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乌梅丸治疗很多疑难杂证的钥匙

2015-04-05  yimengshan

刘渡舟老师说:乌梅丸治厥阴病的寒热错杂之证很好,调理肝胃不和。效果也是挺好的,常用来治疗肝胃不和所致的呕吐、胃痛、下利。
    乌梅丸又主久利。乌梅有酸敛的作用,又有附子、人参,所以久利不止,寒热错杂,脏腑冷暖,下焦不约,适合用乌梅丸。


乌梅丸方证变化多端,是很难把握的方证,临床应用较少,关键在于证据难以综合辨析。本人总结了有效的病例,分析乌梅丸存在的共性,希望对初学者有所帮助。
    遵循黄师的“不求其全,但求其真”的原则,依据“看得见、摸得着”的规律,除了寒热错杂的症状,乌梅丸方证有以下三个特点:

1.杨桃皮
    乌梅丸方证患者的脸色,青黄混杂,兼有少许光泽,仿如杨桃皮的颜色。杨桃从初熟至熟透的颜色变化,与乌梅丸方证患者面部皮肤颜色变化有一定的相似度。久病患者,脸色呈焦黄而有少许光泽,犹如熟透而坠地的杨桃,焦黄而伴有斑点,那是典型的乌梅丸脸色;初病之人,虽脸色青黄混杂,或青多黄少,或黄多青少,必具二个要素:一是四肢厥冷,二为面色有少许光泽。与蒌黄有差别。
    从青黄混杂发展至黄多青少,最终至焦黄,其脸色均具有少许光泽,预示寒热错杂中寒与热的比例变化,但总属于寒多热少。
    至于为什么乌梅丸方证患者会出现青黄混杂、少许光泽的脸部皮肤颜色,从传统医经中的五行理论、寒热错杂的表现,也许可以想通一些道理,大家不防思考。

2.冰棍手
    阴阳气不相顺接的厥阴病,常见四肢厥冷。临证中,把脉时不防触觉双手皮温,往往发觉乌梅丸方证的厥冷线索。当然,四肢厥冷,夸张的形容似冰棍,是乌梅丸方证的典型表现,很多患者往往只表现四肢欠温或冬天睡不暖,如果再结合其它虚寒症状体征,冰棍手对乌梅丸的使用就具有指导意义。四逆散方证虽具有四肢不温,但没有虚寒内症;而太阴虚寒却没有热象。

3.气球脉
    李土懋先生总结乌梅丸的脉象是脉弦无底里,弦为寒属肝,无底里即无力,是虚。其对乌梅丸的使用达到了出神入化的地歩。为形象表达脉弦无力,我称之为气球脉,轻按则弦,重按无力,便于临床使用。虽是无力,终究脉弦,非太阴少阴所具,是乌梅丸扩大应用的关键点之一。


    杨桃皮、冰棍手、气球脉是乌梅丸方证中的三种典型表现,对初学者而言,这种形象化的表达有助于快速准确应用乌梅丸。临证时,当患者出现寒热错杂症,方药难明,难以下手,如果伴有杨桃皮、冰棍手、气球脉,那么,我们要高度怀疑是乌梅丸方证。
    我们深研乌梅丸方证机理,以方测证,以证测方,形成乌梅丸的方证要点,那么,乌梅丸的扩大应用机会就多了,而所谓的杨桃皮、冰棍手、气球脉就可弃之不理。我也想成为这样的高手,呵呵!
乌梅丸体质还包括了疼痛、腹泻、烦躁、失眠等证。比如舌质一般偏红,但也有淡的,但其脉必弦,有的还是弦大搏指。我的用方经验是当有寒热虚实错杂之证而又非其它几张治疗寒热错杂之方所适应者时,即可考虑用使用本方,如我曾用此方治疗过一例不明原因的食欲异常亢进又伴肢体疼痛及无名发热二年不愈的患者,用药十数剂即症状消失,虽然一年余后该患者被确诊为大肠癌而很快不治,但此方当时的捷效却给我留下了颇深的印象。乌梅丸体质较瘦,易腹痛、腹泻、舌质红、苔薄黄、脉沉紧、怕冷、恶寒。食欲差,易患咽痛,咳嗽。
乌梅丸的应用。

          经常用何时加乌梅(1.失眠,2心中灼热,3肛门热感)。临床上用乌梅丸时有见经常上半夜加重的患者

1.失眠
周XX,女,54岁.失眠5年.头晕心悸.面色无华.懒言少语.四肢发凉,大便稀.脉沉细,尺脉甚沉,舌淡苔白. 乌梅30 干姜20 附子40(先煎) 细辛6 桂枝15 
川椒10 人参15 黄连12 黄柏12 当归12 枣仁20 远志12  7剂愈.
2.口腔溃疡
付XX,男,35岁,口腔溃疡.反复发作3年.近来因感冒,又复发,舌尖红,苔白微厚.脉极沉.乌梅20 桂枝15 细辛6 干姜15 人参12 当归12 黄连12 黄柏12 麻黄15 7剂愈.
3.便秘
曲XX,女,15岁,大便3-5天1行,不干燥.少腹胀满,月经来时少腹冷痛,得热则减.四肢发凉.脉沉细,苔白.乌梅20 附子20 干姜15 川椒10 桂枝15 细辛6  当归12 桃仁12 红花12 熟地15 黄连10 黄柏10 7剂愈
乌梅丸出自《伤寒论》之厥阳病篇。主治蛔厥及久痢等。方中由乌梅、细辛、桂枝、附子、人参、当归、黄柏、黄连、干姜、川椒十味药组成。方有“异类相使”之功。以辛热、寒苦之药杂合并用,辛、甘、苦、酸合于一炉,故有升降之效,适合于厥阴病的治疗。尤在泾云:“……若以寒之逆,则寒下转中,或仅投温剂,则必格拒而不入,故以黄连之苦,以通寒格,参姜之温,以复正气而逐阴也。”本案用乌梅汤,平寒热而有升降气机之妙,更加白芍以“柔”克“刚”,全方温中清上,使气机畅达,气温调和, 为寒热并用, 酸甘苦辛复法, 共奏滋阴泄热、温阳通降、安蛔止痛之功效。

 

   成某,女,37岁,2010年3月10日初诊。主诉:患右肋痛3月余,痛时局部灼热,痛如刀割,伴心烦不眠。经当地医院全面检查,未发现异常,故诊断为“肋间神经痛”,经服中西药罔效。现右肋部灼痛,心烦不安,纳呆,干呕,口干且苦,不欲饮水,小便短赤,舌胖,舌质红紫,舌苔黄腻,脉弦滑。

  肋痛者必与肝气不舒有关,但观此患者,肝郁有热兼脾土不足,属肝横侮土之证,而成上热中寒、相互交杂结于右肋。治疗之法,当以辛开苦降解寒热错杂。

  以乌梅汤立方加减:乌梅12克,黄连9克,黄柏9克,人参6克,当归15克,川椒9克,细辛3克,桂枝10克。水煎服,每日1剂,3剂。

  二诊:患者服本方1剂,则痛减,3剂后病势逐渐缓和。前方加白芍20克,以柔肝止痛,继服5剂,病痛告愈,后无复发。。(王金亮)

乌梅丸治偏头痛。乌梅丸本是《伤寒论》中主治忧厥的要方,笔者以之治疗多种类型的头痛,亦获显著效果,举例如下: 1.刘x姐,女,38岁,1967年7月初诊。主诉:头痛近十年。其痛于每日上午八点开始发作,痛在巅顶,其痛如劈,中午以后,则疼痛自然减轻。常因头痛影响劳动。刻诊:患者双手抱头而卧,烦躁不安,食少,二便如常,月经先后不定期,舌淡红苔白,脉弦。辨证:巅顶乃厥阴经所过,病发系少阳之气升发之时,故病与肝胆有关。但因无明显的口苦、咽千、目眩等少阳证候,故从厥阴论治,主方乌梅丸: 乌梅15克、细辛1.5克、桂枝3克、党参12克、附子6克、川椒6克、千姜6克、黄连10克、黄柏10克、当归10克。三剂而痛止,随访五年未复发。 2.瞿xx,女,35岁,74年2月就诊。主诉:患“偏头痛”二十余年。患者自十四岁起,突然发作偏头痛,伴有眩晕、呕吐、甚至晕厥,约3一5日内逐渐减轻,疼痛停止。上海某医院诊为“偏头痛”。近年来病情逐年加重,少则一月一发,重则一月二、三度发,发作过后,全身疲乏,精神不振,记忆力明显减退。曾服中、西药皆无效。前天又突发右侧头痛,痛连巅顶,旋即头晕眼黑,昏厥仆倒,失去知觉。醒后右侧头部跳痛余某,女,29岁,1995年11月20日诊。患偏头痛6a,每因疲劳或情绪变化而诱发,6a来岁岁发作,逐年频繁且疼痛加重,用过许多中西药物(如天麻钩藤饮、归脾汤、通窍活血汤、散偏汤、正天丸、镇脑宁、安神补脑液等等)或无效或效果不佳,

 

乌梅丸源于《伤寒杂病论》 , 由乌梅、细辛、干姜、黄连、附子、当归、黄柏、桂枝、人参、蜀椒十味药组

    成。为寒热并用, 酸甘苦辛复法, 共奏滋阴泄热、温阳

    通降、安蛔止痛之功效。胃脘痛是临床常见的病证,其致病原因可有寒邪客胃、饮食伤胃、脾胃虚弱、气

    滞血瘀、肝木犯胃等。肝木犯胃(木乘土)之胃脘痛犹

    为常见。笔者临床用乌梅丸治之, 屡见显效。

    1 木乘土胃脘痛的机理和临床表现

    111 机理

    《素问·六微旨大论》曰:“土位之下, 风气承

    之” , 这是木和土的承制关系。正常时, 土木合德, 土

    靠木之疏泄, 始能运化水谷精微; 木亦赖土之资培,以遂其生生之化。木乘土是木土关系之变, 致变之因

    有二: 一为木亢, 一为土虚。以木言“实则从化, 虚则

    不从化。”以土言“虚则受邪, 实则不受邪。”故木旺土

    虚是木乘土的机理。木乘土有木乘脾土、木乘胃土的

    不同, 木乘脾土常见病证为泄泻; 木乘胃土则多胃脘

    痛, 如《素问·六元正纪大论》曰:“木郁之发, ……故

    民病胃脘当心而痛, 上支两胁, ……。”

    112 临床表现

    胃脘胀痛, 胀甚于痛, 脘痛牵及两胁部, 嗳气频

    多, 得嗳则痛胀减轻, 喜叹息, 大便不畅, 胃脘痛常因

    情绪变化而加剧, 苔薄白或薄黄, 脉弦 ......

 

某女,3岁,湖南省望城县某某镇人,就诊时间是1996年的秋天,这个病例治愈之神速,实在是出乎我们的想象,我的学生徐少为、王玉双常常提起此案,所以令我至今记忆犹新。

患者的母亲在不远的外地教书,平时由她的祖母抚育,每个星期天她母亲都回家看她。那年夏季,她突然出现首先是喊屁股痛,接着是哭闹,并且以手用力抓抠阴道,几呈狂躁状。一个三岁的幼女,居然会阴道内疼痛,而且以手用力抓抠,既令人匪夷所思,又令家长惶恐不安,首先是去省儿童医院诊治,经检查无阳性发现,予抗生素和维生素治疗无效,接着就去医科大学附属二医院诊治,检查也也没有发现阳性特征,也给予抗生素和维生素治疗,并且还加了点微量的镇静剂,服完后仍然没有取得治疗的效果,所以又去省妇幼保健医院诊治,同样也没有查出病因,开的也是抗生素和维生素类,药都没拿就回家了,不得已,才来看看中医。

患者饮食睡眠大小便都正常,她的病症呈发作性,发作时短则几分钟,长则十几、二十分钟,最长的时候可达半个小时,发作时她的祖母赶紧把她抱起来,一边抱着她,一边强行拿开她的抠着阴部的那只手,但拿开她的手时,她会紧紧护着不准把她的手拿开,手如果被强行拿开,她就哭闹得更凶,她的祖母没有办法只好用自已的手抵住她的阴部,她才肯作罢,她的手刚腾出空就去抓自已的胸、抓自己的脸,狂躁不安,稍微没有注意到,她的会阴部就被抓破了。

舌、脉、指纹正常,睡眠、饮食、大小便,甚至包括玩耍我都问到了,也都正常,面色也红润,双眼也有神,性情也活泼,发育也正常,不发病时完全无任何异象,我听完她祖母的讲述,看了她的舌脉指纹面色眼睛,问了些相关的情况,也还是不知道这个小女孩得的是什么病,该如何治疗。

因而寻思,西医检查无阳性发现,抗生素维生素甚至包括镇静剂的试验性或曰诊断性治疗亦无效,则无器质性疾病、无与病源维生物感染相关性疾病可知。既如此,则应该属于功能性疾病,功能性疾病,多与情绪有关,三岁幼女,哪里来的情绪剌激!?百思不得其解。

忽又转念一想,先不管那么多,从识证入手,先分析分析病情,再看看原因何在。首先,小女孩的病症呈发作性;其次,小女孩的病症发作时,每每以手用力抓抠或她的祖母以手抵压她的会阴部,她的疼痛才可以稍微缓和些(拘挛性疼痛用力挤压或抓住时可稍缓)。综合其病症呈发作性,疼痛部位在阴器,疼痛性质为拘急,则病位当定在肝经,病邪性质当定为风邪,这是因为“风者善行而数变” ⑦、“肝足厥阴之脉…循股阴入毛中,过阴器抵小腹…”⑻的然故,然而果然是风邪客入肝足厥阴之脉,又当如何治疗呢,我也没有好的办法可想。

风邪客入肝经,是外风,用荆芥防风之类疏散?是内风,用龙牡龟版之类镇潜?入了络,用全歇蜈蚣之类搜剔?是肝阴血虚所生,用当归枸杞之类滋养?是土虚木失其荣,用山药白术培其土以荣其木???均被一一否定,捉笔很久,写不出方来。

脑海中不断浮现肝足厥阴之脉,风邪,风,足厥阴之脉,足厥阴…足厥阴…足厥阴…厥阴…乌梅丸…浮现脑中,乌梅丸,不是治蛔厥治久痢的主方吗?

张仲景说:“伤寒,脉微而厥,至七八日,肤冷,其人躁无暂安时者,此为脏厥,非蛔厥也。蛔厥者,其人当吐蛔。令病者静,而复时烦者,此为脏寒。蛔上入其膈,故烦,須臾复止,得食而呕,又烦者,蛔闻食臭出,其人常自吐蛔。蛔厥者,乌梅丸主之。又主久利。

    乌梅丸方

  乌梅三百枚 细辛六两 干姜十两 黄连十六两 附子六两(炮,去皮) 当归四两  黄柏六两 桂枝六两(去皮) 人参六两 蜀椒四两(出汗)

  右十味,异捣筛,合治之。以苦酒渍乌梅一宿,去核,蒸之五斗米下,饭熟捣成泥,和药令相得,內臼中,与蜜杵二千下,丸如梧桐子大,先食、饮服十丸,日三服。稍加至二十丸,禁生冷、滑物、臭食等。”

从张仲景宗师的原文来看,看不出乌梅丸与这个小女孩的病有什么直接的联系,但乌梅丸被后世认为是治厥阴病的主方,我也曾经用过乌梅丸治疗胆道蛔虫病、蛔虫性肠梗阻和经年累月的痢疾,效果都非常的显著,陈修园甚至还用乌梅丸治疗癫痫,据说有很好的疗效,但我没有用过,现在移来治疗这个小女孩的病,合适吗?我反复的问自已,回答有些勉强,病位既在厥阴经用公认的治疗厥阴病的主方治疗,大致上不会错,就这样为她处了三剂乌梅丸改成汤剂的方子,小其剂量,处方如下:

乌梅10枚, 细辛3g,  干姜6g,  黄连9g ,  炮附子5g,  当归4g,黄柏6g,桂枝6g,人参6g,蜀椒4g,水煎服,少量频饮,一日一剂,共三剂。

没有想到的是三剂服完,疼痛没有再发作了,她祖母担心她再发作,又要我开了一个星期的药,按照效不更方的原则,开了原方7剂,嘱咐药后如果没有什么不适的话,就停药观察,只是考虑黄连附子用量大了一点,所以减轻了剂量。

我在那里工作至九九年才离开,知道这个小女孩病好了后,再没有发作过,算是完全治好了。
               ------------胡不群。

按:这个病例,印象深刻。其实在余国俊(我的中医之路)也有一个类似的病例。95页:“蛔厥”。他的辨证要点是今病者静,而复时烦者。

乌梅丸陈修园有段论述不错,女的没治过,男的我用治过精索静脉曲张,和睾丸结核,效果出乎意料,还有一个方小柴胡加大量石膏治疗急性睾丸红肿痛效果极快,寒性凝结加附子败酱薏米吴茱萸,热性败酱草薏米石膏,效果出人意料。这两个方对一些生殖器的毛病还是可首选,的,比时方来的效捷。

 王希仲(1883~1981年),贵州织金人,生前任贵州省人民医院中医科主任,早年从师清末筑城维新大臣李端先生,悬壶七十余载,与王聘贤、袁家玑、石玉书等齐名。善用《伤寒》、《金匮》方,运用娴熟,每获奇效,独具匠心。兹举善用乌梅丸治沉疴之疾可窥其一斑。

  1 脏厥蛔厥之辨

  乌梅丸是仲景治厥阴病厥热胜复、寒热错杂证的主方。盖厥阴为阴尽阳生之脏,阳气来复时则热,阴气内盛时则厥,故发热厥逆更迭是厥阴病的特点之一。因此,每见先生临证时,必以寒热错杂的虚证肢厥为主证,方可投用乌梅丸。先生云:“辨清肢厥一证,对用好乌梅丸尤为关键,就临床所见,寒热虚实均可产生肢厥”。而肢厥一证的机理,根据《灵枢·逆顺肥瘦》篇所说:“手之三阴,从脏走手;手之三阳,从手走头;足之三阳,从头走足;足之三阴,从足走腹”。可见,阴阳十二经脉均在四肢末端交接,若“阴阳相贯,如环无端”,阴阳气相顺接,则四肢温和;若“阴阳气不相顺接,便为厥。厥者,手足逆冷者是也”。仲景用心良苦,在用乌梅丸方证时,谆谆告诫后辈临证当辨清脏厥、蛔厥,用药才会准确无误。脏厥者,乃下焦命门火衰,虚阳上越的少阴虚寒所致的吐利而厥,故应以脉微而厥,躁无暂安时为主证,此即仲景所谓“脉微而厥,至七八日肤冷,其人躁无暂安时者,此为脏厥,非蛔厥也”。历代诸贤认为,此不烦而躁,有阴无阳,为脏厥不治。但先生认为,此乃王冰氏所说“热之不热,是无火也”的“阳虚则寒”证,应用“益火之源,以消阴翳”之法治之。曾见先生治68岁男性的林某某而见上述诸症,用仲圣四逆汤[生附片(另包先煎)12g,干姜10g,炙甘草10g]加性温味酸、收敛元气的山茱萸(去核)30g,并急用生附片灸神阙八壮,使厥疾速瘳。

  蛔厥之证,亦有肢冷脉微,先生再三嘱咐当与“气上撞心,心中疼热”的上热证和“下之利不止”的下寒证互看,更要注意显而易见的“吐蛔”一症,此为厥阴脏寒吐蛔而厥,与脏厥的独阴无阳相悖,临证当细辨之,此时艰险可用酸苦辛寒热并用的乌梅丸最有卓效。笔者经常见先生用乌梅丸加苦楝根皮、生大黄(另包后下)治蛔虫证(包括胆道蛔虫证),疗效确切。

  先生常云:“脏厥与蛔厥,有霄壤之殊。脏厥属少阴阳虚阴盛的虚寒证,独阴无阳,四肢逆冷,病重难医,多属死候,用‘理中四逆辈’,十可救一;蛔厥属厥阴寒热胜复证,阳气复时则肢暖,阴气胜时则肢厥,病轻易治,多有生机,用乌梅丸,可以万全”。可见,先生对脏厥、蛔厥之辨,泾渭分明,继承了仲景的精粹,这一经验之谈,使人有所执持而易晓,对后学大有裨益。

  知常尚易,达变则难,若仅据《伤寒论》条文把乌梅丸视为治蛔厥之专剂,则未免失之局限,胶柱鼓瑟,无异于刻舟求剑,而先生用乌梅丸对杂病论治亦颇有独到的阐发,屡用以救人,殊为神异。

  2 消渴饮尿之异

  《伤寒论》厥阴病提纲中有消渴一症,是厥阴病的一个症状,先生用乌梅丸治厥阴消渴一症时,必以寒热错杂、正气不足为病机,应以口渴欲饮、尿频不多、四肢厥冷为主证,方能用之。因足厥阴为风木之脏,内寄相火,若木火燔炽,故上热而消渴。禀赋阳虚或高年阳气不能温煦肢体,肾与膀胱气化功能失调,就肢冷尿清。曾见先生治万某某,男性,花甲之年阳虚气馁,初病外感但热势不高,旋即就出现阳虚形寒肢冷。肾阳忒微之象,虚阳浮越而口渴欲饮,但不多饮,小使频数,但量不多,先生即用乌梅丸中的黄连、黄柏清热,乌梅、人参生津止渴,肉桂、附片、细辛辛热壮其少火,助阳化气而愈。

  《伤寒论》厥阴篇中之消渴一症,与《金匮要略·消渴病脉证并治》杂证中的消渴病(渴而多饮为上消应治肺,消谷善饥为中消应治脾,尿多味甜为下消应治肾)是两码事,临症应当明辨,不能混为一谈。若懵懵然而用之,祸即旋踵,非徒无益,反而有害,吾愿医者,精思审处,晰理不差于毫厘,用药悉归于中正。

  3 吐逆腹泻之别

  先生用乌梅丸治的吐逆腹泻,是属阴阳各趋其极的上热下寒证。肝为厥阴之脏,其母为肾水,其子为君火,若厥阴病时水火不交就上热下寒。治应清上温下,最为合拍。肝为至阴之脏,主升主动,内寄相火,火上而吐逆;《伤寒论》乌梅丸证既云:“又主久痢”,久痢必虚,“阳虚则外寒”,临证也应以肢厥为主症,方可用之。先生谓:“仲景用乌梅丸治久泻久痢,是为肝脾肾之虚证而设,因肝虚风木一动,必乘太阴脾土,使脾升运不健,水谷下注而为痢,另一方面,肾阳忒微,不能温煦脾土,使脾运失健,而致清阳下陷,久泻作矣”。先生治此证的特点还在于药物剂型和服药方法上,每嘱病家将乌梅丸中的乌梅、黄连、黄柏、人参、当归重投为汤剂,每药10g左右,而细辛、干姜、蜀椒、附片、肉桂轻用为丸剂(或粉剂),每药1g上下,然后用汤剂吞服丸剂(或粉剂)。余问其故,先生曰:“欲其速行,则用汤药,取汤者荡也之义,使之速见其效。当汤剂‘饮入于胃,游溢精气,上输于脾,脾气散精,上归于肺’后,乌梅、黄连、黄柏立即发挥酸苦泻热之功,速清其上焦之热,同时,‘上气入胃,浊气归心,淫精于脉’时,人参、当归气血双补以扶其正。而丸者,缓也,使之缓见其效,当中上二焦之药发挥其效时,丸剂(或粉剂)还未发挥其应有的治疗功效,等药到下焦时,就自然而然发挥其温阳止泻之功”。壮哉!一举两得,层次清楚,秩序井然,不愧为名医矣!可见,先生对上热下寒证的临床辨证,既做到细审,尤做到活用,在剂型、份量、服法诸方面都颇具匠心,不但效果佳,又节约药源,可谓上悟圣心,下迪后学。如治黄某某,女,51岁,从沈阳来筑后,10余年来,经常腹泻与胸中烦热交替出现,周而复始。胸中烦热时,每吃冰、冷食品后,胸中烦热可暂除,但腹泻顿作,服止泻药后,腹泻可暂止,但胸中烦热又现。兼见四肢不温,恶心欲吐。多年痼疾,难以根除。先生诊为寒热错杂的上热下寒证,用乌梅丸治之。将乌悔12g,黄连10g,黄柏10g,人参6g,当归3g,共为煎剂;用细辛1g,干姜1g,蜀椒1g,附片3g,肉桂2g,共为丸剂,嘱患者用煎剂送服丸剂,分3次服,日服2次。10载沉疴,3剂而愈。

  4 高热厥逆之悖

  《伤寒论》335条云:“伤寒一二日至四五日,厥者必发热,前热者后必厥,厥深者热亦深,厥微者热亦微……”。这就是说,伤寒一二日至四五日,在厥出现之前必有发热,反过来说,先前外感发热不愈,以后必然会出现厥的症状,此为孤阳操其胜势的阳厥证,其机理是热邪深伏于里,阳气内郁不能外达于四肢所致的真热假寒证。但对此条原文,仲景只有证而未立方。先生明所以然,发仲圣之隐微,认为伤寒至四五日,正气必虚,其经名为厥阴,谓阴之尽也,阴极则变阳,故病至此,厥深热亦深,厥微热亦微,如果“厥微者热亦微”者,先生选四逆散治之;若“厥深者热亦深”者,此发热不罢,是阳复太过,为病进,此乃热盛阳郁热厥证,在正不虚兼烦渴大汗者,选白虎汤,兼腹满便秘者,用承气汤;若正气已虚者,即宜乌梅丸,重用乌梅,与黄连、黄柏酸苦泻热,少佐附片、干姜、细辛以通阳,加丹皮凉血、生牡蛎咸寒涌泻其热,积实辛行苦降、调畅气机,高热肢厥,即可痊愈。5 结语

  王希仲先生用乌梅丸治以上四证,当以气机的升降失调为依据,其病机特点必以寒热错杂的虚证肢厥为见证,临证方可用之。先生之所以用乌梅丸,因乌海丸寒热互用能和其阴阳,苦辛并进能调其升降,补泻兼施能固其虚实。故用之屡显其效,这是基于先生对经方的大彻大悟

 

 任应秋的老师刘有余以善用乌梅丸治杂病蜚声一时,任老在一旁待诊时,曾见刘有余老师半日曾四次疏用乌梅丸,一用于肤厥,二用于消渴,一用于腹泻,一用于吐逆。毕诊后问难于老师,他说,凡阳衰于下,火盛于上,气逆于中诸证都可以随证施用。

   一、从木土理论看待理肝重剂乌梅丸。

    肝属木,脾属土,木能克土,而土得林而达之,木能疏土脾滞以行,风肝之病,知肝传脾,风木一动必乘脾胃。
    厥阴提纲之症多属肝风内扰乘克脾胃之象,即厥阴之为病,消渴,气上撞心,心中疼热,饥而不欲食,食则吐蛔,下之利不止。其中,消渴,饥而不欲食乃是肝风内扰中消脾胃之症,食则吐蛔乃是肝风内扰,上逆胃口之症,下之利不止,乃是肝风内扰下揎脾土之症,提纲六症属肝风乘土则四。
    厥阴主方乌梅丸,有泄木安土之法,其中君药乌梅酸敛肝泻风,佐苦辛甘之黄连,干姜之类。辛开苦降相伍,可以升降胃气,调和中焦。以参归补虚安中,总体构成泄风木之有余,安中土之不足。使风木得静,中土得安,脾胃得和。则扶土抑木,达到源流并治,治已防变之效果,确有见肝之病,各肝传脾当先实脾之意。此乃泄肝安胃一大法也。
    乌梅丸的应用木土不和是治验的主要类型,以肝脾不和,肝胃不和为主。辨证要紧扣肝风同夹寒热,乘虚内扰脾胃,治疗勿忘重用酸收和调理寒热比例,此乃临证取效的关键。

    二、从调理阴阳说乌梅丸。

    乌梅丸本来是治疗蛔虫症,药物既有酸甘化阴配伍,又有辛甘温阳、酸苦泄热、苦辛顺其升降等方法。这可谓寒热并用,刚柔共济,气血兼顾,扶正祛邪集于一身。
    在治疗消化系统疾病,例如慢性胃炎、胃溃疡、胃粘膜脱垂、胃肠神经官能症、慢性胆囊炎等疾病时,如果病程绵长,有形体消瘦、精神郁闷、体倦乏力、四肢发凉、心烦口苦、食欲差、头晕耳鸣、恶心呕吐等症状时,可以抓住其阴阳错杂的病机,用乌梅丸加吴茱萸、煅瓦楞子、橘络等来治疗,来针对病症的寒热虚实俱存、上下内外均病等具体情况。治疗高血压病,对一些老年病人,如果长期精神紧张、多愁善感,除了常见的头晕耳鸣症状外,还出现颜面潮红、口干、舌红的上热症状,以及四肢发凉、畏寒、脉沉迟等下寒症状,两者互相交错,此时可用乌梅丸,去掉干姜、川椒、而加用吴茱萸、生姜,取吴茱萸汤 (由吴茱萸、人参、生姜、大枣组成)之意,治疗胃中虚寒,胸膈满闷,手足逆冷。如果失眠多梦,则取肉桂代替桂枝,用交泰丸(由黄连、肉桂组成)之意,交通心肾,治疗失眠。治疗窦性心动过缓,传导阻滞等心率缓慢症状时,如果病程长,有精神忧郁、头晕、胸闷、头面烘热、出汗口苦等上热症状,又有四肢厥冷、畏寒等心阳虚的症状,此时可用乌梅丸,加生地、白芍、琥珀、茯神等药物,以清心安神,活血化瘀。

    心力衰竭的治疗,如果出现阴阳错杂的征象,例如出现精神抑郁、头晕、颧红盗汗、心悸、尿少水肿、畏寒等症状时,可以用乌梅丸、生脉饮(由人参、麦冬、五味子组成),再加鹿角霜、蛤蚧等药物,将原方中川椒改为椒目,以增强利水功效。

    更年期综合征,有烦躁、头晕、心悸、五心烦热、便溏、畏寒肢冷等寒热错杂的表现时,也可以选用乌梅丸,能够调理阴阳,补益气血,达到异病同治的效果。

    三、乌梅丸与厥症

    乌梅丸是仲景治厥阴病厥热胜复,寒热错杂之主方。盖厥阴为阴尽阳生之脏,阳气不复时则热。阴气内盛时则厥,故发热厥逆是厥阴病的特点之一,因此,投用乌梅丸必见寒热错杂的虚证肢厥。辨肢厥一证,是乌梅丸应用关键。临床所见,寒热虚实均可引起肢厥,而肢厥一证的机理,根据《灵枢?逆顺肥瘦》篇所说:“手之三阴,从脏走手;手之三阳,从手走头;足之三阳,从头走足;足之三阴,从足走腹”。可见,阴阳十二经脉均在四肢末端交接,若“阴阳相贯,如环无端”,阴阳气相顺接,则四肢温和;若“阴阳气不相顺接,便为厥。厥者,手足逆冷者是也”。仲景用心良苦,在用乌梅丸方证时,谆谆告诫后辈临证当辨清脏厥、蛔厥,用药才会准确无误。脏厥者,乃下焦命门火衰,虚阳上越的少阴虚寒所致的吐利而厥,故应以脉微而厥,躁无暂安时为主证,此即仲景所谓“脉微而厥,至七八日肤冷,其人躁无暂安时者,此为脏厥,非蛔厥也”。蛔厥之证,亦有肢冷脉微,以“气上撞心,心中疼热”的上热证和“下之利不止”的下寒证互看,更要注意显而易见的“吐蛔”一症,此为厥阴脏寒吐蛔而厥,与脏厥的独阴无阳相悖,临证当细辨之。

     临床应用乌梅丸。当以气机的升降失调为依据,其病机特点必以寒热错杂的虚证肢厥为见证,临证方可用之。因乌梅丸寒热互用能和其阴阳,苦辛并进能调其升降,补泻兼施能固其虚实。故用之则显其效。

 

 

 

 乌梅丸出自《伤寒论?厥阴篇》,由乌梅(酸醋浸)、黄连、黄柏、细辛、花椒、干姜、桂枝、炮附子、当归、人参组成。方中重用味酸之乌梅为君药敛肝之真气,驱蛔下利。臣以附子、干姜、椒目、桂枝、细辛温阳而理气,疏木达郁,遵从《内经》“肝欲散,急食辛以散之,用辛补之,酸泻之”的治疗主旨。肝虚不得疏泄,肝气不舒,郁火炽盛则易化火伤阴,又配伍黄连、黄柏苦寒泻火,下蛔而清热;佐以人参、当归之甘味温益脾胃,调和气血,培土荣木。使以蜂蜜甘缓和中,调和诸药。全方共奏寒热并用,虚实并治;清上温下,攻补兼施;酸辛苦甘,刚柔相济;辛开苦降,土木双调之功用。乌梅丸临床应用较广,即使蛔厥证以外的疾病,临床只要抓住寒热虚实错杂的病机特点,随证加减治疗,均有良效。
  一、难治性尿路感染  孟某,女,28岁,2002年9月10日初诊。诉反复尿频、尿急、尿痛三年,加重一周。患者于三年前因产后出现尿频、尿急、尿痛,清洁中段尿培养示急性尿路感染,经自服抗生素不正规治疗后症状缓解。其后三年来常反复发作尿频、尿急、尿痛。经肾孟静脉造影(IVP)检查排除泌尿系结石及尿道畴形,再用抗生素有效,但停药后复发,故求治中医,诊见其小便频数,清稀量少,伴有少腹冷痛拘急,胃院嘈杂泛酸,四肢发冷,倦怠乏力,大便溏滞不爽。舌淡苔厚腻,脉沉细。辨证为胃热肠寒。予乌梅丸原方,服药三剂后尿频、尿急、尿痛明显缓解,原方再进半月,诸症皆除,精神好转,随访半年,未见复发。
  按:该患者胃热肠寒,因为小肠分清泌浊,故患者表现出小便频数,清稀量少,大便溏滞不爽。辨证符合虚实寒热错杂,故投以乌梅丸有良效。
  二、慢性溃疡性结肠炎  曾某,男,49岁,1997年8月12日初诊。诉反复腹痛、腹泻十余年。三年前结肠镜检查诊断为慢性溃疡性结肠炎,现面色苍白,形体消瘦,每日大便五次左右,夹大量粘冻,便时少腹作痛,泻后痛减,伴有胃脘嘈杂、纳呆、四肢发冷、倦怠乏力,舌淡苔厚腻,脉沉细。辨证属胃热肠寒,予乌梅丸原方,服药半月后大便次数减少,纳可。守方半月,精神好转,胃脘嘈杂未见发作,后改为丸剂,维持治疗。随访半年,病情稳定,体重增加。 
  按:乌梅丸是治疗消化系统病机复杂病证的良方。该患者表现为寒热错杂、虚实夹杂、肝脾不和数种病机并存,故选用乌梅丸寒热并用,虚实并治;清上温下,攻补兼施;酸辛苦甘,刚柔相济;辛开苦降,土木双调之功用,取得良好效果。
  三、慢性萎缩性胃炎  秦某,女,55岁,1997年7月25日初诊。胃脘隐痛伴腹胀不适三年余。患者三年前不明原因出现胃脘隐痛伴腹胀不适,食后上述症状加剧,伴有口干,口苦,胃脘灼热,纳差无味,神疲乏力,舌质稍红、苔黄,脉细数。胃镜检查示:慢性萎缩性胃炎(中度);活检示:粘膜慢性炎症伴局部肠化,幽门螺旋杆菌检查阳性。辨证属寒热夹杂型,予三联抗幽门螺杆菌结合乌梅丸原方。半月后诉症状明显减轻,守方再进一月症状消失,纳食正常,复查幽门螺旋杆菌阴性。
          按:近年来发现萎缩性胃炎临床多表现为虚实兼存、寒热交错的病理现象,故用乌梅丸治疗。现代药理研究证明乌梅丸对炎症控制、粘膜损害的修复、脾胃功能的调整等都有较好的效果,方中黄连、黄柏、乌梅等对幽门螺旋杆菌有明显的抑制作用。

乌梅丸主治结肠炎症之类,同类相通,凡是黏膜疾患均可考虑乌梅丸症的存在
乌梅丸治疗经前期口腔溃疡 张女,45岁,小学教师。2012年7月5日诊。每次月经来潮前二三天口腔溃疡,或单发或多发,大约持续发作10余天,常以西瓜霜、锡类散外用以缓解疼痛,如此已有数年,痛苦不堪。今口腔溃疡如期而至,于左侧舌边一溃疡,疼痛异常,同时感觉感口腔有烘热,牙龈也有胀痛感。除此患者别无其他明显不适,唯诊得舌质明显偏淡,舌苔白微微发黄或称之为嫩黄,考虑为阳气不足,寒湿为主兼有热像,概素体阳不足,月经之前阳气损耗则益加虚弱而发病,故拟乌梅丸,处方:乌梅10克,干姜10克,附片10克,细辛6克,花椒10克,黄连6克,黄芩10克,黄柏10克,桂枝6克,大枣20克。一剂则牙龈肿痛感消失,三剂则溃疡痊愈。共7剂服完,嘱服附子理中丸善后,再次月经来潮未发。
女同志月经期都是流的是血,女性以血为本,血少了必然是虚,月经期女性性情急躁,郁而化火。虚火上炎。病例2:
    王女,72岁,退休工人,2012年8月17日诊。自述口腔溃疡反复发作10余年,表现为从疼痛开始到溃疡形成并逐渐从小到大从点状到片状,个别处发生到口腔内糜烂,从一处溃疡愈合到别处有开始发生,好像是从未间断,并伴有口腔有热气,牙龈有胀痛感,试用多种方法无明显疗效,几乎不再抱有治疗的希望。追问病情诉胃纳一般,大便稀薄,诊得舌质淡白,苔腻微黄,脉沉细弦:证属阳气亏虚,寒湿兼有热郁阻,拟乌梅丸:乌梅15克,附片10克,干姜10克。桂枝15克,细辛10克,花椒10克,黄芩10克,黄连6克,黄柏10克,茯苓15克,党参10克。生苡仁克,大枣30克。5剂。二诊2012年8月31日诉溃疡未再发,问停药是否还会再发,考虑其阳虚体质,遂与四逆辈、苓桂剂加减治疗观察。

    体会
    1、六经辩证是应用好经方的基本要求、方证对应是经方应用的最高境界,运用正确疗效称奇。按照《伤寒论》中六经病提纲条文的规范,以上二病例当属于厥阴病变,口腔有热气,牙龈有胀痛感当属上焦有热,“气上撞心”, 舌质偏淡,苔白乃是肾阳亏虚,中阳不足的表现,总之属于阳虚不足为本,寒热错杂为标,“但见一证便是”,属厥阴病,符合乌梅丸方证
         2、乌梅丸治蛔厥,久利及消渴,这是张仲景的临床经验,今天看来用于反复发作的口腔溃疡未尝不可,方中温热药多,附子、干姜、花椒、细辛共成温通厥阴之剂,同时还可温通少阴、太阴。再配上黄连、黄芩、黄柏可清因寒湿郁遏所生之热,乌梅味酸入肝将诸药引入厥阴。
    3、乌梅丸方证与甘草泻心汤方证都属于寒热错在,其不同之处在于前者上焦有热下焦有寒,而后者则在中焦,前者属虚证而后者偏实证,前者为阳虚寒湿郁遏生热后者是寒邪郁而化热。二者具有本质区别。
         4、方证辩证讲究的是方与证的对应,而方与证的对应指的应该是方与病理机制的对应而非某方与某病对应,如上所说病例当属阳虚寒热错杂证的厥阴病,符合乌梅丸证,故用乌梅丸疗效确切,而不能说乌梅丸证即口腔溃疡,换句话说治疗口腔溃疡乌梅丸方不是唯一。《伤寒论》中的其他方剂无不如此。我们常常所说的“有是证用是方”含义就在于此。如此把握才能有望取得确切的疗效,否则会囿于套方习惯,影响思维难于获效。

 

 

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