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M先生，65岁，2020年5月13日初诊。 形貌：身高170cm，体重90斤，体瘦，面色黄暗，口唇紫绀。 主诉：发热、喘息伴食欲不振20余天。 现病史：患者因发热、喘息伴食欲不振，于2020年4月20日入我院呼吸内科，入院后诊断为“重症肺炎、慢阻肺急性发作及I型呼吸衰竭，入院后给予美罗培南、万古霉素、地塞米松等抗炎对症支持治疗24天仍发热，体温维持在38-38.9℃之间，发热以下午为多，住院期间出现低蛋白血症及右侧胸腔大量积液等情况，因发热得不到控制，于5月13日请中医科会诊协助治疗发热。既往史：慢阻肺30余年，余无特殊。 刻下：发热，体温38.5℃，头发多汗，嘴唇紫绀，喘息，活动后加重，咳嗽、有痰不易咳出，为黄白相间痰液，口干口苦，无食欲，大便日三次，便稀，小便次频量多（自述与饮水量多有关）。舌质红绛、舌苔黄腻少津。腹诊：胸胁胀满及抵触感。辅助检查：胸部CT（本院2020年5月4日）：右肺实变及网格影，首先考虑感染性病变，不除外干酪性肺炎，对比前片，实变范围增大，内见小空洞，请结合病史进一步检查。右肺中下叶合并间质性肺炎可能，大致同前建议复查。右侧胸腔积液，新出现。胸腔积液查脱落细胞：未见瘤细胞，可见大量急、慢性炎细胞，可见淋巴细胞及增生的间皮细胞。 痰查结核菌：六次均为阴性。 布氏杆菌：阴性。 一诊处方：柴胡桂枝汤加连翘，与柴胡40克，黄芩10克，姜半夏15克，党参6克，甘草6克，大枣15克，桂枝15克，白芍15克，连翘30克。3剂。 二诊（2020年5月18日）：因逢周末，一天半未能服用中药，仍然发热，体温无明显变化，查体舌苔黄腻较前略减轻，口干欲饮凉水，但不敢喝凉水怕腹泻，胸腹灼热感，二便同前。与小柴胡加石膏汤3剂，日服三次。处方：柴胡40克，黄芩10克，姜半夏15克，党参8克，甘草6克，大枣15克，生石膏40克。 三诊（2020年5月20日）服药后第二天，体温恢复正常，至今未发热，主管医生积极联系我科，要求再次会诊协助治疗，查看患者露出喜悦的神色，自觉身上轻松许多，汗出明显减轻，口干口苦较前减轻，舌苔黄腻明显退去，唯有食欲不振，二便同前。 处方：守二诊方减量,5剂，日服三次。与柴胡20克，黄芩10克，姜半夏15克，党参10克，甘草6克，大枣15克，生石膏30克。截止5月24日发稿时止，患者无发热，喘息、咳嗽及咳痰减轻，降阶梯抗生素治疗中，继续口服中药治疗中。 按语： 一诊选用柴胡桂枝汤的主要抓手为：发热，口苦，咽干，默默不语饮食，多汗。遵循方小柴胡汤退热柴胡较大剂量的方法。鉴别大柴胡汤：从疾病谱来说也会有发热，但体质较壮实，既有热结在里的实热证，如便秘、腹痛等里实证，又有身热，口干、烦躁等热证，以心下满痛、呕不止、腹胀、郁郁微烦为主证。该患者表现虽为发热，无腹胀及腹痛、便秘，以此为鉴别故仍考虑小柴胡证。三天的药物没起作用，反思辨证思路，仔细观察患者，头汗多，舌质红绛，口干，胸腹灼热明显，为石膏证，身热汗出而烦渴，故选用小柴胡加石膏汤，方证相应，真是效如桴鼓！以此验证了经方在急症重症治疗中的作用不容小觑，更增加了我辈应用经方治疗疾病的信心。 作者/张静 内蒙古呼伦贝尔市人民医院中医科 |
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