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刘炳凡 肖相如频道 导读：今天我们一起在刘炳凡先生的带领下，复习《内经》关于咳嗽的经典条文以及其对临床的指导意义。 咳嗽，是一个症状，所以《内经》说：“五脏六腑皆令人咳，非独肺也。” 咳嗽的诱因，常因于外感，所以《内经》又说“感于寒之为病，微则为咳”。徐灵胎在其《慎疾刍言》中说，“伤风不醒则成痨”，治早治小重视诱因也。 《内经·咳论》详于五脏六腑的咳嗽症征，并阐述了相关的证候反应。 如咳而呕，此胃气上逆也，咳而遗尿，此咳久气虚，膀胱失禁也，说明人是一个整体，绝不能见咳止咳，如“掘井及泉水即在此”，以局部观点而概括全局也。 《内经》在咳论中，最后总结一条经验，“此皆聚于肺，关于胃”，乃画龙点睛之笔。 01 概 述 【原文1】 肺之令人咳何也？ 岐伯对曰：五脏六腑皆令人咳，非独肺也，……皮毛者肺之合也，皮毛先受邪气，邪气以从其合也。其寒饮食入胃，从肺脉上至于肺，则肺寒，肺寒则外内合邪，因而客之，则为肺咳。（《素问·咳论》） 【名家论述】 张志聪：“肺主气而位居尊高，受百脉之朝会，是咳虽肺证，而五脏六腑之邪皆能上归于肺而为咳。” 高士宗：“皮毛先受邪气，则外寒，饮食寒气入肺，则内寒，外内合邪，因而客之于肺，是为肺咳，此言形寒饮冷而为肺咳也。” 【原文2】 感于寒则受病，微则为咳，甚则为泄为痛。（《素问·咳论》） 【名家论述】 张景岳：“邪微者浅而在表（肺合皮毛），故为咳。甚者深而入里肿，较濡泻为尤甚矣。” 02 分 述 【原文1】 肺咳之状，咳而喘息有音，甚则唾血。（《素问·咳论》） 【名家论述】 王冰：“肺藏气而应息，故咳则喘息而喉中有声，甚则肺络逆故唾血也。” 张景岳：“唾血者，随咳而出，其病在肺，与呕血者不同。” 【按语】 此属痰热壅肺，肺失清肃，治宜涤痰清热，肃肺降逆，与《千金》韦茎汤，即韦茎、薏苡仁、桃仁、冬瓜子四味药组成。此方具有下热散结通瘀之功，为清肃肺脏之良剂。 “唾血”乃咳甚而肺络损伤，本方加白及、田三七，则止血而不凝瘀。 【原文2】 心咳之状，咳则心痛，喉中介介如梗状，甚则咽肿喉痹。（《素问·咳论》） 【名家论述】 张景岳：“心脉起于心中，出属心系，上挟于咽，故病喉中梗介，咽肿喉痹也，介介如有所梗，妨碍之意。” 【按语】 此属心火上炎，治宜清热泻火，润肺止咳，与凉膈散去硝黄。 取方中之连翘、山栀以清心经郁热；火郁宜发，故用竹叶、薄荷以宣发之，甘草、白蜜以缓和之；手少阴之脉其支者从心系上挟咽，故喉中介介如梗状，加桔梗、甘草名甘桔汤；再加杏仁、木蝴蝶润肺清咽以止咳。 【原文3】 肝咳之状，咳则两胁下痛，甚则不可以转，转则两胁下满。（《素问·咳论》） 【名家论述】 张志聪：“肝邪上乘于肺则为咳，甚则下逆于经而不可以转，转则胁下满也。” 【按语】 咳动肝气，治宜清肺平肝，与泻白散合金铃芍甘汤。 方中之桑白皮泻肺气之有余，能利二便；地骨皮泻肺中伏火，凉血退蒸；甘草、粳米清肺而养胃；肝主疏泄，郁则两胁下痛，故合金铃子以泄肝；白芍以平肝、延胡疏肝止痛，甘草缓肝以调胃，共奏舒肝止咳之功。 【原文4】 脾咳之状，咳则右胁下痛，阴阴引肩背，甚则不可以动，动则咳剧。（《素问·咳论》） 【名家论述】 张景岳：“脾脉上膈挟咽，其支者复从胃别上膈，故为胁下痛而阴阴然痛引肩背。脾应土，其性静，故甚者不可以动，动则增剧也。” 【按语】 此属升降失司，治宜润肺、健脾、纳气归肾。 余治此，常用六君子汤健脾助化，以治“生痰之源”，杏仁、冬花、木蝴蝶润肺清咽止咳；咳甚不可以动，动则咳剧，属肾不纳气，加淮山药、杜仲、补骨脂补肾纳气，以固其根本，用之屡验。 【原文5】 肾咳之状，咳则腰背相引而痛，甚则咳涎。（《素问·咳论》） 【名家论述】 张景岳：“肾脉贯脊系于腰背，故相引而痛，其直者入肺中循喉咙，故甚则咳涎，盖肾为水藏，主涎饮也。” 【按语】 此属肾阳不足，水气上泛，治宜温阳利尿，与真武汤。 《未刻叶氏医案》云：“阳微饮逆，咳嗽呕恶”，必用真武制水之剂，此“上病下取”之法也。 【原文6】 脾咳不已，则胃受之，胃咳之状，咳而呕，呕甚则长虫出。（《素问·咳论》） 【名家论述】 张景岳，“脾与胃合，故脾咳不已，胃必受之，胃不能容，则气逆为呕。长虫，蛔虫也，居小肠之中，呕甚则随气而上出。” 【按语】 治宜温胃安蛔，与椒梅理中汤。 用黄连1克泡水兑药，以少量多次分服，蛔得花椒之辛则麻痹，得乌梅之酸则体软失控，得黄连之苦则下行。 【原文7】 肝咳不已，则胆受之，胆咳之状，咳呕胆汁。（《素问·咳论》） 【名家论述】 王冰：“肝与胆合，又胆之脉从缺盆以下胸中，贯膈络肝，故肝咳不已，胆受之也，胆气好逆，故呕岀苦汁也。” 【按语】 咳呕胆汁是胆胃同病，治宜利胆和胃，可与黄连温胆汤，方中的茯苓、半夏、陈皮和胃止呕；枳实、黄连、竹茹利胆除烦，乃胆胃同治之法；再加杏仁、冬花则止咳更速。 【原文8】 肺咳不已，则大肠受之，大肠咳状，咳而遗矢。（《素问·咳论》） 【名家论述】 王冰：“肺与大肠合，又大肠脉入缺盆络肺，故肺咳不已，大肠受之，大肠为传导之府，故寒入则气不禁焉。” 【按语】 此久咳气虚大肠受累，咳而遗矢，则“中气不足，溲便为之变也”，治宜温肺以固肠，可与理中汤合杏仁、百合、冬花、淮山药、杜仲、补骨脂、益智仁，温其中则上下之病皆愈。 【原文9】 心咳不已，则小肠受之，小肠咳状，咳而失气，气与咳俱失。（《素问·咳论》） 【名家论述】 王冰：“心与小肠合。又小肠脉入缺盆络心，故心咳不已，小肠受之，小肠寒盛，气入大肠，咳则小肠气下奔，故失气也。” 【按语】 心与小肠相表里，心咳久而肠虚，则气下陷而放矢气，宜与苓桂术甘汤助脾健运，合党参、黄芪、炙远志、枣仁益心阳以提振下陷之气，则循环正常，咳嗽失气自已。 【原文10】 肾咳不已，则膀胱受之，膀胱咳状，咳而遗溺。（《素问·咳论》） 【名家论述】 王冰：“肾与膀胱合，又膀胱脉从肩髃内夹脊，抵腰中，入循膂，络肾属膀胱，故肾咳不已，膀胱受之，膀胱为津液之府，是故遗溺。” 【按语】 肾虚久咳，动则气喘，此上虚不能制下，肾虚不能纳气，且肾咳之状常为冲咳，故上下失控而尿自遗出，此症衰老患者为多见，与“膀胱不约为遗尿”证同而因异。 宜缩泉丸加人参、胡桃、炮姜、炙草，上下同治可以收效。 【原文11】 久咳不已，则三焦受之，三焦咳状，咳而腹满，不欲食饮。（《素问·咳论》） 【名家论述】 张景岳：“久咳不已，则上中下三焦俱病，出纳升降皆失其和，故腹满不能食饮。” 吴崑：“久咳不已，则伤元气，故三焦受邪而令咳，且腹满不欲食饮，所以然者，三焦火衰，不足以生胃土也。” 【按语】 “咳而腹满，不欲食饮”，病在上焦之纳、中焦之化、下焦之排出，故曰“三焦受之”，实质上是久咳气虚，而脾胃之阳不足，宜附子理中汤加砂仁、鸡内金，温中暖下以助化。 【原文12】 此皆聚于胃，关于肺，使人多涕唾，而面浮肿气逆也。（《素问·咳论》） 【名家论述】 马莳：“夫五脏六腑之咳如此，然皆聚于胃，以胃为五脏六腑之主也。关之于肺，以肺先受邪，而后传之于别脏别腑也，使人多涕唾，而面浮肿，皆以气逆于上故耳。此乃脏腑咳疾之总语也。” 【按语】 “聚胃关肺”是《咳论》画龙点睛的总结性文字，说明治咳既要注意外在的诱因，如“感于寒之为病，微则为咳，甚则为泄为痛”，更要注意内在的因素。 咳虽有脏腑之分，但咳而“多涕唾，而面浮肿”，甚则呕吐，皆胃气上逆的临床表现，此气聚痰凝的机理； 在治疗肺的同时，结合和胃降逆，顺气化痰，特别注意生痰之源的脾，和水泛为痰之肾，所谓“润肺、健脾、纳肾气”进行整体调节，则事半功倍矣。此即“寓防于治”的道理。 【原文13】 劳风法在肺下，其为病也，使人强上冥视，唾出若涕，恶风而振寒，此为劳风之病。 帝曰：治之奈何？岐伯曰：以救俯仰，巨阳引，精者三日，中年者五日，不精者七日，咳岀青黄涕，其状如脓，大如弹丸，从口中若鼻中岀，不出则伤肺，肺伤则死也。（《素问·评热病论》） 【按语】 此证多见于哮喘、慢性支气管炎的急性发作，以及肺胀、肺痈等病，从“咳出青黄涕，其状如脓”来分析，常见于慢支的急性发作：“咳出如脓，弹丸大”，常见于肺痈。 金如寿治一例，男，32岁。 因患胰腺脓肿，手术治疗后，仍反复高烧，近日反增咳嗽，左侧胸痛吐脓疾，状如弹丸极臭。 肺部摄片：“左下肺外带鸡蛋大小之片状不均匀模糊阴影中有3厘米大小的透光区，隐见一液平面。” 诊断为：转移性左下肺脓疡。 转中医治疗时已反复高烧近三个月，面色晄白，气息低微，咳吐频繁，脉象弦滑数、舌苔黄腻，据证分析，此属肺痈、气阴两亏，治宜益气养阴，清热解毒，化瘀排脓。 用千金苇茎汤加鱼腥草、半边莲、黄芩、桔梗、银花、甘草，以太子参代饮，三剂后热已退，吐脓减少，食纳增进，药已生效，继服原方14剂，咳痰无脓，胸痛缓解。 X线透视，液面消失，脓腔愈合，苔转薄白，脉呈缓细，改用太子参、黄精、甘草益气养阴，白及、鱼腥草修复损伤之络，防止其复燃，以此善后而疗效巩固。 03 结 语 《素问·咳论》对于咳嗽的形成，既指出风、寒、湿、热、燥、火之外因，又有五脏六腑皆令人咳的内因，并广泛涉及其他脏腑，可见原因虽多，然其要皆不离于肺，故《内经》特别提出“关于肺”为发病的焦点。 至于咳嗽之治疗，首应分辨外因与内因或内外因合而为病，外感咳嗽，当以宣肺祛邪为主； 内因咳嗽较为复杂，则又当辨明病由何脏传来，视病情之不同及标本、缓急、虚实之异，而以整体观来辨证施治。 注：具体治疗与用药请遵医嘱！本文选摘自《黄帝内经临证指要》，刘炳凡编著，湖南科学技术出版社出版，1998.5。本公众号仅用之进行学术交流，若有侵权请联系删除，转载请注明出处。
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