【闽山学堂】师徒话乌梅丸及厥阴病证治

李士懋，第二届国医大师，河北中医学院教授，主任医师，博士生导师，第二、三、四、五批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师。1962年毕业于北京中医学院（现北京中医药大学）。2008年被授予“河北省名中医”称号。2014年被评为国医大师。2015年不幸逝世，享年80岁。今天由我来介绍李老在乌梅丸方面的临床应用。接下来我将从以下三个方面进行简要的介绍。

（一）李老对乌梅丸证的理解

                    ——乌梅丸为厥阴病主方。

乌梅丸出自《伤寒论》338条：“伤寒，脉微而厥，至七八日肤冷，其人躁无暂安时者，此为脏厥，非蚘厥也。蚘厥者，其人当吐蚘。今病者静，而复时烦者，此为脏寒。蚘上入其膈，故烦，须臾复止，得食而呕又烦者，蚘闻食臭出。其人常自吐蚘。蚘厥者，乌梅丸主之。又主久利。”

乌梅丸组成、制法及服法如下：

乌梅三百个，细辛六两，干姜十两，黄连十六两，当归四两，附子六两（炮，去皮），蜀椒四两（出汗），桂枝六两（去皮），人参六两，黄柏六两。

上十味，异捣筛，合治之，以苦酒渍乌梅一宿，去核，蒸之五升米下，饭熟，捣成泥，和药令相得，内臼中，与蜜杵二千下，丸如梧桐子大，先食饮，服十丸，日三服，稍加至二十丸。禁生冷、滑物、臭食等。

1、脏厥与蛔厥的关系

传统观点认为，脏厥为纯阴无阳之脏寒证，蛔厥为寒热错杂之证，二者为病机不同两个并立的病名。而李老认为，脏厥与蛔厥虽病名不同，然病机一也。脏厥为独阴无阳，本质属脏寒；蛔厥，条文亦指出此为脏寒，病机是相同，便没有本质上的区别。二者之不同之处在于是否吐蛔。有吐蛔者为蛔厥；无吐蛔者为脏厥。

2、寒热错杂之形成机理

肝为刚脏，内寄相火。相火者，辅君火以行事，随君火以游行全身。当肝寒时，肝阳馁弱，肝失升发、疏达之性，则肝气郁。值得一提，这种肝郁，是因阳气虚馁而郁，不同于情志不遂而肝气郁结者，此为实，彼为虚。既是阳气馁弱而郁，则肝中相火不能随君游行于周身，亦为郁，相火郁而化热。此即脏寒基础上，又有相火内郁化热，因而形成寒热错杂证。正如尤在泾言：“积阴之下，必有伏阳。”治疗这种寒热错杂证，前提为厥阴脏寒，故乌梅丸以五味热药温肝阳，人参益肝气，乌梅、当归补肝体，连柏清其相火内郁之热，形成补肝且调理寒热之方。

还需注意的是，厥阴之脏寒，不同于少阴之脏寒。肾为人身阳气之根，若独阴无阳，必肾阳亡，根本离，此亡阳证，当用四逆汤回阳。而厥阴脏寒，仅肝阳虚，肾阳未亡，故形成寒热错杂证，以乌梅丸主之。

3、厥阴病本质

厥阴病之本质为肝阳虚，致寒热错杂。那么，厥阴病为何易出现阳气馁弱之脏寒证？此是由厥阴的生理特点决定的。肝主春，为阴尽阳生之脏。寒乍尽，阳始生，犹春之寒乍尽，阳始萌。阳气虽萌而未盛，乃弱阳。若春寒料峭，则春之阳气被戕伐而不升，生机萧索；若人将养失宜，或寒凉克伐，或药物损伤，皆可戕伤始萌之阳而形成肝寒。肝寒，则相火内郁，故形成寒热错杂证。

此外，李老认为厥阴病有四个重要特征：①厥（厥热胜复）；②下利；③呕；④哕；而厥阴病的演变过程往往因具体病证呈现寒化与热化之不同。然万变不离“木郁气逆，风木克土”两大基本病理机制。

4、乌梅丸方义

乌梅丸在温肝之基础上寒热并用，燮理阴阳，方中以附、姜、椒、桂、细五味热药温阳，益肝之用，人参益肝气，乌梅、当归补肝体，连柏泻其相火内郁之热。该方可看作数个小方的组合。蜀椒、干姜、人参乃大建中之主药，补中脏之阳；附子、干姜乃四逆汤主药，功能回阳救逆。因肝肾乃母子关系，子寒岂有母不寒者，故虚则补母。当归、桂枝、细辛含当归四逆汤主药，因肝阳虚，阳运痹阻而厥；柏、连、参、姜、附寓泻心之意，调其寒热，复中州斡旋之功、升降之职。乌梅丸集数方于一身，扶阳而调其寒热，使阴阳臻于和平，故应用广泛。

（二）李老对乌梅丸适应证的认识

厥阴病实质为肝阳虚损，寒热错杂。李老认为，但凡出现因肝用不及，失其升发、疏泄、条达之各种病证，皆可用之。具体分为以下几点：

① 肝主疏泄失常病证：如人身精血津液代谢异常，月经不调等。

② 肝主调畅气机失常病证：如郁证，情志不遂。

③ 肝藏血失常病证：如血液分布异常。

④ 肝与胆相表里，胆之异常：胆主决断，如胆小易惊。

⑤ 肝木疏泄脾土异常（木旺克土，土壅木郁，土虚木侮）：如脾胃运化失常。

⑥ 肝经循行部位病变：布胁肋，绕阴器，环口唇。

⑦ 肝为罢极之本：疲乏、困倦等。

⑧ 奇经八脉隶属肝肾：奇经病变。

（三）李老对乌梅丸应用指征

1、脉弦按之减，此即肝馁弱之脉。弦脉可兼濡、缓、滑、数等。只要弦按之无力，统为肝之阳气馁弱之脉。

2、肝阳虚引发之症状，只要一二症即可。

两条具备，即可用乌梅丸加减。

（四）临床案例分析

1、懈怠案

孙某，男，24岁，2002年4月初诊。

两个月来颇觉疲乏，精力不济，学习效率低下，寐不安，睡不解乏，食减便溏。脉弦按之无力，舌嫩红胖大，少苔，证属肝阳衰惫，拟乌梅丸温肝升阳，具体处方如下：

乌梅8g   干姜5g    川椒5g    炮附子12g

细辛5g   桂枝10g  当归10g  党参12g  

黄连9g   黄柏5g    柴胡8g    生芪12g

上方共服21剂，症除。

【按】李老认为，乌梅丸可作为调理当下亚健康体质状态的首选常用方。因当今社会竞争激烈，常见疲乏无力，精力不足，而身体并无大疾者，此类患者又以脑力劳动，苦读学子多见，统称为亚健康状态。李老认为，亚健康状态原因多样，或湿阻清阳，或气虚无力升举，或精血亏而阴损及阳，或邪阻气机不畅，均可见上述病证。而肝阳馁弱为其中一种情况。阳气者，精则养神，阳气旺，则行动矫健，思维敏捷；阳气衰，则懈怠迟钝，精力不济。这符合肝为罢极之本的特点。罢，义同“疲”；罢极，即劳困，倦怠、乏力之义。

2、冠心病案

付某，女，54岁，2004年9月初诊。

胸背痛如刺，胸闷，心悸，严重时不能平卧，多汗。血压波动，14-20时血压较高，可达160/90mmHg左右。血压高时头晕。心电图示avL、V2-3 T波双相，V4-6 T波压低。II、III导联，avL、V2-5 ST段压低。现服美托洛尔、丹参滴丸。脉沉小弦紧，按之无力，舌嫩绛少苔。证属肝阳虚弱，血行凝泣，法宜温肝，令其疏达，拟乌梅丸加味，处方如下：

乌梅6g    干姜5g    黄连8g     炮附子15g 

川芎7g    细辛5g    桂枝10g   生蒲黄12g 

黄柏3g    丹参18g  党参12g   巴戟天12g

川椒5g    当归15g  水蛭10g   淫羊藿10g 

蜈蚣10条

2004年12月二诊，上方加减共服90剂，诸症已不显著，脉弦缓，舌可。此肝阳已复，寒凝已解，心电图示V2-4 T波双相，V2-5 ST段压低。

【按】冠心病可因心本身病变所致，亦可由其他脏腑传变而发。《灵枢·厥病》记载了肺心痛，肾心痛，胃心痛，肝心痛，脾心痛等，即脏腑传变而发。《素问·经脉别论》云：“一阴至，厥阴之治也，真虚㾓（yun）心。”㾓（yun）心，即心酸痛，乃厥阴真气虚弱使然。乌梅丸治冠心病心绞痛机理何在？肝与心乃母子相生，俗皆知木火扰心，鲜云木寒扰心，肝寒亦扰心。此母病及子，肝病传心，肝阳虚弱，致心阳不振，心脉不畅而心痛。

3、寒热往来案

李某，女，35岁，农民。1995年7月初诊。

周身皆麻，阴部亦麻且抽搐，阵阵寒战，时虽盛夏，犹须裹棉，继又燥热汗出，须臾缓解，每日数作，巅顶及两侧头痛，牵及目系痛，已半年余，月经尚正常。脉沉细涩，舌淡苔白。方予乌梅丸合吴茱萸汤加减，处方如下：

乌梅6g    桂枝9g    当归10g   炮附子10g

干姜6g    川椒5g    细辛4g     吴茱萸6g

黄连9g    黄柏5g

据引荐同村学生介绍，服2剂即大减，4剂服完基本正常，因路途遥远，未再复诊。

【按】寒热往来，原因甚多，厥阴病厥热胜复，可见寒热往来，其余如少阳证、邪伏膜原、伤寒小汗法等，皆可见寒热往来。厥阴之阴阳进退转化，寒化则阴霾充盈，肢厥，畏寒，躁无暂安，吐利，汗出，内拘急，四肢痛，脉则转微，弦中显细微无力之象。热化则口渴咽干，口伤烂赤，心中热痛，便脓血等，脉则弦数。李老认为，阴阳之进退，脉象变化是重要依据。弦脉，为阳中之阴脉，为血脉拘急，欠冲和舒达之象。故弦为阳中伏阴之脉。经脉柔和条达，赖阳气温煦，阴血濡养。若阳虚不足，血脉失于温养而拘急，致成弦象。仲景云：“弦则为减”减乃不足，阴也。脉弦按之无力，为里虚之象。弦主肝，辨为肝之阳气虚衰。若弦按之无力兼见数滑之象，乃阳虚阴盛兼有伏阳化热，此即乌梅丸典型脉象。乌梅丸乃复方，偶之制也。诚乃有制之师，相反相成，并行不悖，较难掌握，如阳春白雪。奇方，较易掌握，如下里巴人。因而李老给予此方很高之评价。

乌梅丸

师 生 答 疑

学生：

老师，李老在临床中十分推崇乌梅丸，您能分享一下您在临床中运用乌梅丸的经验吗？

阮师：

1959年，福安专区（曾改宁德地区、现宁德市）医院（现闽东医院）于“福建中医药”杂志发表了一篇题为“乌梅丸治疗胆道蛔虫病的继续观察报告”，报告中指出采用乌梅丸治疗胆道蛔虫有效率达95%以上；并提出通过中西医配合治疗可提高疗效，减轻病家痛苦，从而为该病的治疗开辟新的道路。而我自1982年大学毕业以来，所治危急重症甚多，其中亦有运用乌梅丸治疗胆道蛔虫症的成功经验，病家因要求保守治疗，可避免手术风险，疗效不错。

如今，因蔬菜生产方式、生活、社会、医疗环境的改变，胆道蛔虫发病率逐年降低，且这类病人找中医诊治甚少，况且外科手术广泛干预，应用乌梅丸的机会越来越少。而目前我在临床中以肾病诊治为主，肾为水火之脏，内寓阴阳，或因先天肾元不足，后天将养失宜，或用药不当，过度劳累，他病累及，致脾肾精气不足，痰饮水湿瘀血浊毒等病理产物蓄积，发为本病。故该病多“正虚邪盛”为患。因而慢性肾脏病患者多病程迁延，缠绵难愈，“其病久，其去必迟”。若不慎妄投辛热燥烈之品，则易助火伤阴，致肾中阴精亏耗，虚阳亢越而不制；若滥用大毒之剂，则加重肾脏内环境之激荡，破坏机体“阴平阳秘”之中和状态。故我在临床中，尽量避免使用辛热燥烈且具有毒性之品，如附子、川乌、草乌、细辛等，多以较为平和之六味地黄汤、参芪地黄汤、二仙汤等加减治之，以阴阳兼顾，使阳气得充，阴液得养，不致过用温燥而伤及阴精，亦不致过用滋腻以碍及阳气。而因乌梅丸中含有姜、附、辛、椒、桂大辛大热之品，且附子、细辛均有毒性，《内经》有言：“大毒治病，十去其六；常毒治病，十去其七；小毒治病，十去其八；无毒治病，十去其九。”故我临床中很少用其治疗肾病患者。即便辨证确属乌梅丸证者，亦当权衡轻重，探索以用之，且不宜久用，中病即止。

学生：

李老提出乌梅丸之核心病机为肝阳虚馁，您是如何认识的呢？

阮师：

肝阳虚，早在《素问·藏气法时论篇》便有记载：“肝病者，两胁下病引少腹，令人善怒。虚则目恍恍无所见，耳无所闻，善怒，如人将捕之。”宋代陈无择所著《三因极一病证方论·五脏中寒证》提出肝寒之脉证：“肝虚中寒，乃母子相因，弦多则吉，但紧不弦，舌卷囊缩，为不利，故使本部脉，紧如切绳。”《太平圣惠方》的记载更加全面：“夫肝虚则生寒，寒则苦胁下坚胀，寒热，腹满，不欲饮食，悒悒情不乐，如人将捕之，视物不明，眼生黑花.....诊其脉沉细滑者，此是肝虚之候也。”经言：“阳虚生内寒”，此肝虚当指肝阳虚。肝阳虚在宋代及宋以前文献中记载不在少数，明清以后关于肝阳虚论述锐减。至现代，中医诊断学教材不断改版从肝之气血阴阳虚衰俱存，到仅存肝血虚、肝阴虚，鲜有肝阳虚论述。究其原因，此与肝脏之生理特点相关，因肝者体阴而用阳，内寄相火，喜条达而恶抑郁，故肝以阴血为体，以气阳为用，叶天士《临证指南医案》云：“情志不适，郁则少火变壮。”情志不遂，药物损伤，嗜酒熬夜，劳役过度，皆可暗耗肝体之阴血，阴虚则不得制其阳亢，肝阳则鸱张为害，肝用之阳损，则肝之功能不行使亦为害。因而临床中肝阴虚、肝阳上亢、肝火等证多见，而肝阳虚者鲜矣。我在临床中也极少辨肝阳虚证，主要还是以辨肝阴虚、肝肾阴虚者居多。以肝阴、肝血常不足，肝气、肝阳常有余，补不足而损有余，是其治也。

学生：

李老提出乌梅丸为厥阴病之主方，您对厥阴病是如何认识的呢？

阮师：

《素问·至真要大论篇》对于厥阴的定义为“两阴交尽”，乃言其阴气最少，因此又称为“一阴”；《素问·阴阳类论篇》又云：“一阴至绝作朔晦”，为阴阳转化之枢，阴尽阳生之所。因此厥阴为病表现为寒热错杂、阴阳交错的特点，从而呈现“厥热胜复”的病理特征。正如《伤寒论》言：“凡厥者，阴阳气不相顺接，便为厥。厥者，手足逆冷是也。”

而厥阴病之实质问题，历代医家论述繁杂，各执己见，莫衷一是，故有“厥阴为千古疑案”一说。历代医家有持厥阴属热者，如柯琴、陆九芝；或属寒者，如程应旄、陈修园；或属寒热错杂者，如吴谦、舒驰远。我认为厥阴病，仍当从经脉以解之，即厥阴，包括手厥阴心包、足厥阴肝，并与手少阳三焦、足少阳胆相表里。手厥阴心包，位居上焦，为心之宫城，代心行令；足厥阴肝，位居下焦，为将军之官，藏血之脏，体阴而用阳，禀风木而寄相火。病入厥阴者，有伤寒、有温热、有寒湿、有湿热。厥阴病之主要临床表现为“厥”，而厥之病机，大抵可分为虚实二隅。属虚者，或因气虚致厥，脾主四肢，予补中益气汤，以四肢皆禀气于胃，必因于脾，乃得禀也；阳虚致厥，阳虚阴盛，阴霾极重，四末不温，故四逆辈等破阴回阳之品可用；阴虚致厥，温病后期，精血津液渐亏，手足瘛瘲，心中憺憺，肢厥神倦，三甲复脉、大定风珠可参；血虚致厥，血虚则不能营行濡养，当归四逆，疗效较佳，若兼陈寒痼冷，茱萸、生姜以暖肝寒，不可不知；属实者，或因气郁而厥，少阴四逆，予四逆散疏达气机，则厥逆自愈，寒厥者，以寒气入经则稽迟，泣而不行，吴茱萸汤为正对方剂。热厥者，即“热深厥亦深，热微厥亦微”，投以白虎汤加味，保胃气，存津液；然亦有温邪上受....逆传心包，热闭心包，神昏肢厥、身体灼热、舌绛鲜泽者，“凉开三宝”安宫牛黄丸、紫雪丹、至宝丹可予之，开窍以启心包之闭；若是温邪侵犯厥阴肝木，风火相煽，神昏谵语，肢厥灼热，角弓反张，治宜羚角钩藤汤以凉肝熄风，兼阳明腑实者，以承气辈治之，急下存阴；入营动火，下利脓血者，白头翁汤可参。痰厥者，神昏不醒，痰声辘辘，予涤痰汤蠲邪开窍，辅以一物瓜蒂散以涌吐痰浊，治病求本；水厥者，宜先治水，茯苓甘草汤主之；食厥者，投枳实导滞汤送服保和丸，推陈以致新。此外，湿热之邪，从热化燥，损伤津液，深入营血，而发痉厥之变，症见神识昏蒙，似清似昧，苔黄浊腻，当予菖蒲郁金汤芳香豁痰，清热开窍，以疗厥逆。亦有寒湿之邪，伤及肝阳，营阴凝滞，致阴阳气不得顺接，仍以当归四逆汤加味，温散寒湿，分消走泄以治厥；寒湿结营，凝闭心包，昏愦不语，肢厥体僵，舌胖苔腻，自拟启宫汤（炮姜、郁金、石菖蒲、麻黄、苍术、皂角刺、细辛、五味子）送服至宝丹以温窍开闭，若是阳旺之躯，热化蕴痰，则治同湿热蒙蔽心包致厥。若是寒热虚实兼夹错杂致厥者，乌梅丸、干姜黄芩黄连人参汤、麻黄升麻汤等可用，以寒温并用，燮理阴阳。

厥阴为病，虽大体可分为虚实二纲以统之，厥阴心包与肝以治之，然经脉相连，脏腑相关，同感邪气，内陷心包，亦可引动肝风，且神昏痉厥并见，所谓心包与肝同病，证情复杂。且由于时代之限制和临床实践之约束，《伤寒论》详于寒而略于温，对于热厥之具体方剂未能详尽。直至清代，温病学的发展极大地补充了厥阴温热及湿热的相关内容，厥阴病的理法方药亦得到了完善。1982年我还在宁德地区中医院的时候，曾发表一篇题为“厥阴温热浅谈”之文章，文中详列厥阴温热辨证分型、鉴别诊断及治法方药，强调临证诊病，当察色按脉，先别阴阳，采用正邪辨证，认清虚实寒热之性与势，抓住其主导病机，因机立法，遣方施治。若阴阳反辨，治之迥然，无异于抱薪救火，致病情愈演愈烈，病至危笃。

学生：

老师，乌梅丸原方中乌梅用量最大，您在临床中对乌梅有何临床见地吗？

阮师：

叶天士《本草经解》云：“乌梅气平，禀天秋收之金气，入手太阴肺经；味酸无毒，得地东方之木味，入足厥阴肝经。气味俱降，阴也。”黄元御《长沙药解》云：“味酸，性涩，入足厥阴肝经，下冲气而止呕，敛风木而杀蛔。”乌梅有酸甘化阴，收敛生津之效，如《温病条辨》连梅汤，主治暑邪深入少阴消渴者，方由黄连、乌梅、麦冬、生地、阿胶，救得一分津液，便存一分生机。正所谓“救阴不在血，而在津与汗。”我在临床中，其一用于暑湿泄泻，此类病家多投以参苓白术、藿香正气、清暑益气汤等俱不效，改投缩脾饮则疗效显著。该方出自《医方集解》，由砂仁、草果、乌梅、扁豆、葛根组成。该方功可理脾清暑，除烦止渴。其中，乌梅敛阴清热，一般用6克，也可以根据辨证用至15-30g；其二用于异气外袭之过敏性疾病，我仿王琦国医大师之自拟经验方脱敏煎加减而成，该方由乌梅、蝉蜕、灵芝、防风组成，因乌梅性酸收敛，亦可平息风木，而该类疾病总属“风、湿、热、虚”为患，阴血虚者，乌梅收涩以涵之，风邪袭者，乌梅治肝以平之，可奏扶正以达邪之效。

学生：谢谢老师，学生受益匪浅！

闽 山 学 派

文稿｜ 杨运劼

编辑｜ 颜榕