妇产科重点

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女性生殖系统解剖

外生殖器解剖	1、阴阜：耻骨联合前方的皮肤隆起，阴毛呈倒三角形 2、阴蒂：海绵体构成，性反应器官，富含丰富的神经末梢，可勃起 3、大阴唇：两股内侧一对纵行隆起的皮肤皱襞，外伤后易形成血肿 4、小阴唇：两侧大阴唇内侧一对薄皮肤皱襞，富含神经末梢 5、前庭大腺：位于大阴唇后部被球海绵体肌覆盖，堵塞后形成前庭大腺囊肿，感染后形成前庭大腺脓肿 6、阴道前庭：菱形区域，前为阴蒂，后为阴唇系，带两侧为小阴唇，阴道口与阴唇系带之间有一浅窝称为舟状窝，又称阴道前庭窝。由前庭球、前庭大腺、尿道外口、阴道口及处女膜组成
内生殖器解剖	1、阴道：性交器官，也是月经血流出和胎儿娩出的通道。阴道壁黏膜层由非角化复层鳞状上皮覆盖，耐摩擦。子宫颈与阴道间的圆周状隐窝，称为阴道穹窿，后穹窿最深，常用于穿刺 2、子宫：长7~8cm，宽4~5cm，容量5ml，重50-70g。宫颈与宫体之间形成最狭窄的部位为子宫峡部（上端窄：解剖学内口，下端子宫内膜转变为子宫颈黏膜：组织学内口），非孕时长1cm，妊娠末期可达7~10cm，形成子宫下段，成为软产道的一部分。记忆：上解下组。子宫体与子宫颈的比例：青春期前1：2，生育期2：1，绝经后1：1 记忆：生育期要孕育胎儿，故宫体比例大 3、输卵管： ①伞部：“拾卵”作用 ②壶腹部：受精最常见部位 ③峡部：管腔较窄，细而较直 ④间质部：最狭窄的部分 4、卵巢：性腺器官，产生排出卵子，并分泌性激素。表面无腹膜，由单层立方上皮覆盖，称为生发上皮，上皮的深面有一层致密纤维组织，称为卵巢白膜
生殖系统血管分布、淋巴引流、神经支配	1、血管分布： ①卵巢动脉：自腹主动脉发出，经卵巢门进入卵巢 ②子宫动脉：髂内动脉前干分支 ③阴道动脉：分布于阴道中下段前后壁、膀胱顶及膀胱颈 ④阴道内动脉：髂内动脉前干终支 ⑤盆腔静脉的数目多于动脉，并在相应的器官及其周围形成静脉丛 2、淋巴引流： ①腹股沟浅淋巴结，其输出管大部分汇入腹股沟深淋巴结，少部分汇入髂外淋巴结 ②腹股沟深淋巴结，汇入髂外及闭孔淋巴结 ③阴道下段淋巴主要汇入腹股沟浅淋巴结 ④阴道上段淋巴大部分汇入髂内及闭孔淋巴结 ⑤女性生殖器官各部的淋巴沿各自的途径回流 3、神经支配： ①外生殖器：主要由阴部神经支配 ②内生殖器：主要由交感神经和副交感神经支配 ③女性生殖器由躯体神经和自主神经共同支配
子宫主要韧带及作用	1、阔韧带：位于子宫两侧呈翼状的双层腹膜皱襞，由覆盖子宫前后壁的腹膜自子宫侧缘向两侧延伸达盆壁而成，能够防止子宫向两侧倾斜；底部有子宫动静脉和输尿管，子宫手术切开时，防止误伤 2、圆韧带：起自子宫角的前面、输卵管近端的稍下方，在阔韧带前叶的覆盖下向前外侧行走，到达两侧骨盆侧壁后，经腹股沟管止于大阴唇前端。保持子宫前倾位置 3、主韧带：又称子宫颈横韧带。在阔韧带的下部，横行于子宫颈两侧和骨盆侧壁之间。固定子宫颈位置，防止子宫脱垂 4、宫骶韧带：起自子宫体和子宫颈交界处后面的上侧方，向两侧绕过直肠到达第2、3骶椎前面的筋膜。向上牵引子宫位置，保持子宫前倾位。广泛性子宫切除时，可因切断韧带和损伤神经引起尿潴留 5、卵巢漏斗韧带：又叫卵巢悬韧带，阔韧带外1/3包绕卵巢动静脉形成。不与子宫直接相连
骨盆的组成、分界和类型	1、组成：骨骼；关节；韧带； 2、分界：以耻骨联合上缘、髂耻缘及骶岬上缘的连线为界，将骨盆分为假骨盆和真骨盆；真骨盆是胎儿娩出的骨产道 3、类型：①女型，最常见；②扁平型；③类人猿型；④男型 4、女性骨盆的大小、形状异常均可影响分娩过程。坐骨棘和骶棘韧带宽度是判断中骨盆是否狭窄的重要指标
骨盆底的组成及会阴解剖	1、骨盆底的组成：功能是维持盆腔器官的正常位置。在骨盆底肌肉中，肛提肌起重要的支持作用。分娩可损伤骨盆底组织 ①外层：球海绵体肌、坐骨海绵体肌、会阴浅横肌、肛门外括约肌 ②中层：会阴深横肌、尿道括约肌 ③内层：肛提肌（耻尾肌、髂尾肌、坐尾肌） 2、会阴解剖：位于阴道口和肛门之间的楔形软组织，厚 3-4cm，由表及里为皮肤、皮下脂肪、筋膜、部分肛提肌和会阴中心腱
内生殖器与邻近器官的关系	1、尿道：与阴道邻近，易引起泌尿系统感染 2、直肠：阴道分娩时应保护会阴，避免损伤肛管 3、阑尾：妊娠期增大的子宫能使阑尾向外上方移位。阑尾也是黏液性肿瘤最常见的原发部位，故卵巢黏液性癌手术时应常规切除阑尾 4、膀胱：盆底肌肉及其筋膜受损时，膀胱和尿道可随宫颈及阴道前壁一并脱出。 5、输尿管：在高位结扎卵巢血管、结扎子宫动脉及打开输尿管隧道时，应避免损伤输尿管

女性生殖系统生理

女性一生各阶段的生理特点	1、胎儿期：受精卵期。无雄激素及副中肾管抑制因子，中肾管退化，两条副中肾管发育成为女性生殖道 2、新生儿期：出生后 4 周内。外阴丰满，乳房略隆起或少许泌乳，少量阴道流血 3、儿童期：出生后 4 周至 12 岁左右。8 岁前卵泡无雌激素分泌，8岁后垂体开始分泌促性腺激素，卵泡发育并分泌少量性激素，但未成熟 4、青春期：10-19 岁 ①第一性征发育即生殖器官发育 ②第二性征出现如乳房发育，出现阴毛及腋毛 ③青春期按照顺序先后经历以下四个不同的阶段，各阶段有重叠，共需大约4-5年时间：a.乳房萌发：女性第二性征的最初特征，是青春期发动的标志，一般10岁左右开始发育，3-5年发育为成熟型；b.肾上腺功能初现：血液循环中的脱氢表雄酮（DHEA）、硫酸脱氢表雄酮（DHEAS）和雄烯二酮升高，肾上腺17α-羟化酶和17，20-裂解酶活性增强；c.生长加速；d.月经初潮：为青春期的重要标志 5、性成熟期：自 18岁开始，历经约 30 年，卵巢功能最旺盛的时期 6、绝经过渡期：始于 40 岁后，短则 1-2年，长则 10-20 年。卵巢功能开始衰退 7、绝经后期：绝经后卵泡分泌雌激素功能停止，卵巢间质分泌雄激素，在外周转化为雌酮，为此期主要雌激素
卵巢功能与卵巢周期性变化	1、功能：卵巢是女性的性腺。产生卵子并排卵的生殖功能和产生性激素的内分泌功能 2、卵巢合成和分泌的主要激素有雌激素、孕激素及少量雄激素，均为甾体激素 卵泡膜细胞和颗粒细胞为排卵前雌激素的主要来源；黄体细胞在排卵后分泌大量的孕激素及雌激素；雄激素（睾酮）主要由卵巢间质细胞和门细胞产生 雌激素和孕激素的作用 阴道 宫颈黏液 子宫内膜 子宫平滑肌 下丘脑 水钠潴留 乳腺 体温 雌激素 增生 增加、稀薄 增殖期 增加对催产素敏感 正反馈 增加 腺管增多 无变化 孕激素 脱落 减少、变稠 分泌期 降低对催产素敏感 负反馈 减少 腺泡增多 升高 卵巢分泌的激素中，活性最强的是雌二醇，活性最弱的是雌三醇 3、周期性变化： ①卵泡的发育及成熟：自月经第一日至卵泡发育成熟，需10-14 日 ②排卵：月经来潮前 14 日左右 ③黄体形成及退化：排卵后 7-8 日黄体体积和功能达高峰，若未受精，9-10 日开始退化
子宫内膜的周期性变化与月经	1、周期性变化	①增殖期：月经周期第5-14 日，相当于卵泡发育成熟阶段；由于雌激素使子宫内膜腺体间质细胞呈增殖状态；分早、中、晚三期
		②分泌期：月经周期第 15-28 日，相当于黄体期；内膜厚且松软，利于着床；分早（糖原小泡）、中、晚三期
		③月经期：月经周期第 1-4 日。子宫内膜功能层从基底层崩解脱离，组织变性、坏死，血管壁通透性增加、破裂，内膜底部血肿，组织坏死剥脱
	2、月经	指伴随卵巢周期性排卵而出现的子宫内膜周期性脱落及出血。平均 28日为一个周期；正常经量为 20-60ml，＞80ml 称月经过多；规律月经的出现是性成熟的重要标志
生殖器其他部位的周期性变化	1、输卵管的周期性变化：雌孕激素的协同作用保证受精卵在输卵管内正常运行 2、宫颈黏液周期性变化：排卵期宫颈黏液稀薄且量多，涂片检查见羊齿植物叶状结晶。非排卵期：宫颈黏液黏稠且少，涂片见椭圆体 3、阴道黏膜周期性变化：排卵前，底层细胞增殖，逐渐演变为中层与表层细胞；排卵后，表层细胞脱落 4、乳房的周期性变化：雌激素促进乳腺管增生，孕激素促进乳腺小叶及腺泡生长
月经周期的调节	1、下丘脑促性腺激素释放激素 2、腺垂体对卵巢功能的调节：分泌与生殖调节直接相关的促性腺激素和催乳素 3、卵巢性激素的反馈调节： ①雌激素：卵泡早期一定水平的雌激素负反馈于下丘脑，卵泡晚期，雌激素达到阈值（≥200pg/ml）并维持48h以上，可发挥正反馈作用，黄体期协同孕激素对下丘脑有负反馈作用 ②孕激素：排卵前正反馈，黄体期负反馈

妊娠生理

妊娠概念	胚胎和胎儿在母体内发育成长的过程，从成熟卵子受精开始到胎儿及其附属物自母体排出终止
受精及受精卵发育、输送与着床	1、受精：卵巢排出的卵子（次级卵母细胞）在输卵管壶腹部与峡部连接处与获能的精子结合，其过程称为受精 2、受精卵发育与输送： ①受精后 30小时，受精卵向宫腔方向移动，同时进行卵裂 ②受精后 50 小时为 8 细胞阶段 ③受精后 72 小时分裂为 16 个细胞的“桑椹胚” ④受精后第4日进入宫腔形成早期囊胚 ⑤受精后第 5-6 日早期胚泡透明带消失，继续分裂发育形成“晚期囊泡” 3、着床：着床过程： ①受精后第 6-7日，胚泡透明带消失后埋入子宫内膜并被其覆盖 ②经过定位、黏附和侵入 3 个过程 ③具备条件：a 透明带消失；b 囊胚细胞滋养细胞分化出合体滋养细胞；c 囊胚和子宫内膜同步发育且功能协调，是受精卵着床的重要条件；d孕酮分泌足量；e 出现窗口期
胎儿发育分期及生理特点	1、发育分期	孕周：从末次月经第1日开始计算，通常比排卵或受精时间提前2周，比着床提前3周 妊娠10周（受精后8周）内的人胚。是器官形成、分化时期 妊娠11周（受精第9周）起称为胎儿，是生长、成熟的时期
	2、生理特点	（1）循环系统： ①解剖学特点：一条脐静脉、其末支为静脉导管，与下腔静脉相通；两条脐动脉；动脉导管在生后 2-3 个月完全闭锁为动脉韧带；卵圆孔多在生后 6 个月完全闭锁 ②血循环特点：胎儿体内是动静脉混合血
		（2）血液系统：①红细胞生成；②血红蛋白生成；③白细胞生成
		（3）呼吸系统：B 超于妊娠 11 周可见胎儿胸壁运动，妊娠 16 周出现能使羊水进出呼吸道的呼吸运动，每分钟 30-70 次。胎儿窘迫时出现大喘息样呼吸动作
		（4）消化系统： ①胃肠道：妊娠 11 周有小肠蠕动，妊娠 16 周胃肠功能基本建立，胎儿能吞咽羊水，吸收水分、氨基酸、葡萄糖及其他可溶性营养物质 ②肝：胎儿肝内不能结合大量游离胆红素。少量形成的结合胆红素经胆道排入小肠氧化成胆绿素，导致胎粪呈黑绿色
		（5）泌尿系统：妊娠 11-14 周胎儿肾有排尿功能。通过排尿参与羊水交换
		（6）内分泌系统：胎儿甲状腺是最早于 6 周发育的内分泌腺，12 周能合成甲状腺素。妊娠 12 周胎儿胰腺开始分泌胰岛素
		（7）生殖系统及性腺分化发育：男性胎儿睾丸于临产前降至阴囊内；女性胎儿卵巢在妊娠 11-12 周开始分化发育，外生殖器向女性分化发育
胎儿附属物的形成及功能	1、胎盘： ①构成：由羊膜（胎儿面）、叶状绒毛膜（胎盘主要结构）、和底蜕膜（母体面）构成 ②功能：物质交换；排出废物；防御功能和合成功能 2、胎膜： ①构成：绒毛膜和羊膜组成 ②功能：参与羊水平衡的维持；作用于分娩发动 3、脐带： ①构成：表面有羊膜覆盖呈灰白色；断面中央有一条脐静脉，两侧有两条脐动脉 ②功能：保护脐血管；营养和代谢物质交换 4、羊水： ①构成：早期为母亲血清；中期主要为胎儿尿液；晚期胎儿肺参与羊水生成 ②功能：保护胎儿；保护母体 ③妊娠期羊水量逐渐增加，妊娠38周约1000ml，此后羊水量逐渐减少，至妊娠40周羊水量约800ml。过期妊娠羊水量明显减少，可减至300ml以下 5、胎盘合体滋养细胞能合成多种激素、酶、神经递质和细胞因子，对维持正常妊娠起重要作用。主要包括：人绒毛膜促性腺激素（hCG）、人胎盘生乳素（hPL）、雌激素、孕激素、缩宫素酶、耐热性碱性磷酸酶（HSAP）、细胞因子与生长因子等
妊娠期母体变化	1、子宫：妊娠期变化最大的器官 ①妊娠后期增长最快的是宫体 ②子宫内膜：分三部分，底蜕膜、包蜕膜和真蜕膜 ③子宫峡部延长变成子宫下段，成为软产道的一部分，称为子宫下段 ④宫颈：妊娠早期宫颈黏膜充血及组织水肿，致使肥大、紫蓝色及变软；接近临产时，宫颈管变短并出现轻度扩张
	2、卵巢：略增大，一侧卵巢可见妊娠黄体，于妊娠 10 周前产生雌激素及孕激素，以维持妊娠继续。黄体功能于妊娠 10 周后由胎盘完全取代
	3、输卵管：妊娠期输卵管变长。有时黏膜呈蜕膜样改变
	4、阴道： ①黏膜变软、水肿充血呈紫蓝色 ②皱襞增多，伸展性增加 ③阴道脱落细胞及分泌物增多呈白色糊状 ④阴道上皮细胞含糖原增加，乳酸含量增多，阴道pH 降低
	5、外阴：①外阴部充血，皮肤增厚；②大小阴唇色素沉着，大阴唇伸展性增加
	6、乳房： ①于妊娠早期开始增大，充血明显，出现结节 ②乳头增大变黑，更易勃起，乳晕色深，蒙氏结节形成 ③妊娠末期，尤其接近分娩期挤压乳房时，可有少量初乳；新生儿吸吮时正式分泌乳汁
	7、循环系统： ①妊娠后期因膈肌升高，心脏向左、上、前方移位，心浊音界增大，心尖搏动左移 1-2cm ②心脏容量至妊娠末期约增加 10% ③心率于妊娠晚期休息时每分钟增加 10-15 次 ④心排出量自妊娠 10 周开始逐渐增加，至妊娠32-34 周达高峰 ⑤临产后在第二产程心排出量显著增加，左侧卧位心排出量较未孕时约增加30%
	8、血容量： ①妊娠 6-8 周开始增加，32-34 周达高峰 ②血浆增加多于红细胞，出现生理性血液稀释，妊娠期血液处于高凝状态--防止围产期出血

妊娠诊断

妊娠	胚胎或者胎儿在母体内生长发育的过程 妊娠期从末次月经第1日开始算，约为280天（40周） 预产期：末次月经日期的月份加9或减3，为预产期月份数；天数加7，为预产期日
妊娠分期	1、早期妊娠：从末次妊娠第一日至孕 13周末 2、中期妊娠：孕 14 周-孕 27 周末 3、晚期妊娠：孕 28 周及其以后
早期妊娠的临床表现、辅助检查、诊断	临床表现	①停经：生育期有性生活史的健康女性，一旦月经过期应考虑妊娠，10天以上应高度怀疑
		②早孕反应：6周左右出现，12周左右消失。畏寒、头晕、厌油腻、晨起呕吐、情绪改变等
		③尿频：子宫压迫膀胱所致，子宫增大超出盆腔后缓解
		④乳房变化：自觉乳房胀痛，乳头增大，乳头乳晕色泽加深，蒙氏结节出现
		⑤妇科检查：阴道黏膜和宫颈阴道充血呈紫蓝色；子宫峡部极软，宫颈与宫体似不相连，称黑加征；子宫变软呈球形，妊娠8周时子宫为非孕时的2倍，妊娠12周时为非孕时的3倍
		⑥其他：雌激素增多导致蜘蛛痣、肝掌、皮肤色素沉着等（面部、腹白线、乳晕）、腹部不适等
	辅助检查	①妊娠试验：血或尿hCG（+）--确定妊娠
		②B超检查： 1）最有意义检查：确定是否宫内妊娠（金标准），排除异位妊娠、滋养细胞疾病、盆腔肿块等 2）停经35天宫腔内可发现圆形或椭圆形妊娠囊或胎芽；6周可见原始心管搏动 3）妊娠11-13+6周测量胎儿头臀长度--估计孕周，校正预产期。测定颈项透明层（NT）厚度、胎儿鼻骨--筛查染色体疾病。9-13+6周排除严重胎儿畸形
		③宫颈黏液检查：量少、黏稠、可见椭圆体
		④基础体温测定：基础体温持续升高0.3~0.5℃，持续三周
	诊断	早期妊娠=蒙氏结节+黑加征+基础体温升高
晚期妊娠的临床表现、辅助检查、诊断	1、临床表现： ①子宫增大：28 周末时手测宫底高度在脐上 3 横指；宫高在36周时最高，妊娠足月时因胎先露入盆，略有下降 ②胎动：20周左右自觉有胎动，28周后正常胎动≥10次/2h ③胎体：触诊能区分胎儿各部 ④胎儿心音：胎心音在胎背侧最清楚，妊娠12周用多普勒胎心听诊仪能够探测到胎心；妊娠18-20周用听诊器经孕妇腹壁能听到胎儿心音；正常胎心率110-160次/分 2、辅助检查：B超，妊娠20~24周对胎儿进行系统检查 3、晚期妊娠=子宫增大+闻及胎动、胎心音 4、妊娠12周用多普勒胎心听诊仪能够探测到胎心；妊娠18-20周用听诊器经孕妇腹壁能听到胎儿心音；正常胎心率110-160次/分 5、妊娠周数与宫底高度、子宫长度的关系
	妊娠周数		手测宫底高度	尺测耻上子宫长度（cm）
	12周末		耻骨联合上2-3横指
	16周末		脐耻之间
	20周末		脐下1横指	18（15.3-21.4）
	24周末		脐上1横指	24（22-25.1）
	28周末		脐上3横指	26（22.4-29.0）
	32周末		脐与剑突之间	29（25.3-32.0）
	36周末		剑突下2横指	32（29.8-34.5）
	40周末		脐与剑突之间或略高	33（30.0-35.3）
胎产式、胎先露、胎方位	1、胎产式：胎体纵轴与母体纵轴的关系 2、胎先露：最先进入骨盆入口的胎儿部分 3、胎方位：胎儿先露部的指示点与母体骨盆的关系 指示点： 枕先露：枕骨（occipital--O） 面先露：颏骨（mentum--M） 臀先露：骶骨（sacrum--S） 肩先露：肩胛骨（scapula--SC） 每个指示点与母体骨盆入口左右前后横的不同位置构成不同的胎位