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术者介绍：徐祥 苏州大学附属第一医院神经外科主治医师； 主持江苏省科研创新计划项目1项； 主持国家自然科学基金青年项目1项； 2020年江苏省第三十批医疗援黔专家。 代表作（第一/通讯）： J Cereb Blood Flow Metab, 2021, 41(3): 530-545. Transl Stroke Res. 2021;12(3):447-460. Sleep Medicine, 2021, 79: 40-47. J Stroke Cerebrovasc Dis. 2020;29(10):105144. 中国微侵袭神经外科杂志.2020(02):76-77. Molecular Neurobiology, 2015, 52(3): 1527-1539. Critical Care Medicine, 2015, 43(9): e369-381. 贵州石阡帮扶期间开展动脉瘤夹闭术的治疗体会 病例介绍： 患者女性，58岁，因“突发意识障碍3小时”入院，患者3小时前突发意识不清，伴呕吐至医院就诊，查头颅CTA提示：蛛网膜下腔出血，左侧侧裂区血肿，量约25ml，左侧大脑中动脉大动脉瘤，动脉瘤长径约1.2cm（图1，图2）。为求进一步诊治，急诊拟“蛛网膜下腔出血：左侧大脑中动脉分叉处大动脉瘤破裂”收住入院。 入院查体：神志浅昏迷，Hunt-Hess分级Ⅳ级，Fisher分级Ⅳ级，左侧瞳孔直径4mm，对光反射消失，右侧瞳孔2.5mm，对光反射灵敏，左侧肢体刺痛定位，右侧肢体刺痛屈曲，生理反射存在，病理反射未引出。 既往史：（-）。 图1：头颅CT提示：蛛网膜下腔出血，左侧侧裂区血肿，量约25ml。 图2：左侧大脑中动脉大动脉瘤（红色箭头所示），动脉瘤长径约1.2cm。 诊疗经过： 入院后完善相关辅助检查，排除手术禁忌，经科室讨论，诊断基本明确：左侧大脑中动脉分叉部动脉瘤破裂出血，蛛网膜下腔出血，左侧侧裂区血肿，急诊行左侧大脑中动脉动脉瘤夹闭术+左侧侧裂区血肿清除术+去骨瓣减压术。手术过程大致如下： 1.左侧翼点入路，分离侧裂，清除部分血肿后暴露视神经，颈内动脉（图3）； 图3：暴露视神经及颈内动脉。 2.进一步打开侧裂，沿颈内动脉向远处分离，暴露大脑中动脉及远端，在大脑中动脉分叉处暴露动脉瘤，临时阻断颈内动脉（图4）； 图4：暴露动脉瘤，阻断颈内动脉。 3.夹闭动脉瘤，保护载瘤动脉及分支（图5）； 图5：动脉瘤夹闭。 4.清除侧裂区血肿，硬膜缝合，去骨瓣，逐层缝合。 5.术后复查头颅CT提示动脉瘤术后改变，侧裂区血肿清除满意。 术后三个月随访：患者神志清楚，言语不利，双瞳等大等圆，直径2mm，对光反射灵敏，右侧肢体肌力Ⅳ级，左侧肢体肌力正常，生理反射存在，病理反射未引出。 讨论： 蛛网膜下腔出血是基层医院常见疾病，约85%蛛网膜下腔出血病因为颅内动脉瘤破裂，具有起病急，致残率、致死率高等特点[1]。动脉瘤发生再次破裂的比例约为1.7 ~ 25.4%，再出血后患者死亡率明显升高[2]。因此，早期手术干预是处理破裂动脉瘤的关键。美国动脉瘤性蛛网膜下腔出血治疗指南提出，小规模医院应尽快将动脉瘤破裂出血患者转往具有能够处理动脉瘤的大规模医院。然而，随着基层医院显微手术水平的提高，手术设备（显微镜、自动拉钩、CT成像等）的完善，我国越来越多的基层医院也逐步在开展颅内动脉瘤手术。 数字剪影血管造影（digital substraction angiography, DSA）检查是颅内动脉瘤诊断的金标准，但其费时、价格高，且创伤高限制了其在急诊检查动脉瘤中的应用[3]。目前，计算机断层脑血管造影（CTA）已经基本上在基层医院普及，64排以上CT机在动脉瘤检查率已经越来越接近DSA，CTA检查可以明确动脉瘤位置、大小、形态、指向，加之其及时、侵入性低等特点，在基层医院开展显微手术夹闭动脉瘤中发挥重要的作用。 充分的术前评估及术前准备是基层医院开展动脉瘤夹闭术的关键，目前，对于破裂动脉瘤主张早期行手术治疗[4]，术前充分的检查及评估全身状态是顺利开展动脉瘤手术的前提，对于合并凝血功能障碍、长期口服抗凝药物和合并心肺等慢疾病的患者术前应积极纠正，术前应常规采取卧床、吸氧、保持环境的安静、避免用力咳嗽、排便等措施，减少动脉瘤再次破裂的风险。此外，严格的掌握手术适应症是是基层医院开张动脉瘤手术的前提。颅内动脉瘤因其位置、大小、形状、与周围血管的关系、是否合并血肿等因素，其手术的风险存在很大的差异，术者应在术前仔细的阅片，准备好合适的动脉瘤夹，对手术中可能存在的风险进行评估并做出预案。对于手术难度系数较大的动脉瘤，不适合在基层医院开展，如后循环动脉瘤，其位置往往深在，操作空间有限，周围毗邻神经相对较多；床突旁动脉瘤，术中常需磨除前床突，增加术中动脉瘤再次破裂风险；血泡样动脉瘤，通常位于颈内动脉前壁，形状呈球形或宽基底突起等，高度考虑血泡样动脉瘤，需行DSA检查。 目前，颅内前循环动脉瘤夹闭手术常采用翼点入路、眶上外侧入路、锁孔入路及前纵裂入路等[5]。鞍区的显微解剖和外侧裂分离技术是前循环动脉瘤手术夹闭的基础，虽然基层医院缺少显微外科实验室，但通过到高级别医院的进修及网络资讯的学习，基层医院医师对颅内局部解剖知识较以往获得了巨大的提高。侧裂分离是翼点入路行动脉瘤夹闭术的关键步骤，在高血压脑出血手术治疗中，通过选择合适的病例可以对侧裂分离技术进行不断的学习和掌握。大脑中动脉动脉瘤是基层医院早期开展动脉瘤夹闭术的首选，大脑中动脉动脉瘤破裂导致蛛网膜下腔出血常合并侧裂区和或颞叶血肿，临床上易误诊为高血压脑出血，对于合并脑血肿的动脉瘤破裂患者，现积极主张在夹闭动脉的同时性血肿清除术[6]。颈内动脉后交通段动脉瘤的瘤体指向在手术过程中起到重要的指示作用[7]，后交通动脉瘤多指向下、后、外侧，指向外侧的动脉瘤与天幕及颞叶关系紧密，手术过程中轻微的牵拉颞叶易导致动脉瘤术中破裂，指向下方的动脉瘤常接触到动脉神经，术中应注意后床突对动脉瘤夹放置的影响。对于术前CTA明确的动脉瘤合并胚胎型大脑后动脉患者，术中应探查清除大脑后动脉与动脉瘤的解剖关系，保留大脑后动脉，以免引起严重的脑梗死。动脉瘤夹闭术中最危险的是情况是动脉瘤再次破裂，术中动脉瘤破裂后，可通过控制性降压（收缩压70 ~ 90mmHg），进行临时阻断或对颈内动脉压迫，助手利用吸引器清理术区为术着继续操作提供条件，电凝破口等处理来抢救患者。 综上，在配备有高排CT机、显微镜及相关显微手术器械的基层医院，医师通过颅脑局部解剖学习及显微外科技术训练，严格掌握并筛选动脉瘤破裂手术指针的情况下，可以行颅内动脉瘤显微外科手术治疗。 参考文献 1. 刘建民. 颅内动脉瘤的血管内治疗——从血管重建到血流重构[J]. 中华神经外科杂志, 2019, 35(9):865-867. 2. 郑全乐, 赵浩, 张家瑞,等. 眶上外侧入路与翼点入路手术治疗急性期颅内前循环破裂动脉瘤的临床对比分析[J]. 中华脑科疾病与康复杂志(电子版), 2019, 09(04):218-221. 3. 吴江. 大脑中动脉动脉瘤的显微手术治疗[C]// 中华中青年神经外科交流协会学术大会. 中华中青年神经外科交流协会;王忠诚医学基金会, 2013. 4. 黄生炫, 陈智勇, 康泽辉,等. 朝向不同的后交通动脉瘤显微手术操作技巧[J]. 中国微侵袭神经外科杂志, 2019, 024(012):543-546. 5. 姜晓辉, 王聪. 颅内动脉瘤术中破裂的危险因素及应对措施[J]. 中国实用医药, 2019, 014(004):35-36. 6. 周林强, 王晓军, 卞杰勇,等. 基层医院开展急诊手术治疗前循环颅内动脉瘤(附38例临床分析)[J]. 临床神经外科杂志, 2018, 015(001):22-25. 7. 陈罡, 王中, 周岱,等. 终板造瘘预防动脉瘤破裂后慢性脑积水的研究进展[J]. 中国微侵袭神经外科杂志, 2012(01):43-45. |
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