。 所以杏苏散为次寒兼有痰饮，常被称作小青龙汤证之轻证，吴鞠通提到：“按杏苏散，减小青龙一等。…若伤燥凉之咳，治以苦温，佐以甘辛，正为合拍。若受重寒夹饮之咳，则有青龙。若伤春风，与燥已化火无痰之证，则仍从桑菊饮、桑杏汤例。“ 但细辨之，其间又有区别，小青龙汤证，其痰饮为宿饮，杏苏散之痰饮为即病之饮，是新生之饮。 邓中甲、李飞等方剂名家在其著作中均指出，其饮邪是肺受凉燥，津液失去正常输布，聚而成饮。但吴瑭的理解是：按杏苏散，减小青龙一等若受重寒夹饮之咳，则有青龙。把杏苏散视为小青龙汤证轻证。 众所周知，小青龙汤证是外有风寒，内有宿饮。从论治而言，无论是即病之饮，还是宿饮，均是化饮，吴瑭之言符合临床。但从辨证而言，其饮邪是新生之饮，还是宿饮，则区别颇大，不可不察。 (编者按：杏苏散与小青龙汤之鉴别，也就是痰饮的轻重的新久的鉴别，杏苏散之舌常苔薄白不似小青龙汤证常见之舌苔水滑润；小青龙汤之宿饮患者常面色偏黧黑眼睑下处青黯，面有水斑等，而杏苏散一般面色无显著异常；二者痰虽都为稀白痰但小青龙汤痰量较多杏苏散痰量一般不多；小青龙汤饮邪较重时随着体位改变躺下等会加重咳嗽，咳逆倚息不得卧；新病时间不长者，小儿患者多为新饮的杏苏散症，素体阳虚痰湿重、老年、久病患者多见小青龙汤证；两者皆可见脉弦，但程度亦有区别，小青龙之饮邪较重且外感寒邪更重常为弦带紧脉，而杏苏散常脉浮微弦。） 4、感受凉燥，化饮即润 肺受凉燥，津液失去正常的输布，气郁津凝，聚而成饮，则成凉燥兼痰饮证。 其治疗，《素问·至真要大论》云，“燥者濡之”，又云，“燥淫于内，治以苦温，佐以甘辛”；吴氏云“若伤燥凉之咳，治以苦温，佐以甘辛，正为合拍”。 但是，细究杏苏散其组方苏叶、半夏、茯苓、前胡、苦桔梗、枳壳、甘草、生姜、大枣、陈皮、杏仁。 原书未载用量与用法，11味药中，具有辛温者4，苦温、甘温者各1，辛苦寒者2，苦辛者1，甘平、甘淡平者各1，都具有辛味者7，且都性温，苦味者5；其中半夏、陈皮、茯苓为燥湿化痰之药；尤其是半夏在历来中药学书中被列为燥湿伤阴之品，其条下每注阴虚燥痰慎用。 显然组方中除杏仁性润外，其余大多为辛味之品，与濡法相去甚远。 朱虹[1]认为，杏苏散治疗凉燥以辛温药物为主.全方几乎无一味滋润之品，主要源于吴鞠通对《素问》的深刻领会。《素问·藏气法时论篇第二十二》“肾苫燥，急食辛以润之。”《类经》：“肾为水脏，藏精者也。阴病者苫燥，故宜食辛以润之。盖其能开腠理.致津液者，以辛能通气也。水中有真气，唯辛能达之，气至水亦至，故可以润肾之燥。” 肾之阳气虚，气不化津、蒸津、载津，而致不能运气布津，蒸津化液，故而苦于燥。 辛味具有调畅气机、开通气道、化气布津的功效。肾之阳气不足，气不化津，食之辛味，鼓舞肾气，津随气布，燥可解之。 进入秋季特别是深秋以后，“阳杀阴癜”，阴阳之气逐渐闭藏天气渐渐转凉。对人体而言，阳气渐于收敛，其推动、温煦等作用不断减退，不能推动津液等液态物质的运行，津液就不能正常地输布到全身各处，因而出现“干”的症状。 因此，杏苏散证所治的病因病机主要是因为外感次寒，体内阳气不能温煦、推动津液正常输布，因凉而干。在治疗上，若单纯应用滋润之品，乃为治其标而非治其本。此时的治疗，应当以辛温之剂，外散次寒，内助阳气运行恢复气化，使津液的输布渐趋正常，则燥证自可缓解。《素问·至真要大论篇第七十四》指出：“燥淫于内，治以苦温，佐以甘辛，以苦下之”，“燥淫所胜，平以苦湿，佐以酸辛，以苦下之。”吴鞠通在《温病条辨·补秋燥胜气论》第二条云：“若伤燥凉之咳，治以苦温，佐以甘辛，正为合拍。”在杏苏散方论中更明确指出：“此苦温甘辛法也。…橘、半、茯苓，…补肺胃之阳。” 为何云“橘、半、茯苓，…补肺胃之阳”？ 就是方中借橘、半、茯苓之温性，帮助肺、脾（胃）恢复散津、布津的功能，使水道通调，水湿运化正常，津液的运行、输布得以流畅，非一般意义上的二陈汤祛肺经之痰。 辛味药的作用能散能行，多可治表证，苦味药能泄能燥，含有泄火燥湿之意。本方唯有杏仁苦温而润，虽有润性但非是能益阴生津滋燥之品，在方中又处在大剂辛苦，燥剂之中，并不能发挥其润的作用。 因此有人认为，本方辛温，只宜于凉燥与风寒表证，不宜于风温，也不能作为四时咳嗽的通用之方；还认为，该方不是润剂，不能用于治燥证。有的方剂书上，还把杏苏散归入解表剂其实，从本方证病机及组方分析，杏苏散确实不是润剂，套用经旨，片面从润理解，难以剖析凉燥的病理。 杏苏散是解表剂，针对肺受凉燥，津液失去正常输布，气郁津凝，聚而成饮的凉燥最相适宜。凉燥表散，痰饮消化，肺宣降功能恢复，津液输布如常，故云化饮即润。 5、苏叶解表，代替桂枝、麻黄 从陈言参苏饮到杏苏饮成为“时人统治四时伤风咳嗽之方”。其实代表着用苏叶为主组方的风寒解表剂的兴起。期间有张元素者，鉴于宋以前治表证，长于发汗、短于祛湿的局限性，以及“有汗不得服麻黄，无汗不得服桂枝”之戒忌，遣羌、防、苍、芷等辛温香燥药组成方剂，“以代桂枝、麻黄、青龙、各半等汤，此太阳经之神药也”。 羌防与苏叶解表剂的出现，打破了麻桂剂一统解表方的局面，开创了解表方的另一模式。 随着对温热病认识的加深，与温病学的兴起。有人提出“南方无真伤寒”，并视麻黄、桂枝类方剂如虎狼。典型的如绍派医家胡宝书，其言“南方无真伤寒，多系温病，而吾绍地处卑湿，纯粹之温热也少见，多类湿邪为患。”当然也有反对意见，如清岭南医家陈焕堂，批评王叔和、陶节庵、张景岳等曲解伤寒与麻黄、桂枝类方剂。章次公指出“近世畏麻黄不啻猛虎，而尤以上海为甚，问其理由，莫不以麻黄发汗之力太悍不慎将汗出不止而死”又说桂枝：“自有清中叶，苏派学说盛行以后，桂枝之价值，遂无人能解，病属外感，既不敢用之解肌；病属内伤，更不敢用之以补中。苏派医生，所以不敢用桂枝，其理由之可得而言者，不外南方无真伤寒，仲景之麻、桂，仅可施于北方人，非江南体质柔弱者所能胜”。在这样的背景下，故而杏苏散一经表出，未经细考，便迅即得到医界相应。 6、总结 综上，杏苏散其实是参苏饮、杏苏饮的化裁方，主治外有“次寒”或风寒表证轻证，内有痰饮证。 在痰饮治疗方面，主要针对即病之饮，新生之饮，对宿饮的轻证也有一定的效果，但温化之力略嫌不足。 无论是杏苏散，还是九味羌活汤，都是对仲景伤寒学说及治疗的深化。就杏苏散及其主治等的讨论，若认为杏苏散可通治四时外感咳嗽，则有欠缺，因它适宜风寒，不宜风温（编者按：但其之所以较适合川蜀、岭南地区，是因这些地区气候湿热，居民常腠理疏松而喜饮凉茶，滥用寒凉药物，而湿气弥漫，湿为阴邪易伤阳气，易阻遏三焦导致气郁津凝而内生痰浊，故以杏苏散之解表行气而内散痰湿尤其适合此种地区特殊气候，较之传统的麻黄汤类方剂祛湿化痰效果更为显著。） 它不是润剂，也不治燥，只为凉燥而设，其意义在于解表与化饮，表解痰化，肺畅气调，诸证自愈。单纯从润理解，套用经旨“燥者润之”去理解杏苏散的方义，显然与组成不符。 在临床中，以肺为中心，津气干燥为基本特征的燥证，并不少见，但是，如何达到正确的辨证，认清燥病的病因，病机，成为了治疗的关键。 凉燥是一个兼寒邪，有燥邪共同特征的病证。在治疗中，如果将一味强调¨燥者润之”，将内燥、外燥混为一谈，外燥证投用滋阴养阴之药，或是将凉燥误作温燥治疗，投之辛凉甘润之药，则可能发生它变。知名老中医蒲辅周先生有云：“凉燥既是凉气，需当小小的伤寒医治，若误用润药，越吃越燥”可谓精妙。 （编者按：《燥病论》中有对于内燥、外燥之论说，简单的说就是清燥救肺汤所治为内燥，是内伤津血干枯之证，非谓外感清凉时气之燥。 “以诸气郁，诸痿喘呕，咳不止而出白血死，谓之燥病，此乃伤于内者而言，诚与外感燥证不相及也。更自制清燥救肺汤，皆以滋阴清凉之品，施于火热刑金，肺气受热者宜之。若治燥病，则以凉投凉，必反增病剧。 殊不知燥病属凉，谓之次寒，病与感寒同类。经以寒淫所胜，治以甘热，此但燥淫所胜，平以苦温，乃外用苦温辛温解表，与冬月寒冷而用麻桂姜附，其法不同，其和中攻里则一，故不立方。盖《内经》六气，但分阴阳主治，以风热火三气属阳同治，但药有辛凉、苦寒、咸寒之异；湿燥寒三气属阴同治，但药有苦热、苦温、甘热之不同。仲景所以立伤寒温病二论为大纲也。盖《性理大全》谓燥属次寒，奈后贤悉谓属热，大相径庭。如盛夏暑热熏蒸，则人身汗出 ，肌肉潮润而不燥也；冬月寒凝肃杀，而人身干槁燥冽。故深秋燥令气行，人体肺金应之，肌肤亦燥，乃火令无权，故燥属凉，前人谓热非矣。”） 7、医案赏析 案1： 刘某，女，47岁。2009年3月5日初诊。2天前开始恶寒发热、头痛、咳嗽、咽部不适、恶心。在某卫生所静脉输注双黄连注射液及肌注氨林巴比妥注射液等药物治疗，发热见退，但咳嗽加重。 诊见：体温正常，微恶寒，咳痰稀白，咳剧时，恶心吐痰涎，纳呆，口干不思饮；咽红，扁桃体不肿大，舌红苔白稍厚，脉弦。 证属风寒挟湿、肺气不宣。治宜疏风宣肺、化痰祛湿。 处方杏仁10g，苏叶12g，藿香12g，白蔻仁10g，茯苓15g，半夏12g，前胡12g，桔梗8g，陈皮12g，枳壳8g，甘草3g，生姜3片，大枣5g。 每日一剂，水煎分2次服，连服3d。二诊：恶寒呕恶已去，咳嗽明显减轻，痰量减少，转稠。原方去藿香、白蔻仁，加黄芩15g、鱼腥草15g，继服3剂，诸症皆愈。 案2： 患者钟某，男，71岁，2008年12月17日初诊，患者原有慢性支气管炎病史，3天前受凉感冒而恶寒，头痛无汗，频发咳嗽，咳白色稀痰量多，咳甚更觉胸部作痛，流涕，自服阿莫西林胶囊、氨咖黄敏胶囊等西药，未见寸效。诊见：咽喉不红，扁桃体不肿大，肺部听诊呼吸音稍增粗。舌红苔白，脉浮弦。Ⅹ线胸片示：双肺纹理增粗紊乱。血象正常。 证属外感风寒，肺气不宣，兼挟痰湿。 治宜宣肺解表，化痰止咳。 处方：苏叶15g，荆芥12g，杏仁10g，茯苓10g，半夏10g，前胡12g，枳壳12g，桔梗10g，紫苑10g，款冬花10g生姜3片，陈皮10g，甘草3g，大枣6g。每日1剂，水煎分2次服。3剂后复诊，诉咳嗽等诸症大减，原方稍事调整，再进3剂而愈。 (江西赣县·庄志薪案） 案3.杏苏散煎服法启示 陈某，男，30岁，银行职员，2000年8月24日初诊，三天前因淋雨后受寒继而出现咳嗽，逐渐加重，经西医治疗三天，咳嗽未减，以致日夜不停，而求中医治疗。诊见咳嗽频频、痰少，因无法控制的咳嗽而导致每一句话都不能叙述完整，精神疲惫，舌质淡红，苔薄白、脉弦。 治以疏风宣肺、止咳化痰。 方药：杏苏散加味。杏仁12g，苏叶12g，陈皮12g，法夏12g，前胡12g，枳壳12g，桔梗10g，茯苓12g，甘草6g，大力子12g，浙贝12g，瓜蒌壳12g，生姜二片，2剂。 嘱患者将此方用冷水浸透，煮沸10分钟，少量频服。 二诊：咳嗽稍见减轻，询及服药方法时，患者因心存疑虑未按上述方法煎煮服药，再书原方2剂，嘱患者一定要按上述方法服药。 三天后患者自诉：自从按少量频服的方法服药后，咳嗽逐渐减轻而愈。 按：《温病条辨》：“治上焦如羽，非轻不举。”“肺药取轻清，过煎则味厚而入中焦矣，⋯⋯肺位最高，药过重则过病所⋯⋯”云南省巧家县人民医院中医科主任陈靖云医师长期临床经验指出，杏苏散煎煮需要冷水浸透，煮沸仅10分钟即可，少量频繁服用。治疗咽痒咳嗽效果明显胜于久煎，故此方煎煮时需注意第一次煎煮勿久煎。 （云南·陈靖云案） 案4、小儿咳嗽 易某某，女，3岁，2018年12月8日初诊。 主诉：咳嗽3天。 现病史：家长代诉，3天前患儿开始出现咳嗽，有痰不会咳出，咳声频繁，以夜间最甚。伴鼻塞流涕，涕清量多。口不渴，无发热，无恶心呕吐无腹痛腹泻。胃纳一般，睡眠差，大便日2次，偏稀，小便正常。舌淡红，苔薄白，脉浮紧。查体：生命体征平稳咽红，扁桃体I度肿大，双下肺可闻及少量细小湿罗音。 诊断为小儿咳嗽，证型属风寒犯肺，内有痰湿。 方用杏苏散加减：苦杏仁10g，紫苏叶3g后下，法半夏3g，陈皮3g，前胡3g，桔梗3g，枳壳3g，茯苓3g，生姜3g，大枣5g，炙甘草3g，防风6g，玄参3g，白芷6g。予开中药5剂，日1剂，水煎至100mL，饭后温服。配合中药穴位贴敷双侧涌泉穴。患儿服药2剂后，诸症缓解，随后复诊要求予调理脾胃。 按： 岭南地区冬天冷中夹湿的气候特点，导致患儿容易感寒夹湿，治疗时除了祛风散寒，还应健脾祛痰。患儿夜间咳甚，予加少量玄参滋阴养血，疗效显著。夜间比白天咳甚，说明小儿体内有“阴虚”这个因素，稍加一味两味像当归、玄参这类滋阴活血的药物，量不用大，往往能起到比较好的效果。 （广州·林国彬案） 案5、 韩某某，女，5岁，2018年12月4日初诊。 主诉：咳嗽5天。 现病史：家长代诉，患儿5天前受凉后开始出现鼻塞流清涕，无热，咳嗽，始为干咳，昨日开始痰多色淡黄，咳甚则呕。咳嗽时伴有咽痛，偶有喷嚏。胃纳一般，较为挑食，睡眠一般，大便日1次，偏干，小便正常。舌红苔薄黄，脉浮滑。 查体：面色偏黄，形体偏瘦，营养一般。生命体征平稳。咽红，扁桃体肿大，双下肺可闻及痰呜音。 诊断为小儿咳嗽，证型属风寒袭肺、内有郁热。 方用杏苏散加减：苦杏仁10g，紫苏叶3g，法半夏3g，陈皮3g，前胡3g，桔梗3g，枳壳3g，茯苓3g，炙甘草3g，生姜3g，大枣5g，黄芩3g，防风5g，鱼腥草15g，姜竹茹5g。 予开中药3剂，嘱家长予患儿多次小剂量口服，配合拍背促进痰液排出、夜间穴位贴敷双侧涌泉穴治疗。患儿服药3剂后，诸症缓解。 按：患儿平素纳一般，挑食，形体偏瘦，乃为先天脾虚，日久则积滞。脾为生痰之源，体内易痰湿内聚，郁久则易化热。加之患儿近日外感风寒，容易引动体内痰饮，肺失宣降而发为咳嗽。咳嗽痰多色淡黄，咳时咽痛，大便偏干，说明内有郁热。舌红苔薄黄、脉浮滑，亦是风寒袭肺、内有郁热之征象。故用杏苏散加防风祛风散寒，黄芩、鱼腥草、姜竹茹清热化痰，疗效显著。 （广州·林国彬案） [1]朱虹.《杏苏散组方意义探讨》.安徽中医学院学报。 |
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