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临床资料：男，15岁，学生，因“外伤致胸痛伴呼吸困难1小时余”入院。晚上楼梯间奔跑中不慎摔伤，伤后即感胸部疼痛，逐渐感呼吸困难，无意识障碍，无恶心呕吐等。既往无特殊病灶。胸部CT显示：左侧第6-10后肋多发骨折；左侧液气胸；左下肺数枚气囊腔、气液囊腔、肺内小血肿伴周围肺挫伤，考虑左肺撕裂伤。 2021.04.14 图A1-8如下
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| 图A1-4：图1气囊腔、图2.3气液囊腔、图4肺内小血肿，左侧液气胸。
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| 图A1-8：图1气囊腔、图2.3气液囊腔、图4肺内小血肿 图5.6周围肺挫伤、图7.8纵隔窗显示气液平，里面液性为积血CT值平均约50HU。
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2021.04.18 图B1-6如下
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| 图B1-6：三天后复查左下肺实变+含气囊，较前片液气胸减少，左下肺实变范围明显扩大，肺气囊及气液囊基本显示不清。
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2021.04.21 图C1-6如下
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| 图C1-6：又3天复查左下肺实变明显吸收好转，可见肺内血肿，周围实变
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2021.08.26 图D1-4如下
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| 图D1-4:约4个月复查，左下肺残留条索影。
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病例分析：
1、年轻男性，外伤后胸痛伴呼吸困难。 2、影像所见：首次胸部CT显示左侧多发后肋骨折，相应左侧液气胸，左下肺多枚气囊腔、气液囊腔、肺内血肿及周围肺实变影，边界不清，没有肺下坠。多平面重建、MIP等显示左肺支气管显示正常连续。仅临床处置复查，液气胸吸收，气囊腔及气液囊腔大部分消失，肺内血肿一度增大后逐渐消失，仅残余部分条索影。 3、外伤性液气胸及肺损伤患者应仔细寻找是否存在较大支气管断裂。顽固性液气胸、肺组织移位（下坠）等应当想到支气管断裂或肺表面裂伤较大可能而选择外科手术。影像上应留意有无支气管不连续、局限性狭窄、结构异常（异常成角）等等。 文献摘入学习： 肺撕裂伤的多层螺旋CT评价 李荣标 范俊飞 陈丽民 闭合性胸部外伤的发生率居外伤的第3位，以肋骨骨折最常见，其次为肺挫伤，撕裂伤则较少见，胸部x线片常漏诊，MSCT检查可明确显示肺撕裂伤。 纳入标准：符合下列条件者纳入本组资料：①近期明确的胸部外伤史；②肺内新近出现肿块、气液囊腔或气囊腔；③病灶周围肺野有气腔实变：④动态复查病灶逐渐缩小。下列情况未纳入本组资料：①有胸部外伤史，肺内有肿块、气液囊腔或气囊腔。但治疗后病灶形态、大小、密度无变化者；②开放性肺损伤。 关于命名的商榷及影像学分型：关于肺撕裂伤的称谓各家报道颇不一致m…]，如肺挫裂伤、外伤性肺囊肿、创伤后肺假性囊肿、外(创)伤性肺大泡、外伤性(创伤后)肺血肿等。 ①病理上为肺组织撕裂后其边缘回缩形成撕裂囊腔．腔壁主要为由肺间质及萎陷出血的肺泡组成形成，伴巨噬细胞及纤维组织，无上皮细胞㈣。撕裂囊腔由多个连续的肺泡破裂融合所致：若单个肺泡或多个不连续的肺泡破裂时则形成Mack—lin效应[5]。撕裂腔内无液体时为气囊腔，腔内可部分充盈血液形成气液囊腔：若血液完全充盈撕裂腔时则形成继发性肺内血肿。另外，撕裂腔周围的毛细血管损伤可引起血管壁的通透性增加，血浆渗出并流人撕裂腔内。肺撕裂腔在受伤初期可一过性增大，当囊内压与周围肺组织的压力达到平衡时则不再增大[2） ②在CT上肺撕裂伤显示为气液囊腔最为多见．其次为气囊腔，显示为肿块者甚少m]。Fagan等Ⅲ曾认为肺气液囊或气囊与肺血肿不是同一性质的观点，与事实不符，可能与其收集的病例有关。另外，黄升刚等㈨认为肺内血肿的液囊形成后不再逆变为气囊或气液囊与临床实际病例亦有所偏差。 本组资料及部分资料[4．9]均支持继发性肺内血肿在其吸收过程中可一过性演变为气液囊腔或气囊腔。本组资料显示气液囊腔、气囊腔及血肿可以相互转化，应属同一性质病变，只是各自处于不同的发展阶段。另外，临床上部分气囊腔或气液囊腔自始至终可不形成血肿，如胸膜下气囊腔及中央部的气液囊腔等。鉴于上述原因，本研究结合文献认为称之为“外伤性肺撕裂伤”更为确切。 分型：本研究根据肺撕裂伤损伤机制、发生部位并结合文献[1]等将肺撕裂分为6型：I型(中央型)，病灶位于肺野中央区；Ⅱ型(周围型)，不包括脊椎旁病灶，病灶位于肺野外围；Ⅲ型(脊椎旁型)。病灶位于脊椎旁；Ⅳ型(胸膜下型)，病灶位于胸膜下，部分凸出于肺轮廓之外；V型(膈上型)，病灶位于横膈上方的肺底部；VI型，即混合型，即上述I—V型中的2种或2种以上病灶混合存在。 肺撕裂伤的影像学表现及其动态演变：肺撕裂伤的影像学表现根据其撕裂腔内的内容物不同而异．可表现为高密度的肺内血肿、气液囊腔或气液囊。肺撕裂引起的血肿为继发性肺内血肿一1，较少见，本组占10％。CT表现为肺内类圆形或椭圆形的高密度结节或团块影，少数形态不规则，可呈分支状，为多个撕裂腔融合所致。病灶的密度取决于血液及渗出液的比例，CT值45—60 Hu。若周围伴有肺挫伤时，则边缘可模糊。可单发，亦可多发，可与气液囊腔或(和)气囊腔并存。气液囊腔，最常见，本组占69％。CT表现为肺内含液囊腔，大小不一，直径数毫米至数厘米不等。内腔光滑，腔内液量可多可少，少者仅见浅小液平面．多者液体几乎充满整个囊腔，仅顶部可残留小圆形透光区。腔内液体密度取决于血液及渗出液的比例。若以渗出液为主，密度较低；若以血液为主则密度较高，形成“杯中乳液征”。病灶周围常伴斑片状肺挫伤灶。气囊腔较少见，本组占21％。病灶呈类圆形或梭形透光区，内腔光滑，周围多伴有磨玻璃状挫伤灶。少数气囊腔可位于胸膜下，并凸出于肺轮廓之外。急性期外伤性气囊腔或气液囊腔的囊壁主要由出血并受压、萎陷的肺组织构成时，密度较高，形成“银环征”。“银环征”及“杯中乳液征”，为外伤性肺撕裂伤的特征性表现。不同类型的肺撕裂伤其CT表现亦可有一定差异。I型病灶体积常较大，形态多不规则，其长轴多与胸壁相平行，腔内液体量与其体积相比多较少。Ⅱ型病灶可多发，可气液囊腔、气囊腔或肺内血肿并存；亦可单发。Ⅲ型病灶可单发或多发，多发者常聚集成簇，以气液囊腔多见，可伴有肺内血肿及气囊腔，少数病灶的长轴较长并与脊柱长轴相平行。Ⅳ型病灶位于胸膜下，呈梭形或椭圆形，部分凸出于肺轮廓之外，多单发，由于有漏VI与胸膜腔相通，腔内液体外流，故表现为气囊腔，而无气液囊肿或血肿，通常伴有气胸或血气胸。V型病灶体积多较小，通常多发且聚集成簇，常为气液囊腔和气囊腔并存，形成补钉样改变。Ⅵ型常为2种或2种以上病灶混合存在。肺撕裂性血肿在动态CT上多数表现为高密度血肿一气液囊腔一气囊腔一消失的典型演变过程，少数亦可直接演变为气囊腔，乃至消失【6]。黄升刚等【B】认为在肺内血肿的动态演变过程中不可能逆变形成气液囊腔或气囊腔，笔者的意见与其相佐，其原因为肺撕裂腔可与支气管相通，其内的血液或(和)渗出液可经支气管部分或完全排出形成气液囊腔或气囊腔。多数气液囊腔呈典型的气液囊腔一气囊腔一消失的演变过程。少数气液囊腔在初期可出现一过性液量增多，甚至液体完全充填囊肿形成血肿。提示存在活动性出血。大部分气囊腔直接缩小、消失；少数气囊腔可在l～2 d内被血液充填形成气液囊腔，甚至血肿，随后逐渐缩小、消失。大部分肺撕裂伤可完全消失。仅极少数可残留少许纤维索条影。胸部x线检查简便、快速，可作为胸部损伤的筛选影像学检查方法．可准确显示肋骨骨折的部位、数目及断端移位情况。x线胸片前后结构重叠，且密度分辨率较低，因此不能很好地显示心影后方及脊椎旁的轻微肺挫伤、肺挫伤灶内的细小撕裂囊腔，对少量气胸、血气胸等亦难以显示。本组x线胸片显示率为50％。MSCT可清晰地显示肺撕裂伤的发生部位及病灶的形态、大小、数目等，MSCT作为胸部损伤首选的影像学检查方法。总之，MSCT扫描可快速、准确地显示肺撕裂伤，评估肺损伤的程度、范围，同时可检出合并的其他损伤，如肺挫伤、气胸、血胸、血气胸、肋骨骨折等，为临床治疗方案的制订提供重要依据。 参考文献[I]Wanger RB，Crawford WO，Schimpf PP． Classification ofparenchymal injuries of the lung[J]．Radiology，1988，167(1)：77—82．[5]范俊飞．纵隔积气的病因及影像学分析[J]．实用放射学杂志，2015，31(2)：212—214．[6]范俊飞，王敏灵，徐有学，等．肺撕裂伤的MSCT表现分析[J]．实用放射学杂志，2016，32(12)：1861．1863．等 |
附加一例外伤性支气管断裂文献图片学习：
图片摘自：外伤性支气管断裂的影像学诊断价值 胡晓峰 ，李 丹 ，邓克学 ，吕维富 ，孙一兵 （安徽省立医院影像科 安徽 合肥 ２３１００１） |
滨海县人民医院影像科 刘海玲
审核：徐 晓
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