|
乌梅丸是《伤寒论》厥阴篇之主方, 惜多囿于驱蛔、下利, 乃小视其用。乌梅丸对于内、外、妇、儿等多种疾病均有较好的疗效。故探讨寒热并用之偶方乌梅丸及其所主病证, 十分必要。 1 历代医家对乌梅丸证病机的认识 《伤寒论》厥阴一篇, 病理深遂, 最难疏解。乌梅丸为厥阴篇之总方, 历代医家皆喜研习, 其认识大致可归纳为三。 1.1 安蛔论: 蛔虫有“得酸则静、得苦则下、得辛则伏”的特性, 而乌梅丸酸苦辛同用, 治疗蛔 厥确有良效, 因而后世奉为治蛔良方。然而据此把乌梅丸作为治蛔的专剂, 则失之局限。陈元犀曰:“此为厥阴之总方, 注家第谓蛔得酸则静, 得辛则伏, 得苦则下, 犹浅视乎乌梅丸也”。柯韵柏指出“看厥阴诸证与本方相符, 下之利不止, 又与主利句合; 则乌梅丸为厥阴主方, 非只为蛔厥之剂矣”。此外, 他还指出:“仲景此方, 本为厥阴诸证立法, 叔和编于吐蛔条下, 令人不知有厥阴之主方, 观其用药与诸证符合, 岂只吐蛔一证耶! ”《医宗金鉴》、章虚谷皆强调乌梅丸为厥阴正治之主方。可见安蛔论有其局限的一面, 不利于在临床中灵活运用乌梅丸。 1.2 “上热下寒”论: 有众多医家持“上热下寒”论, 如南京中医学院伤寒教研组编《伤寒论译释》说:“本证总的说来, 是膈上有热, 肠中有寒”。其依据有两方面: 一是据《伤寒论》366 条厥阴病纲要: 厥阴之为病, 消渴, 气上撞心, 心中疼热, 饥而不欲食, 食则吐蛔。下之利不止”。二是依据乌梅丸方组成以方测证。但“上热下寒”之论表面看似有道理, 实际上仍有许多问题值得推敲: 上热下寒证诊断指征是什么?仅凭病家主诉心中烦热, 口渴口干, 食入即吐, 腹中冷, 下利之典型表现判断吗? 临床实难遇见。其“上热下寒”的舌象、脉象指征是什么? 若热多是否即舌红、脉数有力?寒多是否即舌淡、脉迟而无力?且热的位置在膈上抑或胃中, 寒的位置在胃中抑或肠中?可见“上热下寒”之论最易为人接受,却经不起推敲, 是目前制约乌梅丸广泛应用的主要原因。笔者以为说乌梅丸证的病机为寒热错杂尚可, 说上热下寒却并不妥当。 1.3 “阴阳不相顺接”论: 陈修园谓:“此方不特所以治厥, 而可以治痢。凡阴阳不相顺接, 厥而下利之证, 亦不能舍此而求方。又凡厥阴之变证不一, 无论见虫不见虫, 辨其气化不拘形迹, 皆可以乌梅丸主之”。阴阳不相顺接何以独在厥阴一经?白虎汤证、阳明腑实证等皆可致阴阳不相顺接而厥。这仅仅是厥证的普遍规律, 不可概论厥阴乌梅丸证。 2 笔者对乌梅丸证病机的认识 厥阴经包括手足厥阴二经, 然足经长手经短, 足经涵盖手经, 故厥阴病主要讨论肝的问题。厥阴篇的本质是肝经虚寒, 以此形成全篇主线。何以如此呢? 最根本的原因是肝应春, 阴尽阳生, 阳气始萌而未盛, 故肝本身易发生阳气的虚馁, 外感六淫、内伤七情或寄生虫易导致肝阳虚。临床用药不当致肝阳虚者亦复不少。肝气郁结而过用辛燥升散之药, 则易伤气耗血, 且又暗伤肾水以损肝木之根。肝火上炎而过用苦寒之药, 易损伤肝阳并致气血郁滞。肝气横逆, 循经流窜全身或侮其所胜, 而过用平肝之剂, 易损伤肝气。肝阴不足而肝火妄动者, 过润则有碍肝气之条达, 又与脾胃有碍。故临床上以上诸法暂用尚可, 久用轻则损伤肝之气血, 重则损伤肝阳。更有肝之阳气素虚, 然不察病机而犯虚虚之戒者。肝阳既虚, 即不能疏泄调畅一身之气机, 肝中所藏相火即不能逍遥流行于周身以致郁而化火。张锡纯曾指出:“因肝主疏泄, 中藏相火(相火生于命门寄于肝胆) , 肝虚不能疏泄, 相火即不能逍遥行于周身, 以致郁于经络之间, 与气血凝滞, 而作热作疼, 所以热剧之处疼亦剧也。 总之, 笔者认为乌梅丸证的病机为肝阳虚,阳气不能生发敷布。然肝中又内寄相火, 当肝阳虚而不得生发疏泄之时, 相火亦不得敷布, 以致郁而为热, 此即尤在经所云:“积阴之下必有伏阳”。一方面是阳虚阴寒内盛, 一方面是相火内郁而化热, 这就是造成厥阴病寒热错杂的病机。 3 乌梅丸证的诊断指征 乌梅丸证的病机为肝阳虚挟有郁火, 是以肝阳虚为主要矛盾, 以郁火为次要矛盾的病证。此种郁火并非必在膈上或胃中, 可以流窜全身。故不可囿于上热下寒说, 按图索骥式地机械运用乌梅丸。肝主生发、疏泄, 其政舒启, 其德敷和。肝的疏泄条达, 在人体具广泛之功能, 中医基础理论教材将其归纳为五个方面: 调畅气机、情志、津血、脾胃、月经与排精等。一旦肝阳虚失其疏泄之职, 则五脏六腑、气血津液可呈现广泛病变。故乌梅丸所主病证颇广。历代医家善用乌梅丸, 如《千金方》、《圣济总录》治冷痢; 左季云《伤寒类方汇参》云:“此方治腹疼饮冷、睾丸肿疼、巅顶疼胃府咳”。叶天士善用乌梅丸, 治疗呕吐、胃疼、泄泻、痢疾、久疟、痞证及温病。近人袁尊山用乌梅丸加全虫、蜈蚣、僵蚕等去川椒治疗破伤风、中毒性脑病后遗症、乙脑后遗症等所致的痉病〔2〕; 高体三治疗蛔虫、经寒腹痛、虚寒性腹痛、慢性附件炎、虚寒性白带、慢性结肠炎、慢性肠炎、慢性痢疾、虚寒性胃疼、慢性前列腺炎、阳萎、遗尿、坐骨神经痛、慢性三叉神经痛及脱肛、子宫下垂等〔3〕; 龚志贤治花翳内陷(慢性角膜炎、角膜溃疡)〔4〕。笔者在临床上将乌梅丸用于寒热交作、头痛昏厥、痉搐转筋、胁脘胀痛、纳呆呕吐、嗳气下利、胸痹胸痛、消渴、懈怠、麻痹、精神萎靡、痛经、阴缩阴痛、目痛甚或烦躁, 或其气上脱而喘、下脓血、咽痛、口舌赤烂、口渴、善饥、心烦等, 以西医病计有心脑血管病、肝胆病、胃肠病、神经系统疾病、糖尿病、妇科病等。 根据笔者的体会, 应用乌梅丸所掌握的主要指征有: ①脉弦按之无力。弦为肝之脉, 肝阳虚者, 温煦不及以致脉拘急而弦。其弦, 还可兼缓、兼滑、兼数、兼濡等, 然必按之减; ②舌象: 舌淡苔白或白中带黄, 舌尖可有红点; ③具有肝经症状, 例如懈怠, 忧郁, 胆怯, 头晕肢麻, 四肢畏寒,胁脘胀痛, 痉搐转筋, 阴痛囊缩, 寒热交作等等。数症可并见, 或仅见一症, 又具上述之舌脉者, 可使用乌梅丸来行治疗。4 乌梅丸的制方特点张仲景《金匮要略》云: “夫肝之病, 补用酸, 助用焦苦, 益用甘味之药调之。⋯⋯肝虚则用此法, 实则不在用之”。《内经》云: “肝苦急, 急食辛以散之, 以辛补之, 以酸泄之”。秦伯未《谦斋医学讲稿》: “温肝: 寒邪伤肝, 当用温剂辛散, 肝脏本身阳不足, 宜以温养助长生气升发, 概称曰温, 意义不同。补肝阳的方法, 必须在养血中佐以温药升发, 不能单用温热”。乌梅丸的制方特点充分体现了其温肝阳泄郁火的特点。乌梅丸中, 乌梅约300 粒左右, 实测约为570g, 去核后, 所剩乌梅肉实测约为192g, 其量独重。方中重用酸敛之乌梅, 并用醋浸制, 同味相求, 增强其酸性, 与当归相伍具有补益肝阴的作用, 以成阴生阳长之义; 另外乌梅味酸可敛散越之气以固本元,《医学衷中参西录》云: “凡脱, 皆脱在肝”, 重用味酸之山茱萸救脱, 与乌梅丸重用乌梅理出一辙。附子、桂枝、干姜、川椒、细辛温肝阳; 川椒、细辛味辛又可理气通阳疏肝; 黄连、黄柏苦寒以泄热, 与细辛、川椒相伍共奏辛开苦降以泄郁热之功; 人参、米饭、白蜜补气健脾养胃, 培土以制肝, 正体现了“见肝之病, 知肝传脾, 当先实脾”的意思。笔者运用本方, 若无真气脱越之象, 乌梅常减量。热重者加大寒药用量, 或稍加龙胆草;寒重时加大附子用量, 或加吴茱萸; 气虚重时加黄芪; 阴血虚重者加白芍; 肾气虚者加巴戟天、仙灵脾; 清阳不升者加柴胡; 兼有瘀滞者加桃仁、红花。 xx(请教一问题：《伤寒论》乌梅丸是丸方，但是一般医院及药店均没有，只好用汤剂，各位临床汤剂常用剂量多少？xx(
|
|
|
来自： 中医缘的图书馆 > 《 乌梅丸的临床应用》
