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如果说十年前药经报告是领导办公室里的一幅画，现在，它已经成为政策决策者手里的一把刀。 ----- 冯克思 近几年药经有多火，已经不用本教授赘言。不光本专业毕业生被企业疯抢，还惹得不少学经济、学管理甚至毒理、临床的人入行，熙熙攘攘，好不热闹。 这样一个原本“小众偏门”的交叉学科是如何走上神坛的？它的基本原理是什么？是如何辅助决策的？就让本教授一一拔草解毒。 什么是药物经济学？ 正本先清源，论辈分，药物经济学应该算是经济学的孙学科。 二战后，各国循序将重心转移至经济建设上来，一时间，经济学百（kai）花（shi）齐（xia）放（zheng），随便什么都能整出个XX经济学。 于是，一些锐（wu）意（suo）创（shi）新（shi）的经济学家们，开始关注卫生领域的资源分配效率问题，即在资源稀缺的前提下，采用何种方案（干预措施）可最大化卫生收益。 当干预方式是药物或药物组合时，就形成了卫生经济学（HE）的分支：药物经济学（PE）；当干预方式为手术等医疗技术时，该研究即是卫生技术评估（HTA）。 药物经济学为什么火？ 和其他经济学分支有些不同，卫生经济学生来就不是帮个人发财的。 从其定义不难发现，卫生经济学的研究成果对政府决策颇有价值。特别是在和平年代，面对技术进步和老龄化，医疗费用支出在各国屡创新高。如何控制费用，优选最佳医疗方案是各级政府必须面对的实际问题。 往大了说，是应该把更多的钱投入到公共卫生体系好，还是投入到医疗体系好？往小了说，为肥胖人群实施免费减重手术是否合理？是否应鼓励类风湿患者使用生物制剂？决策者需要越来越多的科学决策依据，因为没有任何一个政府有能力为所有人群提供最好的医疗服务。除了临床医生的建议，我们还必须考虑不同选择带来的经济负担，并努力寻求一个可持续的平衡点。 以上都是漂亮话，主要原因是医保目录评审时要参考 那么问题来了，为啥这么好的工具近几年才用呢？前几年干啥呢？为啥不用呢？ 前几年？都整的这么定量这么透亮，领导的英明决策如何体现呢？ 楼歪了，正一正。本质上卫生经济学作为一种评估工具，它的广泛应用离不开现实背景： 近十年，医保盘子结余率逐年降低，部分地区已经出现当年收不抵支的情况。因此，所有与控费相关的政策工具全部得到了空前的重视。卫生经济学也从十几年前的“听着玩”，变成了现在的“必须交”，成为国谈最后定底的重要参考依据。 另一方面，总书记上台后，启动了强力反腐与追责机制，官员的职业风险剧增。不少人从争权走向让权，决策机制从个人决策/集体决策转向程序决策。卫生经济学有较为扎实的理论基础，可以给出定量结果与建议，在国外也被广泛应用于医保准入等评估决策。 所以，HE火了。 HE/PE/HTA的基本原理 卫生经济学一脉属于强应用学科，经过半个多世纪的发展，技术和模型日臻完善，但基本原理老太太都明白：谁划算用谁。 即：成本一样看产出，产出一样看成本，两不相同看效率。 为了更直观的解释具体情形，我们把各种方案的比较汇总在下图，横坐标为不同干预方式的效果/产出，纵坐标是干预方式的成本。
我们理想的方案一定是效果好/产出高，成本低的，即我们希望它们都处于点2的位置。但实际情况往往是新的产品疗效更好但价格更高，就需要我们分类别评估。 和对照方案（紫色点）相比，干预方案的成本-效果/产出有以下几种情况：
以上2种情况属于特殊/极端案例，处方药及严肃医疗领域中较为少见（常见于保健品、医美等非严肃医疗），现实中更常见的情况是： 3、干预方案处于黄点567的情况，即效果更好且价格更高或效果不如对照方案但价格更低。这时，我们就需要一些技术来确定“贵/便宜的值不值”了。在卫生经济学领域，最常用的衡量指标是增量成本效果比（IncrementalCost Effectiveness Ratio），缩写为ICER，是不是有点眼熟？没有错，就是大名鼎鼎、老生常谈的“爱色值”。ICER的计算非常简单： 分母是干预方案与对照方案的产出/效果差值，分子是成本差值，比值代表着干预方案同对照方案相比获得单位产出/效果变化所需要的成本。 有机灵的同学会发现，当干预方案处于对照方案斜率上方时经济，处于其下方时不经济。 没有错，非常直观，斜率线上所有的点，都是和对照方案有相同单位成本产出的方案。 斜率上方相对于斜率上的点有更高的成本，因此不经济。 斜率下方在相同产出时成本更低，因此更经济。 三种基本方法 在计算ICER的时候，成本需要考虑直接成本与间接成本。 直接成本包括干预方案本身的成本（如药费、手术费等）、疾病诊疗成本（挂号、检查等）、副反应控制及支持治疗成本（输血等）。 间接成本包括因治疗疾病产生的交通、食宿、误工等。 此外，在一些HE做的比较深入的地方，还会考虑患者本人的精神及家庭和社会因照护病人而产生的损失。 各种成本转换为货币后加总，可构成ICER的分子项。 分母的效果/产出项常见有三种不同的形式，即构成HE的三大分析方法：成本效果分析（CEA），成本效益分析（CBA）和成本效用分析（CUA）。 当产出用具体的某种临床指标进行描述时（如血压、血糖、总生存等），该研究即为成本效果分析（CEA），由于临床指标清晰易得，这是现实中最常用的分析方法； 当产出全部折为货币时，该研究为成本效益分析（CBA）; 当产出由效用指标（常见有质量调整生命年QALY，失能调整生命年DALY）表达时，研究为成本效用分析（CUA）；  QALY是把生命状态折算成完全健康状态时的数值，死亡QALY=0，完全健康状态下1年的QALY=1，带病情况下视疾病的严重程度可通过不同的方法折算生命状态。如失明状态下1年QALY=0.5 （假设），即相当于完全健康状态下的半年生命。同理，DALY即为QALY的反面，指因疾病发生的健康年损失，如残疾造成剩余寿命30年的DALY为20年，则仅相当于健康生活10年。  理论上来说，CBA是最符合经典经济学评价的分析，货币比货币，效率最直接。但由于卫生产出常常难以货币化，因此CBA也是三种方法中应用最少的。 CUA通常认为是比较高级的分析方法，效用指标跳出具体某种临床指标的束缚，更能综合描述产出的价值（因为产出往往不是单一指标可以描述的，比如肿瘤常用总生存OS来描述临床产出，但OS无法衡量患者的生存质量）。但由于效用指标不是客观指标，常需和临床试验协同获取，因此应用不如CEA。 注意，以上三种方法也经常被统称为成本效果分析（吉林省吉林市自己体会），CBA和CUA可以认为是效果指标的特化表达形式。 关于模型 HE的基本理论并不难理解，唬人的是各种模型。不少非药经专业的同学都在会上被什么马尔科夫、分区生存模型整蒙了。
其实不必太在意这些模型，所有的模型都是对真实世界的一种模拟和仿真。如果你能直接搜集到真实世界中的全部数据，那就不需要模型了。 你需要特别关注的是模型的假设，以及每种模型和真实情况的仿真程度。不管它是什么模型，只要它和真实情况有偏离，那就可以去挑战，去调整，去优化，直至它在现有条件下无法进一步贴近实际。 不要觉得你不专业，爱甩专业名词的一般也不咋专业。 药经与国谈 叨叨了半天，我们盘盘药经最核心的应用：国家医保谈判。 众所周知，国家医保谈判是一场价值格谈判。以药学和临床专家为主体的综合组形成谈判池，由药经及测算组专家形成谈判底价，由天选之人 药经测算是形成谈判底价的重要参考。一般来说，药经测算的价格往往成为谈判价格的上限，国际参考价常常成为价格下限，再根据基金冲击及市场因素进行调整。 一个高质量的药经报告，既要合理的挖掘产品价值，又要合理的控制成本差异。即：
在专家能够接受的情况下，最小化ICER。在评审时，一个经验性的ICER阈值是不高于1个GDP/QALY。这个非常容易理解：治疗疾病的花费不应超过一个健康人平均一年创造的社会价值，否则在经济学上是不划算的。 CEA探讨值不值的问题，还有一个更重要的话题，就是负不负担得起。好东西谁都想要，但是体系可能无法支持。预算冲击/影响分析（BIA）是用来计算新的干预方式纳入医保后，对基金总盘子的影响。需要考虑疾病流行病学、临床选择及市场份额等因素进行计算。
当产品又不经济又无法负担时（第三象限），方案往往没有谈判机会（如往年大部分罕见病产品）；当产品展现出经济优势但基金影响过大，难以负担（第四象限）或基金可负担，但不太经济时（第二象限），往往需要通过谈判降低价格或约束报销条件，来让其推向第一象限。 药企中的卫生经济学 准入领域三大错觉：
搞策略的以为自己是分析师 搞HE的以为自己是科学家 企业中的HEOR本质和医学部一样，都是为产品提供优势证据的团队。 医学部侧重临床证据，HEOR侧重经济学证据。 由于中国医保评审可接受的ICER阈值远低于西方国家（常取3倍GDP为阈值），加上国内人均GDP水平低，许多产品都难以做出有效（经济）结论。这时，HE人员必须运用自身专业知识努力寻求商业目的和学术要求的折中，而不是一味强调模型及学术要求。这一点，很多从业者都做的非常八股，不知变通。 同时，针对肿瘤、罕见病等领域，也应配合专家发声，探讨分类确定阈值的思路。 经济学不是万能的，对于很多疾病，治疗本身就是不经济的，有时我们甚至遇到即使药品免费也不经济的情况，因为药物延长了生命，而支持治疗的成本已经远超阈值。因此，政府常常综合其他因素进行决策。 生命无价，而资源有价，我们就是在这样的矛盾和权衡中前行。相信最终解决医疗卫生问题，不是靠无限的投入，而是靠技术进步和人才进步。 期待有一天，我们不再需要卫生经济学，因为那时我们已有能力为所有人提供必要的医疗服务。 特别感谢我的师弟 杜兰大学卫生政策管理学博士 洪冬喆先生为本篇学术把关 点个在看你最好看 |
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