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3、寒热错杂 李某，女，35岁，农民。1995年7月26日初诊：周身皆麻，阴部亦麻且抽痛，阵阵寒战，时虽盛夏犹须着棉，继之又躁热汗出，须臾缓解，每日数作，巅顶及两侧头痛，牵及目系痛，已半年余，月经尚正常。脉沉细涩。舌淡苔白。 予乌梅丸合吴茱萸汤治之： 乌梅 6g桂枝9g当归10g 炮附子10g黄连9g干姜6g 川椒5g细辛4g吴茱萸6g 黄柏5g 据引荐的同村学生述，服2剂即大减，4剂服完基本正常，因路远未再复诊。 4、寒热错杂 张某， 女，47岁。1976年11月3日初诊，寒热交作，日数十次， 热则欲入水中，寒则覆衾亦不解，已10余年。头昏痛，自汗，项强，胃脘痞满，嗳气，寐差，一昼夜睡眠不足一小时，时轻时重，水肿。脉沉弦细软，两尺弱。舌可苔白。 乌梅6g黄连8g川椒6g 炮附子9g桂枝9g干姜7g 细辛4g党参12g黄柏4g 当归10g 二诊：服乌梅汤3剂，寒热著减，浮肿亦消，心下尚满、嗳气、头昏、心悸、寐差。此升降失司，痰饮内阻，阴阳不交而为痞，心肾不交而不寐，予子龙丹4粒（每粒0.3g），每服两粒，得快利止后服。未利，24小时后再服两粒。利下，继服下方：上方加茯苓30g，半夏45g，旋覆花15g，3剂。 三诊：服子龙丹两粒，即泻6次，隔日开始服汤药3剂，痞满，嗳气除，寐亦转安。 5、寒热错杂 高某，女，48岁，家属。1994年11月29日诊。身重躁热，二三分钟后汗湿衣衫，继之身凉寒战，背部冰冷而紧，两手臂先呈苍白，憋胀疼痛，继转紫黑，春节后尤重。头痛心悸，胸痞咽塞，咳唾善嚏，月经淋漓，1个月方净，今已半年未行。脉沉弦紧数而促，按之不实，左关稍旺，两尺不足。舌淡嫩，苔微黄。 乌梅7g黄连8g巴戟天10g 黄柏4g当归12g红参12g 半夏10g细辛5g川椒5g 炮附子12g干姜6g桂枝10g 五味子6g 4剂，水煎服。 二诊：1994年12月4日，服上药服后，寒热心悸，胸痛皆除，汗少未止，手未显苍白紫暗。上方加浮小麦30g，继服5剂以巩固疗效。 〔按〕上述三案，皆有寒热交作表现。厥阴证，厥热胜复，亦即寒热交作。夫寒热往来，原因甚多，少阳证、邪伏募原、伤寒小汗法等，皆可寒热往来；其他如大气下陷、肝阳虚馁、肾阳衰惫等亦可寒热往来。 少阳证之寒热往来，皆云邪正交争，诚然。少阳证明之半表半里，本非部位概念，而是半阴半阳证。出则三阳，入则三阴，少阳居阴阳之交界处。表为阳，里为阴，故称半表半里。 君不见伤寒少阳篇，位居阳明之后，太阴之前乎。阳为邪盛，阴乃正虚。半阴半阳者， 邪气尚存，正气已虚。正无力驱邪，故邪留不去；正虽虚尚可蓄而与邪一搏，故邪虽存亦不得深入，致邪正交争。正气奋与邪争则热，正虚而馁却则寒，邪正进退，胜复往来，故有寒热交作。 所以，小柴胡汤的组成，一方面要扶正，一方面要祛邪。人参、甘草、生姜、大枣益气健中，扶正以祛邪；柴胡、黄芩清透邪热；半夏非为燥湿化痰而设，乃交通阴阳之品，《内经》之半夏秫米汤，即意在交通阴阳，使阴阳相交而安泰。从方义角度亦不难理解少阳证的半阴半阳之属性。 再者 ，少阳证解之以 “蒸蒸而振”，此战汗之轻者。战汗形成，无非两类，一是邪气阻隔，正气郁伏而不得与邪争；一种是正虚无力驱邪，必待扶胃气，正蓄而强，方奋与邪争而战。小柴胡之战汗，即属后者。以汗解之方式，亦不难理解少阳证半阴半阳之属性。 厥阴证何以寒热往复？乃肝之阳气虚惫使然。肝属木主春，其政舒启，其德敷和，喜升发、条达、疏泄；肝又为风木之脏，内寄相火。春乃阳升之时，阳气始萌而未盛，易为阳升不及。肝气通于春，乃阴尽阳生之时，其阳亦始萌而未盛，最易为阳气不足而春气不升，致生机萧索。厥阴阳气虚馁而为寒，故乌梅丸以众多辛热之品，共扶肝阳，以使肝得以升发舒启。 肝寒何以又热？肝者内寄相火。肝阳虚馁，不得升发疏泄，肝中之阳气亦不得舒达敷布，则虽弱之阳，郁而为热，此即尤在经所云：“积阴之下必有伏阳” 之理。 郁伏之火热上冲，则消渴，气上撞心，心中痛热，善饥，时烦；郁火外泛则肢热；肝阳虚馁而不疏土，则饥而不欲食，得食而呕，食则吐蛔，下之利不止；阳虚不敷而肢厥、肤冷，躁无暂安时。阳虚阴寒内盛之际，同时可存在虚阳不布而郁伏化热之机，致成寒热错杂，阴阳交争，出现厥热胜复的表现。此厥热胜复，可表现为四肢之厥热，亦可表现为周身之寒热交作，或上下之寒热交作。表现尽可不同，其理一辙，悟明此理，则对乌梅丸法的理解，大有豁然开朗，别有一番天地之感。 乌梅丸乃厥阴篇之主方，若仅以其驱蛔、治利，乃小视其用耳。厥阴病之表现，纷纭繁杂。阳弱不升，郁火上冲，可头脑晕、头痛、目痛、耳鸣、口渴、心中热疼；经络不通而胁肋胀痛、胸痛、腹痛、肢痛；木不疏土而脘痞不食、呕吐、嗳气、下利；肝为罢极之本，肝虚则懈怠、困倦、委靡不振、阴缩、抽痛，拘挛转筋；寒热错杂，则厥热胜复或往来寒热，诸般表现，不一而足。 在纷纭繁杂诸症中，如何辨识为肝之阳气虚呢？我们掌握的辨证要点为脉弦按之无力。弦为阳中之阴脉，为血脉拘急，欠冲和舒达之象，故弦为阳中伏阴之脉。经脉之柔和条达，赖阳气之温煦，阴血之濡养。当阳虚不足时，血脉失于温养而拘急，致成弦象。故仲景称：“弦则为减”，减乃不足也，阴也。 《诊家枢要》曰：“弦为血气收敛，为阳中伏阴，或经络间为寒所入。”脉弦按之无力，乃里虚之象；弦主肝，故辨为肝之阳气虚惫。若弦而按之无力兼有数滑之象，乃阳虚阴盛之中兼有伏阳化热，此即乌梅丸寒热错杂之典型脉象。厥阴亦有阴阳之进退转化，寒化则阴霾充塞，肢厥、畏寒、躁无暂安，吐利，汗出，内拘急，四肢痛，脉则转微，弦中更显细微无力之象；若热化，则口渴咽干，口伤烂赤，心中热痛，便脓血等，脉则弦数。阴阳之进退，亦依脉象之变化为重要依据。 临床见弦而无力之脉，又有厥阴证中一二症状，即可辨为厥阴证，主以乌梅丸。乌梅丸中桂、辛、椒、姜、附等温煦肝阳，以助升发；连柏清其阳郁之热，寒热并用，燮理阴阳；人参补肝之气，当归补肝之体，乌梅敛肝之真气，此方恰合厥阴证之病机。此方寓意深邃，若能悟透机制，应用极广，仅以其驱蛔下利，过于褊狭。 《方解别录·序》云：“元明以来，清逐淆乱，而用药者专尚偏寒、偏热、偏攻、偏补之剂，不知寒热并进，攻补兼投，正是无上神妙之处。后世医家未解其所以然，反谓繁杂而不足取法。”偶方的应用，恰似天上神妙的交响乐，阳春白雪，较之奇方， 别有一番境地。 |
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