|
1）急性放射性直肠炎（acute radiation proctitis;ARP），超过7５％的接受盆腔放疗的患者会发生AＲP 2）慢性放射性直肠炎（chronic radiation proctitis;CRP），５％～20％的患者会发展为ＣＲP。 主要结合临床、内镜、影像学和组织病理学表现进行综合分析，在排除感染性和其他非感染性直肠炎的基础上作出诊断。  AＲP常在放疗开始后较短时间内出现，临床表现包括但不限于便血、便急、便频、腹泻、黏液粪便、里急后重和肛门疼痛，症状多样且缺乏特异性。急性症状多数在3个月内恢复，呈现一过性和自愈性的特点。但部分患者的症状可迁延、反复超过3个月以上，或在放疗结束3个月之后新发上述症状，即ＣＲP。 腹部是查体的重点，注意肠型、压痛、包块和肠鸣音的特点，避免漏诊放射性小肠炎。直肠指检可初步评估病变部位、括约肌功能和原发肿瘤状态。对于原发妇科肿瘤的患者，双合诊有助于了解肿瘤状态及潜在直肠阴道瘘的可能。 结肠镜检查是诊断ＲP的首要辅助手段，依据典型的镜下改变可以评估病变程度。内镜表现包括毛细血管扩张、黏膜充血、溃疡、狭窄和坏死等，其中以毛细血管扩张最为常见。 盆腔ＭＲI及胸腹盆ＣＴ检查是评估直肠放射性损伤程度及原发肿瘤稳定状态的重要手段，肠壁增厚的特征性改变可为诊断ＲP提供一定依据。钡剂或泛影葡胺灌肠造影或ＭＲ排粪造影有助于了解肠管狭窄部位及严重程度，了解是否合并瘘管形成（如直肠、膀胱、直肠阴道瘘等）。盆底或直肠腔内超声可协助判断肛门疼痛、失禁等症状的潜在病因。 AＲP：黏膜水肿、血管通透性增加；黏膜表面糜烂、上皮细胞凋亡；固有层内急、慢性炎性细胞浸润。ＣＲP：黏膜萎缩、肉芽组织增生；隐窝大小、形态不规则，排列紊乱；闭塞性动脉内膜炎；黏膜下层间质纤维化。 诊断ＲP时需要注意与各种感染性和非感染性直肠炎性病变进行鉴别。 1.急性感染性肠炎：各种细菌感染如志贺菌、空肠弯曲杆菌、沙门菌、大肠杆菌、耶尔森菌等。抗菌药物治疗有效；粪便检出病原体可确诊。 2．溃疡性结肠炎：溃疡性结肠炎也可以出现腹泻、便血、便急、里急后重等症状，并且肠道病理活检也可以出现黏膜损伤及急慢性炎性表现。但是溃疡性结肠炎病变节段往往不局限于放疗照射野内，可延伸至乙状结肠乃至全结肠，并可伴有皮肤、黏膜、关节、眼、肝胆等肠外表现。 3.转流性直肠炎：转流性直肠炎是一种与粪便转流相关的直肠病变，病因不明，临床症状包括直肠出血、里急后重、黏液血便、盆腹腔疼痛及低热等，常发生在粪便转流术后3～36个月，关瘘后症状可缓解或消失。放射性直肠炎造口后出现的症状需要与转流性肠炎相鉴别。转流性肠炎病理切片可见肠壁淋巴滤泡增生，且患者症状在关瘘后会获得缓解。 4.其他：真菌性肠炎、抗菌药物相关性肠炎、缺血性肠炎、嗜酸粒细胞肠炎过敏性紫癜、胶原新结肠炎、白塞病以及人类免疫缺陷病毒感染合并的直肠病变应与本病鉴别。 图片来源于：中国放射性直肠炎诊治专家共识（2018版） ＲP目前尚缺乏标准的治疗策略及流程。在ＲP的治疗决策中，应充分考虑疾病的自限性特点，综合临床症状与内镜表现，尽可能通过非手术治疗缓解主要症状，避免严重并发症的发生。而对于病情反复、病变进展的患者，转流性肠造口是安全有效的外科干预措施，有助于ＣＲP的良性转归，包括迅速缓解顽固性直肠出血、直肠溃疡的坏死或穿孔等。病变肠管切除作为一把“双刃剑”，是处理ＣＲP合并严重并发症的主要手段，但需严格把握适应证，完善围手术期准备，提高手术的质量和安全性。ＲP的临床决策要根据患者的主要问题选择治疗方式，把改善患者的长期生活质量作为治疗的最终目标。 1、心理治疗： ＣＲP患者的心理治疗，在临床实践中显得尤为重要。抑郁和ＣＲP存在明显的相关性［41］。与患者做好交流，耐心讲解ＣＲP病变程度和疾病发展规律，讲解手术的必要性，建立“患友会”让可患者相互了解病情，有助于减轻其紧张、恐惧、抑郁、信心不足等心理问题。 2、饮食原则 推荐意见：推荐予以低纤维素、低脂、高热量、高蛋白饮食。 ＲP患者建议低纤维素、低脂、高热量以及高蛋白饮食，可限制乳糖摄入。低纤维素饮食可以改善放疗引起的腹泻症状；也可避免坚硬粪便反复摩擦受损直肠黏膜，造成疼痛和出血。低脂饮食会减轻肠道不适症状。高蛋白、高热量饮食可以逆转营养不良，为机体提供必要的能量。限制乳糖摄入，对于ＲP患者、尤其是合并乳糖不耐受的患者来讲，可以减轻腹泻等症状。 3、营养治疗 推荐意见：推荐首选肠内营养治疗，必要时可加用肠外营养补充，可适当加用谷氨酰胺、益生菌和维生素Ｂ12。（推荐等级：1Ｂ） 因盆腔放疗范围涉及直肠和盆腔小肠，原则上营养不良或有营养风险的住院患者，均可行营养干预治疗。营养支持在ＲP患者治疗中的作用包括改善患者的营养状况和免疫功能，尤其是需要接受手术治疗的患者，可增强患者对手术的耐受力，减少术后并发症的发生。 营养治疗应首选肠内途径，对于可经口进食者优先选择口服途径并建议全程使用。ＣＲP患者较少合并严重肠道功能障碍，对于肠道功能衰竭的患者，可应用完全肠外营养使肠道休息 推荐意见： 1. 推荐柳氮磺胺砒啶、巴柳氮治疗ARP。（推荐等级：1Ｂ） 2. 推荐抗生素（甲硝唑、环丙沙星）治疗RP的出血及腹泻症状。（推荐等级：1Ｂ） 3. 推荐益生菌治疗RP的腹泻症状。（推荐等级：1Ｂ） 4. 推荐抗氧化剂治疗CRP。（推荐等级：1C） 5. 推荐咯哌叮胺治疗RP的腹泻症状。（推荐等级：1A） 6. 推荐生长抑素治疗RP的腹泻症状。（推荐等级：1Ｂ） 推荐意见： 1. 推荐硫糖铝灌肠治疗出血性RP。（推荐等级：1C） 2. 推荐类固醇激素灌肠治疗出血性RP。（推荐等级：1A） 3. 推荐短链脂肪酸灌肠治疗出血性RP。（推荐等级：2Ｂ） 4. 推荐甲硝唑治疗出血性RP。（推荐等级：1Ｂ） 5. 推荐复方灌肠制剂治疗轻中度出血性RP。（推荐等级：1Ｂ） 推荐意见：推荐采用甲醛治疗药物疗效欠佳的出血性RP，但需警惕治疗相关并发症。（推荐等级：1Ｂ） 推荐意见：推荐APC治疗出血性RP。（推荐强度：1Ｂ） 氩离子凝固术（arｇｏｎpｌasｍaｃｏaｇｕｌaｔiｏｎ，APＣ）：APＣ是治疗出血性ＲP的一种安全、有效的手段。临床研究显示，APＣ治疗ＲP引起的出血有效率为70％～100％ 高压氧仓治疗（ｈypｅrｂariｃｏxyｇｅｎｔｈｅrapy，ＨＢOＴ）可改善ＲP血管内皮损伤导致的组织缺血、缺氧以及微循环障碍，提高血氧分压和血氧含量，加速溃疡愈合，促进组织修复。 推荐意见：推荐高压氧治疗RP。（推荐等级：1Ｂ） 目前认为，约1／3的ＣＲP患者需要手术治疗。手术的适应证包括：合并肠梗阻、肠穿孔、肠瘘、肠道大出血等严重并发症或反复保守治疗无效的顽固症状如直肠出血、肛门疼痛等。 手术治疗包括：手术治疗的适应症及基本原则、围手术期准备和手术方案的选择。 图片来源于：中国放射性直肠炎诊治专家共识（2018版） 1. 推荐盆腔肿瘤患者进行盆腔放疗前，通过易感因素充分评估出现PR损伤风险。（推荐等级：1Ｂ） 2. 推荐应用氨磷汀预防急性放射性直肠反应。（推荐等级：1Ｂ） 3. 推荐通过精准放疗技术及物理防护来预防RP的发生。（推荐等级：1Ｂ）
|
|
|
