 最近在重读中医内科学、中药学、方剂学的教材，发现自己的基本功还是很不扎实，所以没再读古代的医案。记得初学中医的时候，有位老师说不要花时间去读那些“乱七八糟”的书，就老老实实的把你们手里的教材搞明白，读透了就够了。当时我不以为然，但现在我相信了，而且深信不疑。我觉得学好教材，把教材吃透，就是学好中医的最佳途径。我来举两个微不足道的例子，也算是一点体会。 比如说枳实、枳壳这两个药。枳实破气消积，化痰散痞。脑海中立刻能想到的方子就是大承气、小承气、大柴胡、四逆散、枳实消痞丸、枳术汤，枳实薤白桂枝汤这些。枳壳相比枳实作用和缓，主要作用是理气宽中，行滞消胀。方剂里有枳壳的比如败毒散、槐花散、柴胡疏肝散、蒿芩清胆汤。方剂学教材败毒散的方解中说“枳壳苦温，理气宽中，与桔梗相配，一升一降。”可以看到枳实和枳壳的作用方向基本都是向下的、是降的，不是向上的、升提的；升提的药首先想到的是柴胡、升麻、葛根这类药。感觉这两个药和升提是完全不挨边的，是这样吗？这么想就错了。有一天看到王孟英《潜斋简效方》里说“产下子肠带出，切勿剪断，致伤母命，以枳壳煎汤熏洗即收”，看到这个，觉得王孟英真是伟大，可以用枳壳来做升提药来用。后来看有人自创所谓“提垂汤”药用黄芪、升麻、柴胡、益母草、枳实。其中枳实的用量用到了60g，柴胡、升麻的剂量都是6g，用于治疗胃下垂、肝下垂、肾下垂、子宫脱垂、脱肛等等疾病。临床效果优于补中益气汤，说明这个方主要起升提作用的是枳实这味药。我当时想，这个创立“提垂汤”的作者肯定是读过王孟英的书，了不起！但是当我翻开中药学教材和中医内科学教材时，就发现自己当初没有好好读书。教材里写的清清楚楚，明明白白。钟赣生老师主编的中药学“十二五”规划教材第227页，枳实应用的第三条就是脏器下垂。228页枳壳的应用“胸胁气滞，胀满疼痛，食积不化，痰饮内停，脏器下垂。”周仲瑛老主编的“十五、十一五、十二五”中医内科学国家级规划教材，第54页“气陷”的治疗，治法采用益气升提，方药为补中益气汤加减。“对于子宫脱垂，去陈皮，加枳壳、乌梅、山萸肉。”很多年以前看这个加减变化，就是一带而过，对于加乌梅、山萸肉尚能理解，但是对于加枳壳就有些不太明白，现在是彻底明白了。说明自己根基不牢，最基本的东西没有掌握。有些看似通过读一些杂书的“新发现”，以为自己发现了什么宝藏，其实宝藏就在教材里，明明白白的就写在那儿，是自己不认真读书，没有发现而已。 再说一个合欢皮的例子。 曹颖甫的《经方实验录》第八十一案肺痈，结尾处有一段曹颖甫的按语。 “凡治此证，痈脓结聚肺部，当开泄肺气，清其郁热，为第一步。及肺藏气疏，咯痰不畅，则以决去痈脓为第二步。及腥臭之痰出尽，而胶痰之未成脓者，尚吐之不已，则以破除痰结为第三步。及胶痰渐少，肺之破碎处当用补救，则以扶养肺阴为第四步。惟补救之方推《千金》黄昏汤为最。黄昏为合欢皮，张璐玉称其两干相着，即粘合不解，取其粘性实足以补肺藏之罅漏，而收其全功，较世传白芨尤为稳当。敢布腹心，以告同仁。按合欢为马缨花，花红如马缨，五六月始开，枝干多连理，予亲见之。盖肺主皮毛，此树之皮彼此易为粘合，故能补肺之绽裂也。” 提到合欢首先想到的作用是解郁安神，可以治疗心神不安，忧郁失眠。对于用这个药来治疗肺痈，治疗跌扑伤痛，就不太容易想到。曹颖甫的这个医案还我们提供了一个思路就是可以用合欢皮来代替白及这个药，白及这个药现在就是一个字“贵”，如果一个方子里有白及，那这个方子的费用很可能就得翻好几倍。觉得曹颖甫真是厉害！就是大神啊，神乎其技，又学了一招。然而……嘿嘿，中药学教材（版本同前）依然写的很清楚，在339页清清楚楚的写着，合欢皮用于肺痈、疮肿，单用即可，如黄昏汤……中医内科学教材第101页（版本同前）肺痈恢复期的治疗，“肺络损伤，咳吐血痰，加白及、白蔹、合欢皮、阿胶以敛补疮口”非常平淡的一句话，摆在这里，当初学的时候根本没当回事。这里面白及和阿胶都贵，贵就容易出假，假药必然影响疗效，所以可以用合欢皮和白蔹来代替。 在自己读了一些教材之外的书之后，回过头来再读教材，会发现教材中的东西都是精华，基本没有废话。有些内容当初没有留意，或者当初不甚明白的，现在就明白了，也许将来还会有新的体会。所以我想在适当的时候回归教材，重新读一遍所有的教材，如果能把教材的内容吃透，完全可以成为一个合格的中医，水平甚至可以超出50%以上的中医。天龙八部中乔峰大战聚贤庄，乔峰不用降龙十八掌，不用打狗棒法，以太祖长拳击败少林高僧的天竺神功，可见扎实的基本功也可以发挥出无穷的威力。记得许文忠老师说学中医最好的方法就是死记硬背，最初听这话时不以为意，后来发现很多名医都是善于背诵的，比如刘渡舟老，为什么能成为伤寒大家啊？老先生能够背诵《医宗金鉴》伤寒心法要诀，张口就来。岳美中老晚年的时候每年还要用毛笔默写两遍《伤寒论》。这些名老们有非常扎实的基本功。其实不光是中医，西医也是如此，许老师说协和医院已故的内科主任张孝先能够背诵《实用内科学》，在其他医生搞不清楚怎么回事的时候，他能够一眼就看出疾病的本质，说书上都写着呢，这也是得益于扎实的基本功。 中医院校早期的教材是举全国之力，齐集众多名老中医，经过不断地争论、打磨，几经审定，最后才出来这么一本教材，可以说是书里面的东西都是精华，看似平平无奇的一些话语，实际上背后凝结着多少老中医数十年的经验，相当于我们现在拿到了一个现成的答案，抄作业就行了。轻易得到的东西往往不够珍惜，也不够重视，比如上课的时候，我们录音、拍照，有的老师直接把PPT课件考给大家，结果呢？能够在课后再听一遍录音，再看一遍拍的照片，重温一下课件的人能有多少呢？绝大多数人只有到了考试的时候，才会再看一下……我打算去重温教材了，如果有新的体会在与大家分享。 |
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