同病异治之“发热”

案例一：某男性患者，年逾七旬，既往有房颤、高血压病、脑膜瘤术后等病史。因“坏死性筋膜炎”入住我院，行手术治疗，术后予以抗感染等治疗，因出现午后发热，体温最高达39.2℃，完善相关检查后予以抗感染退热等治疗发热未见明显缓解，遂请我科会诊。至病床时患者诉午后发热3天余，最高39.2℃，无明显恶寒，无头痛及鼻塞等，伴口干饮量稍多，寒温均可，热时饮食略减，二便尚可。查精神尚可，形体尚壮实，舌淡红苔薄脉细数，肌肤不冷，微微汗出。

中医辨证考虑热入阳明，兼有阴液不足，治拟清阳明之热，兼养阴分，方选张锡纯之变通白虎汤加减。

生石膏30  玄  参15    连  翘15   薄  荷6

生山药15  蝉  蜕6     茯  苓15   甘  草6

x4剂，发热前服用，约08:00、10:30、13:30分别服用1次，17:00服用1次

按医嘱服药后次日午后未烧，转为傍晚高热，守前方连续服3天后（3-4小时服用一次，一天四次）体温略有下降，考虑时处夏季，湿热较盛，且为坏死性筋膜炎病患，于第四日加青蒿15，金银花10清热祛湿解毒治疗，再服2天后体温降至正常，再次会诊时已无发热，口干，大便次数略多，精神尚可，舌淡红苔略厚，脉细数。

考虑热病后阴液亏虚，兼有湿邪未尽，改为滋阴清燥汤加减善后。

山   药45     滑   石15     白  芍10     炙甘草6

青   蒿15     金银花10     茯  苓15    白豆蔻6

案例二：中年女性，宫腹腔镜术后、夜间低热10余天，脐部切口疼痛、流脓。入院后抗感染治疗仍反复低热，遂请我科会诊。会诊时了解到患者反复低热10余天,夜间发热,持续数小时后热退,体温最高37.5度,口干口苦,饮水不多,纳差,胃胀,反酸,二便尚可.肚脐切口处仍有疼痛。查精神尚可，情绪较为低落，舌边红，苔微黄而腻,脉弦滑略沉数。

考虑风湿热郁兼有瘀血,治拟祛风清热燥湿运脾,佐以活血祛瘀.

青  蒿15g      柴  胡15g       藿  香10g            黄  芩10g

姜半夏10g      茯  苓20g       白豆蔻10g(后入)  苦杏仁10g

紫苏叶6g       厚  朴6g         当  归6g               海螵蛸15g

炒栀子6g       甘  草3g

x3剂,中草药,自煎,傍晚直至睡前3小时服用一次,白天服用两次.

忌油腻、生冷，调畅情志。   

服药1剂多药后次日晚上即未再发热，唯情绪仍较为低落，胃脘仍有痞闷，切口尚未完全愈合，守方加减以图后效。

附：去年年底诊一学龄前男童，反复发热十余天，经静滴抗感染、口服阿奇霉素两疗程等治疗仍反复发热，经人介绍来诊，当时家属对于纯中医治疗发热甚为不安，当时处以小柴胡汤加减，3副药未服完发热已退。

上月初诊一孩童，来我处就诊前已因发热，血象高于儿童医院诊治10余天（刚发病时我不在福州），停药3天未到，又出现发热，体温高达39度以上，家属问至我处，电话了解到小孩精神尚可，无明显喘促，告知其中药应可痊愈。次日见小孩精神尚可，家属诉热时四肢偏冷，饮食较前差，二便尚可，发热时不知腹部是否温热，予以小柴胡加石膏汤2剂，另予1剂四逆汤备用。（因不知道发热时腹部冷热，担心服用小柴胡加石膏汤出现阳气不足）次日家属汇报发热时腹部温热，体温最高达40度（有口服布洛芬悬液退热），仍守前方小柴胡加石膏汤加减，给药5剂，3-4小时服用一次中药，此次服药第一天高热几乎持续整天，第二天至夜班高热逐渐下降，第三天早上体温正常。

友情提醒：发热时观察腹部冷热可作为判断寒热的佐证；发热时服用中药建议3-4小时一次为佳，常规一天两次服药效果多不理想。