论文:喜炎平治疗小儿肺炎临床疗效分析---中大网校临床医学论文网

喜炎平治疗小儿肺炎临床疗效分析

 

发表时间：2013年6月1日23:2:36

 

【摘要】目的 总结经翼点入路显微手术治疗大脑前交通动脉瘤的经验。方法 回顾性分析12例显微手术治疗大脑前交通动脉瘤病人的病例，Hunt-Hess分级Ⅱ-Ⅲ级9例，Ⅳ级2例，Ⅴ级1例，均翼点入路，充分暴露载瘤动脉后，解剖前交通动脉瘤进行夹闭，随访0.5-2年，恢复良好10例，中残1例，死亡1例。经验 采用经翼点入路，应用显微手术对前交通动脉瘤进行夹闭，可有效防止交通动脉瘤破裂再出血。
【关键词】大脑前交通动脉瘤 显微手术 翼点入路　
我院自2006年-2012年共收治大脑前交通动脉瘤12例，均采用翼点入路开颅显微手术，现总结报告如下：
1 资料与方法
1.1临床资料 男7例，女5例，平均年龄51.8岁。均以SAH起病，表现为头痛、头晕、恶心、呕吐和脑膜刺激征，伴或不伴意识障碍，2例伴有局灶神经功能缺失症状，脑积水3例。 Hunt-Hess分级Ⅱ-Ⅲ级9例，Ⅳ级2例，Ⅴ级1例，均行全脑DSA检查或头颅CTA检查。动脉瘤直径小于0.5cm10例，直径在0.6-1.5cm2例。3天内手术8例，3天-2周手术2例，2周以后手术2例。
1.2 术前准备 头部CT扫描，观察蛛网膜下腔出血的分布，特别注意纵裂前部积血。全脑DSA检查或头颅CTA检查，观察两侧A1段管径大小作为选择从何侧入路的参考。前交通动脉瘤多位于A1段发育较好的一侧，从该侧入路，优点是一旦瘤破裂，可随时临时夹闭。手术前1天剪光头发，手术当日晨剃光头发，洗净后无菌巾包裹。备血，手术前半小时-2小时给与抗菌素预防感染。
1.3 手术过程 仰卧位，头偏向对侧45°，下垂20°，做额颞部弧形切口，切口始于耳屏前1cm，垂直于颧弓向上至颞上线再转向前至发际内达中线旁2cm,颧弓位于最高点，切口完全隐于发际内。切开头皮，连同颞肌浅筋膜一起翻开至额骨颧突，，沿额骨颧突后缘切开颞肌筋膜深层连同颞肌与其后缘分开，骨膜剥离器将颞肌向下推离骨面达到颧弓上缘。颅骨钻四孔，第1孔在额骨颧突之后，第2孔在第1孔前上方3-4cm处，距眶上缘1-2cm的额骨上，第3孔在顶骨的颞线上，第4孔在颞骨鳞部，位于蝶颞缝之后，在第3孔之下约4cm,第1孔之后约3cm,第1孔与第2孔，第2孔与第3孔，第,3孔与第4孔之间依次用线锯联通，第1孔与第4孔 之间用磨钻磨开，取下骨瓣，磨除蝶骨嵴，直至眶脑膜动脉处，骨窗缘涂骨蜡，静点20%甘露醇后，以蝶骨嵴为基部弧形切开硬脑膜，硬膜瓣悬吊，显微镜下操作，打开侧裂池、视交叉池，脑压缓解满意后，显露颈动脉分叉，分离出A1段。粘连不重者，抬起额叶底部，沿A1段向中线分离，即看到A1段与前交通支结合部的动脉瘤；如粘连较重，尤其动瘤顶与视交叉粘连者，为防止分离中动脉瘤破裂，可暂时夹闭A1段，再沿A1向内锐性分离，直到显露动脉瘤。合并有脑内血肿者，吸除血肿，则易于暴露A1段与前交通支结合部的动脉瘤。动脉瘤位于纵裂内，瘤顶又指向后上者，有时需电凝剪断额眶动脉，吸除直回，暴露两侧前动脉A2段，分离瘤与A2段间粘连，才能看清看清动脉瘤。分清瘤颈时，注意不要损伤视交叉、Heubner回返动脉、下丘脑穿动脉及其他小的穿支，选择适当的瘤夹，张开两侧叶片，伸到瘤颈的两侧，缓缓夹闭，确保A1 段与A2段结合部通畅，防止A2段扭曲。针刺瘤体，证实夹闭完全，动脉周围敷浸有罂粟碱的明胶海绵，。彻底止血后，严密缝合硬脑膜，硬膜外置胶管，骨片复位，头皮分层缝合。
1.4 术后处理 绝对卧床，保持安静、舒适、大便通畅，烦躁不安者适当给与镇静剂。静脉滴注等渗晶体液一防止发生低钠血症和低血容量。昏迷患者应密切观察病情变化，留置导尿管，营养支持，防止并发症。使用20%甘露醇、速尿、白蛋白降颅压。 通过扩容、血液稀释、升压（收缩压保持在比平时高20mmHg）、使用钙通道拮抗剂解除脑血管痉挛。
2 结果
随访0.5-2年，12例患者中恢复良好10例，中残1例（出现精神症状），死亡1例。3 讨论
大脑前交通动脉瘤占颅内动脉瘤的16% [1]，该部位动脉瘤与第三脑室前部、丘脑下部、视交叉、Heubner回返动脉相邻，破裂出血后危害较大。动脉痉挛造成单、双侧额叶坏死而致残者不在少数。由于手术难度大，早期多采用非手术治疗或颈部动脉结扎术。近年来，显微外科技术迅速发展，为直接手术创造了条件，绝大多数的大脑前交通动脉瘤能做到瘤颈夹闭。前交通动脉瘤是颅内常见的动脉瘤之一，手术难度较大。动脉瘤治疗方法较多，但到目前为止动脉瘤颈夹闭术仍为首选[2]。经典神经外科手术治疗颅内动脉瘤难度较大，致死率高。应用显微神经外科技术进行颅内动脉瘤手术具有特别重要的意义，显微神经外科技术的应用显著降低了颅内动脉瘤手术的致死率、致残率。
根据Yasargil的定义[3]，正常ACoA(前交通动脉)为连接双侧等直径A1段的一只短血管，双侧A1段及ACoA有足够的孔径，以保证双侧ICA（颈内动脉）间及通过Willis的循环，该处为动脉瘤的常见部位。以ACoA为中心，连同A1段A2段，甚至还包括Heubner回返动脉，合称前交通动脉复合体。该部位解剖变异较多，前交通动脉瘤指向有多方向性，该复合体发出一些穿支，损伤后可致人格改变、记忆缺损、偏瘫、失语及视野缺损，甚至死亡。由于一侧大脑前动脉A1段发育不良，导致血液动力学改变，主侧大脑前动脉与前交通动脉交界处的动脉瘤发生率显著升高。前交通动脉瘤的主要临床特点：男性多于女性，破裂后易形成脑内血肿，血肿多位于额叶底面和大脑纵裂，且易破入侧脑室前角。前交通动脉瘤破裂者，围手术期出现低钠血症的比例明显高于蛛网膜下腔出血后者，原因可能有前交通动脉瘤破裂，容易导致终板池积血，造成脑血管痉挛，累及下丘脑的穿支；手术可能造成载瘤动脉狭窄；血肿破乳第三脑室，刺激下丘脑，导致功能障碍。前交通动脉瘤手术入路有多种，以翼点入路最常用[4]，能够充分显露脑底动脉环，从外侧显露动脉瘤，还可以显露基底池，从而扩大脑池冲洗范围。，其主要优点有：在脑池内手术，可以减少脑组织的损伤。术中到达前交通动脉的距离最短，便于操作。可以显露双侧A1段，便于术中临时阻断动脉瘤供血动脉，控制术中出血。从侧面放置动脉瘤夹比较方便。可以保留双侧嗅神经。翼点入路特别注意以下几点：开颅时切口足够低，必要时磨除蝶骨嵴，开放相关脑池，充分释放脑脊液使脑组织回缩良好。辨清瘤颈与穿支动脉、载瘤动脉的关系，避免损伤穿支动脉。动脉瘤夹闭后，罂粟碱棉片局部浸润载瘤动脉，减少脑血管痉挛的发生。 手术显露尽量减少脑牵拉，充分解剖脑底池，早期手术时 ，脑肿胀明显，脑脊液吸出减少，脑回缩不明显是，不能强行牵拉，否则易造成动脉瘤提前破裂，此时，可放开腰穿引流管或行侧脑室穿刺缓慢释放脑脊液。一旦动脉瘤破裂，需要使用大口径吸引器快速吸出血肿及周围组织，从出血破口处逆行暴露颈内动脉，暂时阻断后再分离夹闭动脉瘤，阻断时间一般在10分钟以内，否则易造成缺血性脑损害[5]。
参考文献
[1] 王忠诚.王忠诚神经外科学[M].武汉：湖北科学技术出版社，2005:787
[2] 王忠诚.王忠诚神经外科学[M].武汉：湖北科学技术出版社，2005:777
[3] 王忠诚.颅脑外科临床解剖学.济南：山东科学技术出版社，82
[4] 赵继宗.神经外科学[M].北京：人民卫生出版社，2007:494
[5] RagonivicZ, PavilicevicG. Intraoperative repture of cerebral aneurysms and use of temporary arterial occlusion. Vojnosanit Pregl,2002,59:125-130

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