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简蠹 ：从事中医临床工作，试图从中医经典探寻线索，在古籍中挖掘古人的思维宝藏，在临床加以验证，以写就好玩的中医文章。 噎嗝，其症状是上下不通，就是吃不进，也排不出，是重病。可以得到的必然结论是——中气衰败了，因于中气的衰败导致脾胃升降失常，当然，中气衰败的根本原因还是阳衰、土湿。正常的情况下，中气正常斡旋，则脾阳左升，下窍能开（注意，我们这里还是引述元御的观点）；胃阴右降，则上窍不闭。“下窍开，故旧谷善出，上窍开，故新谷善纳。新旧递嬗，出纳无阻，气化循环，所以无病。”除了脾胃，上下窍的闭塞还与肝脾、甚至胆（甲木）相关：缘气之为性，实则清空，虚则滞塞。胃主降浊，脾主升清。胃降则浊气下传，上窍清空而无碍，是以善纳；脾升则清气上行，下窍洞达而莫壅，是以善出。胃逆则肺金不降，浊气郁塞而不纳；脾陷则肝木不升，清气涩结而不出。以阳衰土湿，中气不运，故脾陷而杜其下窍，胃逆而窒其上窍。升降之枢轴俱废，出纳之机缄皆息也。我们看看这里面元御的论证逻辑，为了解释为什么脾不升下窍闭，胃不降上窍闭，元御提出了一个观点——“气之为性，实则清空，虚则滞塞”，意思就是，气这个东西，实的时候才能通利，虚的时候反而会发生壅滞。所以胃逆的时候肺金是不降的，浊气郁滞在上，所以吃不进东西；脾陷的时候肝木事不升的，清气涩结大便不出。
这一切的原因，还是元御反复强调的阳衰土湿导致的中气不运。谷实不纳，就是吃不下东西还有一个重要的原因——甲木之邪。其糟粕之不出，全由脾陷而肝郁，而谷食之不纳，则不止胃逆而肺壅，兼有甲木之邪焉。甲木逆行，克贼戊土，土木抟结，肺无下行之路，雾气堙瘀，化生痰涎，胸膈滞塞，故食噎不下。肺津化痰，不能下润，水谷二窍，枯槁失滋，而乙木之疏泄莫遂，故便溺艰涩。总缘中气不治，所以升降反作，出纳无灵也。总结一下，就是甲木之邪克了戊土，二者绞结导致肺下行无路，遂化生痰涎阻滞了胸膈，故而食不下；肺的阴液化为了痰，其润下的功能就受了影响，水谷二窍（就是前后二阴）就会出现排泄困难。当然，原因还是——中气不运。治疗噎嗝所用的是苓桂半夏汤。茯苓三钱 泽泻三钱 甘草二钱 桂枝三钱 半夏三钱 干姜三钱 生姜三钱 芍药三钱从先前的论述，我们也知道元御治疗噎嗝的重点，在于降肺胃，化痰涎，泻木邪，并需要泻湿燥土。所以我们再看元御的这个方子：重用半夏，以降胃气。针对痰盛的情况，还可以加茯苓、橘皮，行其瘀浊，生姜取汁，多用益善。痰饮极旺，用瓜蒂散，吐其宿痰，下其停饮。以甘草缓其迫急，芍药泻其木邪；如果是郁结重的情况，可以加柴胡、鳖甲散其结郁；如果兼有风木枯燥，则加阿胶、当归，滋木清风。
此种噎嗝大便燥结的情况是由于阴凝气闭，所以是以干姜、砂仁，温中破滞，益脾阳而开肠窍，以桂枝达木郁而行疏泄；如果情况更为严重，干涩难下，则重用肉苁蓉，以滑肠窍，白蜜亦佳；木枯血燥，不能疏泄，加阿胶、当归，滋其风木。土湿木郁，苓、泽、桂枝，泻湿疏木，以通前窍。甚者，用猪苓汤加桂枝，猪、茯、滑、泽，泻湿燥土，桂枝、阿胶，疏木清风，水道自利。在元御的观点里，反胃与噎嗝同理，但反胃上脘不闭，就是还能吃得下东西；其闭在下窍，所以善吐，称之反胃。其不同的点在于己土虚衰。“阴含阳则气升，升则化阳而司消腐，故脾以阴土而主磨。”因于脾的运化功能，人体可以消磨水谷；如若中气虚衰，“己土不磨，则脾阴下旺而窍闭”，于是就出现了下窍闭塞的情况。在元御的体系里，这一气是周流不息的，下窍闭塞，势必会引起逆气上涌，故而出现反胃的症状。下窍闭塞，就是我们通俗理解的大便难，这种情况下，是因为不能消磨的糟粕堆积超过蓄积的量，遂“破溢而下”，但是下之后又恢复了闭塞的状态，并且大便干燥坚硬，形如弹丸，即我们常说的便如羊粪，乃由肺金化痰，不能下润大肠所致。可以看到元御治疗反胃的处方思路全以温中燥湿，降逆开结为主。阳衰土湿的中气虚衰治以此法，自然可“土燥阳回，饮食消化，自然不吐。谷精下润，渣滓盛满，传送无阻，大便自易。”此方加减，如因肝气不能疏泄，加加桂枝、阿胶，疏木清风。其余利水滑肠之法，与噎嗝治法相同。消渴之病名，顾名思义，有口渴引饮，善食易饥的特征，在元御的解释中，还有淋的特点。以此观之，此病的性质与“火”大大相关；这个“火”，就是我们前面所说的相火。元御在消渴开篇就指出——消渴者，足厥阴之病也。在我们讲述元御六气的时候也提到过，厥阴风木与少阳相火，相为表里。木气之性，是主疏泄的；还是那个元御认为万病根源的病因——土湿所致的中气不运，就会导致脾气下陷，己土不升，则乙木的升发之势收到遏制，疏泄之意不遂，却又强欲疏泄，因而相火失其蛰藏。手少阳三焦以相火主令，足少阳胆从相火化气，手少阳陷于膀胱，故下病淋癃；足少阳逆于胸膈，故上病消渴。
一旦风火两种邪气绞杂同病，就会引起消渴病的对直接原因——津血耗伤。于是，我们看到了在元御体系中消渴病的两个重要特点：淋、消。淋因肝脾之陷，消因胆胃之逆。脾陷而乙木不升，是以病淋；胃逆而甲木不降，是以病消。这时的脾陷和胃逆是同时存在的——“但是脾陷，则淋而不消；但是胃逆，则消而不淋”，就是如果只有脾陷的病机，就只有淋的症状；如果只有胃逆，则只有消的症状。其论述的关系也重在水、木、土。淋而不消者，水藏而木不能泄也；消而不淋者，木泄而水不能藏也。木不能泄，则肝气抑郁而生热，膀胱热涩，故溲便不通；水不能藏，则肾阳泄露而生寒，肾藏寒滑，故水泉不止。肝木生于肾水而胎心火，火之热者，木之温气所化；木之温者，水之阳根所发。水主蛰藏，木主疏泄，木虚则遏抑子气于母家，故疏泄不行，而病淋涩；木旺则盗泄母气于子家，故蛰藏失政，而善溲溺。我们可以看到元御的论证，因于木虚，则疏泄不行，故病淋涩；因于木旺盗了水中阳气，所致肾主蛰藏功能收到影响，则病消（善溲溺）。《素问》及《金匮要略》中也记载了消渴的病名，《素问》中认为是“心移热于肺，肺消”，这种肺消的特点是饮一溲二，元御认为其是上下俱寒；《金匮》所说的消渴是“男子消渴，小便反多，饮一斗，小便一斗”，元御认为这个饮一溲一是下寒上热。
因此，我们便能清晰元御治疗消渴的思路，因于土湿，必是泻湿燥土；因于木气郁滞生热，必是清风疏木；因于肾不蛰藏，必治以敛肾精之泄；治以肾气丸。地黄二两八钱 山萸一两四钱 山药一两四钱 丹皮一两 茯苓一两 泽泻一两 桂枝三钱五分 附子三钱五分这便是治《金匮》中描述饮一溲一的上热下寒证型。肾气丸，茯苓、泽泻，泻湿燥土，地黄、丹、桂，清风疏木，附子温肾水之寒，薯蓣、山萸，敛肾精之泄。猪苓三钱 茯苓三钱 泽泻三钱 滑石三钱，研 阿胶三钱猪、茯、滑、泽，泻湿燥土，阿胶滋木清风，解渴通淋之良法也。如是木郁，宜加桂枝达木气；若兼风邪，即消淋加发热脉浮，则宜五苓散。若是《素问》中饮一溲二的上下皆寒证型，则用桂附苓乌汤。茯苓三钱 泽泻三钱 桂枝三钱 干姜三钱 附子三钱 龙骨三钱，煅，研 牡蛎三钱，煅，研 首乌三钱，蒸此方用苓、泽，泻湿燥土，姜、附，暖水温中，桂枝、首乌，达木荣肝，龙骨、牡蛎，敛精摄溺。元御特别注明：“病之初起，可以救药，久则不治。”
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