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胡希恕经方医学体系下，三个病位、两个病性构成了六个诊断，就是六经。我们都明白，死证多在里证、多在阴证，因此死证常见于里阴证的太阴病。纵观少阴病篇死证，其实讲的都是太阴病的问题。 下利清谷会死人。比如四逆汤证。 91．伤寒，医下之，续得下利，清谷不止，身疼痛者，急当救里；后身疼痛，清便自调者，急当救表。救里宜四逆汤，救表宜桂枝汤。 372．下利腹胀满，身体疼痛者，先温其里，乃攻其表。温里宜四逆汤，攻表宜桂枝汤。 仲景为何强调要急当救里？不急救里，会出现什么后果？古代没有输液、补充容量的技术，因为一个下利不止、脱水、休克而死亡的，大有人在，所以仲景重视下利的治疗。 少阴病，出现了下利，已经不是单纯的少阴病，而是少阴合并太阴了。下利更伤津液、阳气，故多死证。 以下内容摘自马家驹老师的《经方表证》 295．少阴病，恶寒，身蜷而利，手足逆冷者，不治。 294．少阴病，但厥无汗，而强发之，必动其血，未知从何道出，或从口鼻，或从目出者，是名下厥上竭，为难治。 少阴病，出现了恶寒、身体蜷缩、下利、手足逆冷，其实就是四逆汤重症，虽然有少阴病（表阴证），也不能解表了。只能用通脉四逆汤来治疗，或可挽救一二。因为病情重，所以治疗效果差。一定记得，相对而言，阳证容易治疗、表证容易治疗。阴证难治、里证难治。因此危重症常见于里阴证的太阴病，如四逆汤证。内经曰：“治五脏者，半死半生也。”一旦到了ICU患者危重症的程度，即使张仲景辨证准确，治疗效果也不好。提示我们，少阴病的阶段要积极治疗，避免少阴病入里传变为太阴病。 第294条的厥、无汗，厥就是四逆，已经是阳虚，即使有表证的无汗，因为阳虚津液虚，也不能强迫发汗，强发之，导致了出血（伤津液），所以是下厥（四逆）上竭（出血），为难治。 296．少阴病，吐利躁烦，四逆者死。 本条吐、利、躁烦，类似于第315条的“利不止、干呕、烦者”，是阴盛格阳、真寒假热证，需要通脉四逆加猪胆汁汤主之。四逆是四肢逆冷，反应了阳气衰弱、不能灌注四末，也就是现代医学的休克表现，又出现了躁烦，是格拒证。病情危重，治疗效果也不好，所以说四逆者死。 297．少阴病，下利止而头眩，时时自冒者死。 少阴病，下利。少阴病本身津液不足，下利更伤津液。为何利止？类似于第385条四逆加人参汤的“恶寒，脉微而复利，利止亡血也，四逆加人参汤主之。”这里的利止说明亡血，津血同源，津液损伤明显，无津液可下，所以下利止。同时气机上冲而表现为头眩、自冒，也是阴证基础上伴有水饮上逆的表现。阴证多伴有水饮，水饮多见于阴证。因为下利止，是津液虚损明显，下无可下而自止，所以病情危重，故曰死。 300．少阴病，脉微细沉，但欲卧，汗出不烦，自欲吐，至五六日自利，复烦躁，不得卧寐者死。 少阴病，脉微细沉，但欲卧，都符合阴证的诊断标准，出现了汗出，汗出和下利都能够导致津液阳气更虚，此时不烦，尚无格拒表现。但“自欲吐，至五六日自利”，就是上吐下利，进一步损伤津液阳气，出现了“烦躁、不得卧寐”，是真寒假热、阴盛格阳的表现，病情危重，故曰死。 少阴病本身就是阴证，津液不足，再加上汗、吐、利等，更损伤津液阳气，从而雪上加霜，陷入于危重症，表现为恶寒、身体蜷卧、下利、脉微、四逆等。从上述条文来看，阳虚重症的时候，四逆是个典型标志，出现了四逆，往往标志着阳气津液虚损明显、病情危重，多死不治。真正到了四逆的程度，用四逆汤或通脉四逆汤治疗，也半死半生。所以不要见到四逆，才用四逆汤，只要辨证符合阴证，符合四逆汤的病机，可以提前用四逆汤。重证用大剂量，轻证用小剂量的四逆汤。 临床上阴证重证的时候是不应该出现烦躁、息高、发热、面红等实证、热证表现，假若出现类似症状，说明有了格拒，阴盛格阳、阳气欲脱，都是病情危重的表现，古代除了给通脉四逆汤或通脉四逆加猪胆汁汤以外，没有别的治疗手段，所以多死证。在当今，上述危重症的病人大多在ICU才能见到，有了现代医学的各种脏器和生命支持手段，也不见得是死证，我们不排斥相应的西医治疗，可以中西医结合或配合治疗。 |
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