五脏风寒积聚病脉证并治第十一

上海崇明SFM 2012-05-12

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1．了解三焦的寒流热病证及积聚、气的鉴别。

2．掌握肝着、肾着的概念及其证治。

【主要内容】

本篇论述了五脏为病的证治，用以体现五脏为核心的辨证方法。其中既有中风、中寒等邪伤脏，又有气血阴阳不和的病机。至于五脏的死脉论述，反映了人以胃气为本的思想。篇中还论述了三焦为病与积聚等病。

篇中论述三焦竭部的思想，既有上、中、下三焦一部有病，可影响到其他二部，又有调理有病的一部，可解除其他二部病证的思想方法。本篇的重点在肝着、脾约、肾着三种病证的辨证论治思想，要看到辨证论治特殊性。

【原文讲解】

第一条

【原文】

肺中风者，口燥而喘，身运而重，冒而肿胀。

【词解】身运：指身体运转头摇。

冒：指头目眩冒。

【释义】

风属阳邪，性燥，风燥伤肺，津液被灼，津亏不行，肺气壅滞，气道不利，津不上承，气不下降，故口燥而喘；肺主清肃治节，清肃之令不行，浊阴不降，清阳不升，故时作昏冒。肺失治节，宗气被伤，气机不利而卫阳不得外达，故身运而重；肺气不能通调水道，下输膀胱，水气外溢，浸渍肌肤，故身体肿胀。

【中心思想】本条论述肺中风的辨证。

【按语】陈言《三因方》云：“肺风之状，多汗，恶风，色皓然而白，口燥而喘，逆气，肩息，身重背痛，面胀肿，昼差暮甚，诊在鼻，其色白”。此论对本条可谓有所补充，当互参。

陶葆荪《金匮释按》认为原文“中”字应读平声，因杂病以内因为主，与伤寒外邪中入的“中”字不同。此说甚有道理。

第二条

【原文】

肺中寒，吐浊涕。

【释义】

肺居上焦为华盖，又为娇脏，肺中寒则胸阳不布，津液不行，凝聚而变生浊涕，肺开窍于鼻，肺气不宣则鼻窍不利，故浊涕难从鼻出而转道于口，故可见口吐浊涕。

【中心思想】本条论述肺中寒的辨证。

【按语】陈言《三因方》云：“肺中寒之状，喜吐浊涎，气短，不能极息，洒洒而寒，吸吸而咳。”此论可补之不足，宜合参。

对于“浊涕”的理解，有人认为与肺痿之吐浊唾涎沫相似，二者一为肺中寒，一为肺中冷，皆阳气不足、肺中虚寒所致。可见“涕”不能单纯理解为“鼻涕”。

尤怡《金匮要略心典》：“肺中寒，吐浊涕者，五液在肺为涕，寒气闭肺窍而蓄脏热，则浊涕从口出也。”

第三条

【原文】

肺死脏，浮之虚，按之弱如葱叶，下无根者，死。

【释义】

肺之平脉，如《素问·平人气象论》所云：“平肺脉来，厌厌聂聂，如落榆英，曰脉平。”肺病极重，肺脏将死，肺阴已绝，肺脏真气涣散，虚阳浮于上，故浮取脉虚，沉取弱如葱叶，中空而又无根。此为肺之气阴两败，故主死。

【中心思想】本条论述肺的真脏脉。

【按语】脉之无根有两种解释。一以尺部脉为根，人之有尺，犹树之有根，尺脉候肾，内舍真阴真阳，既先天之命根；二以沉候为根，诸死脏见浮虚无根之脉，是因阴阳离绝，阳浮越于外无阴以济所致。此条从“浮”“按”“下”来看，可理解为沉取，沉以候肾气之根。肺主气，而气又根于肾，今在上之肺气绝，在下之肾气亦绝，故有此虚极无力的死脉。临床尚需结合症状来诊断。如《伤寒论·辨脉法》载“若汗出发润，喘不休者，此为肺先绝也”，《脉经》亦有“口张但气出而不还”之论。四诊合参，方能不误。

第四条

【原文】

肝中风者，头目，两胁痛，行常伛，令人嗜甘。

【词解】伛（yǔ）：驼背。伛者谓行走时常曲背垂肩，腰不能挺直之状。

【释义】

肝为风木之脏，其经布胁肋，连目系，上出额至巅顶。肝中风热，风胜则动，风易从火化，风火扰动于肝，故头目动。肝主筋，经脉下膈通脊，风火之邪消灼精血，脊背筋脉失其濡养而挛急不利，肝之经脉郁结不舒，故两胁痛，行常伛。甘入脾，土气冲和，则木气条达。嗜甘者，正如《素问·脏气法时论》云：“肝苦急，急食甘以缓之。”

【中心思想】本条论述肝中风的症状。

【按语】历代医家对此条注解不甚一致，曹颖甫认为血虚生风；高学山认为肝脏阴阳两虚而中风；黄坤载认为“经气壅塞”、“木郁风动”，各持其说，实因认识角度不同所致。

肝中风证候亦应结合陈言《三因方》所论“肝风之状，多汗，恶风，色微苍，头目，左胁偏痛，嗜甘，如阻妇状，筋急挛痹不伸，诊在目，其色青。”与本条互参。

第五条

【原文】

肝中寒者，两臂不举，舌本燥，喜太息，胸中痛，不得转侧，食则吐而汗出也。脉经、干金云：时盗汗，咳，食已吐其汁。

【词解】舌本：一指舌根，一指舌体；此处应指舌体而言。

太息：指叹长气的意思。

【释义】

肝主筋而司运动，肝中阴寒，留滞经脉，阳气不得温煦筋脉，则厥阴筋脉收引而为两臂不举。肝脉循喉咙之后，络于舌本，肝寒火弱，不能蒸血生津上润于舌，故见舌本干燥。肝有寒则肝气郁结，失其条达疏泄之性，故善太息以舒畅郁滞；肝脉上贯胸膈，寒气闭郁肝，胸阳不宣，脉络凝塞，则胸中痛，不得转侧。肝病传胃，胃气不降而上逆，故胃不受食，食则吐；气逆而开，津随之而泄，故吐而汗出。

【中心思想】本条论述肝中寒的症状。

第六条

【原文】

肝死脏，浮之弱，按之如索不来，或曲如蛇行者，死。

【词解】如索不来：沉取脉象如绳索，郁阻坚劲，伏而不起，劲而不柔。

曲如蛇行：脉象如蛇行，弯曲之状，虽左右奔引，却无上下条达象，即亦伏且劲无柔和感之脉。【释义】

肝之平脉，如《素问·平人气象论》所说：“平肝脉来，耎弱招招，如揭长竿末梢，曰肝平。”这是有胃气之肝脉。肝病极重，阴血大伤，真气将散。阴血少而不能充盈血脉，故浮取弱。阳气少而不能通畅血脉，瘀而不行，故脉如绳索，郁阻坚劲，或委屈不前，弯如蛇行。此为肝之气血两败，故曰肝死脏脉。

【中心思想】本条论述肝死脏的脉象。

【按语】注家对此条有不同的解释。对“如索不来”的理解，周杨俊认为“今日不来但去，是直上下无胃气”，尤怡认为“有伏而不起，劲而不柔之象”，曹家达解释为“如绳索之弦急，忽然中止。”对“曲如蛇行”，周扬俊理解为“出入勉强，有委而不前，屈且难伸之状”，尤怡解释为“左右牵引，而不能天矫上行，亦伏而劲之意。”曹家达认为“即痉证发其汗，其脉如蛇之证，盖筋脉以燥而强急也。”而陶葆荪认为痉病中脉如蛇，和此条脉如蛇预后各不相同，应结合四诊八纲全面考虑才能正确的作出决定。指出了仲景脉法的灵活性，避免孤立片面的看问题，确有一定的启示。

【教学参考】

吴谦《医宗金鉴》：“肝中风寒之邪，若脉见浮之极弱，按之不弦，是失其肝之本脉也。今按之如索不来，曲如蛇行而去，夫索曲蛇行，去而不来，非皆肝之死脉乎？”

第七条

【原文】

肝着，其人常欲蹈其胸上，先未苦时，但欲饮热，旋覆花汤主之。臣仪等校诸本旋覆花汤方，皆同。

旋覆花汤方：

旋覆花 三两　　葱十四茎　新绛少许上三味，以水三升，煮取一升，顿服之。

【词解】蹈其胸上：蹈，有几种解释。一是用足践踏之意，即从足，舀声。二是认为蹈系之误，《说文》“ ，叩也”，如此胸即叩击胸部之意。亦有将“蹈”解为“动”。此外可理解为用手推揉按压，甚则捶打胸部。

【释义】

肝着，是肝经受邪而疏泄失常，其经脉气血郁滞，着而不行的病证。因肝主藏血，性喜条达疏泄，若肝气不足，风寒湿等邪气便易痹阻于肝经，导致肝气郁滞，血行不畅。肝脉又布胁络胸，肝气不畅，则胸中气机不利，故其症可见胸胁痞闷不舒，甚至胀痛、刺痛，若以手按揉或捶打其胸部，可使气机舒展，气血运行暂时通畅，则稍舒，故其人常欲蹈其胸上。本病在初起时，因为病在气分，热饮可助阳散寒，能使气机通利，故但欲饮热；肝着既成，则经脉瘀滞，虽热饮亦不能暂减其瘀结，除蹈胸一时为快外，需投以旋复花汤。旋复花微咸性温，能理气舒郁，宽胸开结，尤善通肝络而行气；助以葱管之辛温，既能芳香宣浊以开痹，又能温通阳气而散结；新绛活血化瘀，为治肝经血滞之要药，三味共煮顿服，气行血行，阳通瘀化则肝着可愈。

【中心思想】本条论述肝著病的证治。

【按语】方中新绛，《神农本草经》未载，历代注家认识不同。有的医家认为是绯帛，即将已染成大红色丝织品作新绛使用。而对染料则有不同的说法，唐宗海以茜草所染红缨帽上的“红樱”作新绛；邹澍、黄树曾等认为系藏红花所染；秦伯未则认为系用猩猩血染成的帽纬，据报导，当今云南地区又以缨哥花所染者为新绛。唯陶弘景称绛为茜草，新绛则为新刈之茜草，其性味苦寒，入肝经以行血祛瘀，用治肝着及妇人半产漏下属瘀血者，确有实效，可见以茜草作新绛在临床实践方面是有参考价值的。

旋复花汤为治络瘀要方。《圣济总录》载有“治风寒客于肝经，膈脘痞塞，胁下拘痛，常欲蹈其胸上，名肝著，蹈胸汤方（枳实、薤白、橘皮、生姜、桔梗、甘草）”可用于肝着初起偏于气滞者。又有王清任用血府逐瘀汤治“胸任重物”、陶葆荪用通窍活血汤曾治愈常欲人足蹈其胸的验案，都是在本方用法基础上的进一步发展。

【教学参考】

[临床应用]　《伤寒六书》用本方治妊妇头目眩痛，壮热心躁；《张氏医通》用本方治崩漏鲜血不止；叶天士常用本方随证加减，治疗由于肝络血瘀所致的多种病证，其验案颇能启迪临床思路。叶氏用旋覆花汤之病证，多病程久，其证有消瘦、目黄、痞块、失血、咳嗽、气喘、胁痛、脘痛等；目前本方广泛用于瘀血引起的胸胁痛（包括肋间神经痛、慢性肝炎、肝硬化所致者），以及月经不调，痛经和人流术后漏下不止，均可以之为基础方灵活运用，有一定疗效。慢性肺心病患者，右胁胀痛，不能呼吸转侧，喜热饮，常以拳自捶，用旋覆花汤加味治疗，其效亦佳。

冠状动脉供血不足，证见阵发性心悸、心胸憋闷，以手捶拍方舒，苔腻、脉迟，其病机属湿阻气滞，心阳被遏者，可选本方合苓桂术甘汤加味以活血行气，通阳祛湿；属肝脏血瘀，血败肉腐之肝脓疡，可选本方合薏苡附子败酱散加味。

魏念庭《金匮要略方论本义》：“肝着者，风寒湿合邪，如痹病之义也。痹在分肉，则为之痹，痹在血分，则为之血痹，痹在胸，则为之胸痹。以气邪而凝固其血，内着于肝，则为之肝着也。”

第八条

【原文】

心中风者，翕翕发热，不能起，心中饥，食即呕吐。

【释义】

心主火热属阳脏，风为阳邪，其性开泄。由于心经有热，复中风邪，风热相合，向外发泄，所以翕翕发热；风热内盛，壮火食气，气液被伤故精神疲困，不欲起立行动。风热内扰，心胃以络相通，热干于胃，化燥伤津，和降失常，故虽觉饥饿，但拒纳食物，食入则助热而气逆则吐。

【中心思想】本条论述心中风的症状。

【按语】注家对本条认识多不一致。有认为此处是错简；有认为实为“胃中风”，如陆渊雷用半夏泻心汤或二陈汤加味治疗此类病证有效；有认为系心火与胃脘痰饮所致；有认为心火犯胃，胆汁上逆所致；亦有单从火说，认为“火乱于中，而热格于上”。然临床辨证应全面考虑，故各说可互相参考。

有关治法，曹家达认为不宜寒凉熄风，只须防风黄芪导之外出，大黄甘草导热下行即可。

第九条

【原文】

心中寒者，其人苦病心如噉蒜状，剧者心痛彻背，背痛彻心，譬如蛊注。其脉浮者，自吐乃愈。

【词解】心如噉蒜状：噉，吃的意思。即心里难受好象吃蒜后心中嘈杂而辣之感。

蛊注：病证名。

【释义】

寒为阴凝之邪，心中阴寒，寒凝脉络，阳气闭结，心火被郁，欲越而不得越，故心中有灼辣而如噉蒜之感。如病情进一步加剧，阴寒上盛，心阳闭阻，无力鼓动气血运行，胸背气机闭塞不通，故心痛彻背，背痛彻心，如同虫咬一样痛苦难忍。如其人脉浮者，主阳气能伸，阴寒有外出之机，病者自己作吐，乃阳气伸展而邪从上越，故当愈。

【中心思想】本条论述心中寒的辨证及预后。

【按语】对本条的看法，周扬俊认为犹胸痹痛；陆渊雷认为属“胃中寒”。临床上确有些心病而表现出胃胀胃痛等胃部不适，但从心从胃仍当四诊合参方能定论。

第十条

【原文】

心伤者，其人劳倦，即头面赤而下重，心中痛而自烦，发热，当脐跳，其脉弦，此为心脏伤所致也。

【释义】

主心血，血生于气，心血不足，气无所附，则导致气血内伤，症见劳倦疲乏；稍有劳倦，心阳即浮于上，故症见头面赤；上盛则下虚，中气不足则腰及下肢沉重无力；血虚不养于心，热动于中，故心中痛而发热烦躁；心阳浮动于上，不能镇摄下焦之阴与水寒之气，水气蠢蠢欲试，故当脐跳动，有如奔豚欲作之症。脉弦，是心之气阴两伤，不能濡养经脉，且弦脉主阴、主水，故此为心脏伤所致也。

【中心思想】本条论述心伤的脉证。

【按语】本条病机，“心伤”者，尤怡主心虚失养；曹家达认为属营虚证；高学山主心气、心血两伤，与理为切。“当脐跳”者，尤怡认为心虚于上而肾动于下；曹氏则认为心阳虚而冲气上僭；高氏则认为心气虚，浊阴上乘阳位，魏念庭则认为心与小肠相表里，小肠属脾，土为火之子，母病及子而有是证。本条仲景未出方剂，后世有不同见解，然总以辨证论治为原则，不必拘泥一方一药。

第十一条

【原文】

心死脏，浮之实如丸豆，按之益躁疾者，死。

【释义】

由于心血枯竭，心阳浮动，血脉失去温润和调之象，所以脉浮取坚硬躁急，如手丸麻豆，而按之益躁急不宁。此为阴气已绝，心气涣散，故主死。

【中心思想】本条是论述心死脏的脉象。

【按语】本条当与心死证合参方为全面。如《伤寒论·辨脉法》“阳反独留，形体如烟熏，直视摇头者，此为心绝也。”临床尚可见到肩息、昏瞀、舌短、口开、面黑如黧等。

第十二条

【原文】

邪哭使魂魄不安者，血气少也；血气少者属于心，心气虚者，其人则畏，合目欲眠，梦远行而精神离散，魂魄妄行。阴气衰者为癫，阳气衰者为狂。

【词解】邪哭：属精神失常，无故悲伤哭泣，有如邪鬼作祟，故称邪哭。

【释义】

《灵枢·本神》篇说：“随神往来者谓之魂，并精而出入者谓之魄。”又肝藏魂，肺藏魄，血虚则肝无所藏，不能随神往来而魂不安，气虚则肺不敛，不能并精而出入故魄不藏，所以出现神气不宁的精神病变。血虽属肝藏，气虽属肺主，而血气之主宰，皆归于心，因心为君主之官，神明出焉，主明则下安，主不明则十二官危。因血气少而心神失于主宰，胆气亦不足，故其人心虚神怯，畏惧恐怖。心气不足，肝血虚少，精气不能上注于目，故合目欲眠；心神不敛，精气涣散则魂魄失统，魂不守舍，魄不安宅，故精神魂魄浮荡无依，症见梦远行等精神失常的病变。如果病情进一步发展，阴气虚者可以转变为癫证，阳气虚者可以转变为狂证。

【中心思想】本条论述精神错乱的病证。

【按语】从本条亦可以看出仲景对精神异常病证的唯物观，从病理学的角度对其作了深入分析，这对崇信鬼神的迷信思想是个有力的批判。

有关“阴气衰者为癫，阳气衰者为狂”历代注家岐义甚多。有的学者把“衰”训为“蓑”，作“重叠”解；也有认为“衰”当作“裒”字之误，训为聚集而与“重”义相通。这些都是顺从《难经·二十难》“重阳者狂，重阴者癫”的理论来训解的。也有的学者认为原文之“阴阳”指部位而言，或邪入于阳、入于阴而为狂癫；有也认为阴阳指正气，非指邪气等。考之于《内经》，狂有虚实之论；验之于临床，癫狂确有虚实不同证候。所以《难经》言其实，《金匮》论其虚，可见仲景所论是有所发展的。

第十三条

【原文】

脾中风者，翕翕发热，形如醉人，腹中烦重，皮目而短气。

【词解】烦重：心烦而腹重，一解为腹重为甚。

【释义】

风为阳邪，脾主四肢肌肉与胃相合，营卫之气又源于脾胃，故脾中风热，见翕翕发热，四肢不收。脾为湿土，为阴中之至阴，脾主大腹，今风热干及于脾脏，脾气郁遏，水湿不化，阳气不能宣达，清阳不能上升，故头目眩晕，且身体困重如同醉人一般，湿停阳郁不伸，故腹中烦满重胀。上下眼胞属脾，风胜于脾，风胜则动，故眼胞皮肤跳动，甚至眼皮浮肿或肢体肌肉而动。脾不运湿，湿阻气机，呼吸不利故短气。

【中心思想】本条论述脾中风的辨证。

【按语】按陈言《三因方》对脾中风的归纳，应有人迎与右关上，脉浮而微迟，多汗恶风，四肢怠惰，皮肉动，发热，短气，不欲饮食，嗜卧如醉人，诊在唇，其色黄。且陈言对“胃中风”亦有较详的论述，可相互参考。

本条治法，曹家达《金匮发微》认为可与越婢加术汤。

第十四条

【原文】

脾死脏，浮之大坚，按之如覆杯洁洁，状如摇者，死。臣仪等详五脏各有中风中寒，今脾只载中风，肾中风中寒俱不载者，以古文简乱极多，去古既远，无它可以补缀也。

【词解】按之如覆杯洁洁：形容脉象中空，如复空杯，其中绝无涓滴之水。

【释义】

《素问·平人气象论》说：“平脾脉来，和柔相离，如鸡践地，曰脾平”指出脾脏平脉应从容和缓而有神。若脾脏之气绝，不运化水谷，饮食停聚，化源则败，气血无以充养，脉气自然失和。浮取大坚乃脾阴虚，虚阳外浮，又与饮食停聚，化热外蒸相合。按之中空乃脾阳将绝。脾气微弱，时有而化食，时无而中止，故脉来摇荡不定，乍疏乍数，或左或右。此为脾之阴阳败散之象，故曰死脏脉。

【中心思想】本要论述脾死脏的脉象。

【按语】此条继承了《素问·平人气象论》“死脾脉来，锐坚如鸟之喙，如鸟之距，如屋之漏，如水之流，曰脾死”理论。也即是后世所论“七绝脉”中的“雀啄脉”。《脉经·卷四》指出：“病人脾绝，十二日死，何以知之？口冷足肿，腹热胪胀，泄利不觉，出无时度”，仲景《伤寒论·辨脉法》亦有脾绝证之论，均当互参。

第十五条

【原文】

趺阴脉浮而涩，浮则胃气强，涩则小便数，浮涩相搏，大便则坚，其脾为约，麻子仁丸主之。

麻子仁丸方

麻子仁二升芍药半斤枳实一斤黄一斤（去皮）厚朴一尺（去皮）杏仁一升（去皮尖，熬，别作脂）

上六味，末之，炼蜜和丸梧子大，饮服十丸，日三服，渐加，以知为度。

【释义】

趺阳脉候脾胃之气，其脉浮而涩，浮是举之有余，为阳脉，主胃气强盛；涩是按之滞涩而不流利，为阴脉，主脾脏津液不足；胃气强，伤于脾，脾阴弱，能食而不能运化，津液不能敷布，故肠道失润而大便干结，膀胱为其所迫则小便频数；胃强而脾弱，这是脾约证的病理特点。治以麻子仁丸泄热润燥，利气通便。方中大黄泄热通便，治胃气之强；芍药、麻子仁滋阴润燥，治脾阴之弱；枳实、厚朴理脾肺之气，以行津液；杏仁润燥而利肺气，以通幽导便；以蜜为丸，意在甘缓润下，阳明燥热得泄，太阴津液得滋，脾约可愈。

【中心思想】本条从趺阳脉象论述脾约的病机、症状及治法。

【按语】本条亦见于《伤寒论》阳明病篇。

脾约之证乃胃强脾弱，故应于“胃家实”与“脾阴虚便秘”二证相鉴别。胃家实者，邪犯阳明，痞、满、燥、实、坚为主，故以大承气攻下通腑泄热。脾阴虚者，形体消瘦，皮肤干燥，口干消渴，治以甘淡养阴为主，多用沙参麦冬汤可愈。而麻子仁丸攻下之中寓有滋润之意，对后世温病学家启发甚大。如吴鞠通治阴虚便秘的增液汤，实从本方之义而来。

【教学参考】

魏荔彤《金匮要略方论本义》：“……趺阳者，胃脉之会也。见浮，胃中之阳盛可知；见涩，脾中之阴虚可知。脾胃表里相关之证也。逼汗于外者，此也；迫小便之数者，亦此也。浮盛之胃热与涩虚之脾阴相搏，则津液日耗，大便必难，其脾燥而不能运，遂约省所出，渐至于无。此仲景主之以麻仁丸以润燥和脾为义也，主以麻仁润燥滑肠，杏仁厚朴下气宽中，芍药收阴行血，枳实破坚，大黄推积，无非为胃家泄其盛而实之邪，则脾家之真阴可存，不致立竭而已。”

第十六条

【原文】

肾著之病，其人身体重，腰中冷，如坐水中，形如水状，反不渴，小便自利，饮食如故，病属下焦，身劳汗出，衣_一作表裹冷湿，久久得之，腰以下冷痛，腹重如带五千钱，甘姜苓术汤主之。

甘草干姜茯苓白术汤方：

甘草　　白术各二两　干姜茯苓各四两

上四味，以水五升，煮取三升，分温三服，腰中即温。

【词解】著：此处音义同“着(zhuó)”，留滞附着之意。

【释义】

肾着，即寒湿痹着于腰部所致，因腰为肾之外府，故名肾着。其形成的原因是“身劳汗出，衣里冷湿，久久得之”。身劳汗出，阳气易虚，衣里冷湿，则寒湿之邪易留着于腰部，久久得之，说明病程较长。寒主收引凝滞，湿性重浊而粘滞，寒湿所伤，阳气被郁，故腰以下冷痛，如坐水中，形如水状，腰部沉重如带五千钱重物，转动不灵，四肢困重。寒湿伤于腰之外府，未及肾之本脏，故气化如常，津液自布，所以口不渴，小便自利，饮食亦未受影响；因湿伤于下，病在下焦。论其治，不需温肾之本脏，而以祛除腰部经络寒湿为主。以肾着汤温行阳气，散寒除湿，即所谓燠土利水。方中干姜辛温散寒而振奋阳气；茯苓、白术健脾祛湿；甘草健中益气以祛湿邪。四味相伍，温脾肾之阳，散阴寒湿邪，正气旺而寒湿去，则肾着可愈。

【中心思想】本条论述肾着病的成因和证治。

【按语】历代医家对肾着病机有不同看法：尤怡等认为病在肾之外府，不在肾之中脏，故用燠土胜水法。而周扬俊则认为肾气本衰，而后湿气得以著之，病在下焦而用中焦药者，认为人之阳气，原于下而盛于中。近代也有认为肾阳不振，水湿泛溢为病，以及脾阳不运，寒湿停留为病者。然而从整体观来看，脏腑之间均有着不同的联系，各种药物又并非只归于一经，故肾着虽以肾之外府为主，亦不能割舍其脏腑，综合诸说，贯通一线，就能全面理解了。

本方又名肾着汤，后世医家有用此方治疗呕吐腹泻，妊娠下肢浮肿，或老年人小便失禁，男女遗尿，妇女年久腰冷带下，以及老人顽固性坐骨神经痛等，体现了中医异病同治的辨证论治特点。

【教学参考】

尤怡《金匮要略心典》：“肾受冷湿，着而不去，则为肾着。身重，腰中冷，如坐水中，腰下冷痛，腹重如带五千钱，皆冷湿着肾，而阳气不化之征也。不渴，上无热也；小便自利，寒在下也；饮食如故，胃无病也；故曰病属下焦，身劳汗出，衣里冷湿，久久得之。盖所谓清湿袭虚，病起于下者也。然其病不在肾之中脏，而在肾之外府。故其治法，不在温肾以散寒，而在燠土以胜水。甘、姜、苓、术，辛温甘淡，本非肾药，名肾着者，原其病也。”

[临床应用]　本方尚可治疗腰间水气、阴唇水肿、胞痹、小便不利、鼻出清涕等。后世医家常用本方治疗泄泻（包括慢性胃肠炎，肠功能紊乱），妊娠下肢浮肿、遗尿、小便失禁、妇女年久腰冷带下及坐骨神经痛等病证，属脾阳不足而有寒湿者。治泄泻可加茯苓、泽泻、桂枝、附子；治带下加党参、炒山药、柴胡、炒芡实；治遗尿加益智仁、桑螵蛸、乌药、附子；下肢浮肿可合用防已茯苓汤。

第十七条

【原文】

肾死脏，浮之坚，按之乱如转丸，益下入尺中者，死。

【词解】

乱如转丸：形容脉象躁动，如弹丸之乱转。

【释义】

肾脉本当沉实有力，今见浮之坚，脉不沉而外浮，轻取坚而不柔和，重按之乱如转丸，躁动不宁，尺部尤为明显，此乃真气不固而外越，元阴元阳将脱，故主死。

【中心思想】本条论述肾死脏的脉象。

【按语】本条源出《素问·平人气象论》“死肾脉来，发如夺索，辟辟如弹石曰肾死。”临证实践还当脉证合参，以防误人性命。故《伤寒论·辨脉法》与《脉经·诊五脏六腑气绝证候》篇等均可参考。本篇所缺肾中风、肾中寒二条，后世《三因极一病证方论》中均有论述，可作参考。

第十八条

【原文】

问曰：三焦竭部。上焦竭善噫，何谓也？师曰：上焦受中焦气，未和，不能消谷，故能噫耳。下焦竭，即遗溺失便。其气不和，不能自禁制，不须治，久则愈。

【词解】三焦竭部：三焦各部所属脏腑的机能衰退，阴血衰竭。

噫：嗳气。

【释义】

三焦之一部所属的脏腑生理机能衰退，则会影响其他部，出现受影响部的病症。如上焦心肺的机能衰退，而反出现嗳出食气的中焦症状，其原因是上焦心肺功能衰退，气化治节失常，中焦脾胃精微之气不能上达，陈腐之气聚于中焦，故经常嗳出食气。下焦肾、膀胱以及大小肠机能衰退，不能制约二便，故见遗尿或大便失禁。但由于上焦心肺功能衰退，荣不能守，卫不能固，其气不和于下而致下焦失其制约，二便失禁。本证不须治疗下焦，须待上焦心肺正气恢复，荣卫之气调和，上焦得治，则下焦自安。

上焦受气于中焦，下焦受气于上焦，三焦是相互作用，相互维系的。三焦发病，是相互影响，相互传变的。如上焦心肺的气血不和，可以引起中焦发病。上焦心肺血气不和，也可引起下焦发病。在治疗过程中，调和上焦心肺之血气，使五脏元真通畅，既能治疗中焦善噫，又能治疗下焦遗尿失便。在辨证过程中，要看其整体，考虑到疾病的传变，认清疾病的局部和整体的关系，才能制订出全面的治略原则。

【中心思想】本条论述三焦之气不和的辨证。

【按语】历代注家对“不须治，久则愈”有不同的看法。如吴谦等认为可能是脱简，成文句次第错乱，或提出存疑。程林等认为是待营卫调，阳气降，正气复则自愈，不必药物治疗。陈念祖等认为不须治其下焦或上焦，但须调治中焦。徐彬则提出“若遗溺失便，果属下焦肾虚，亟当益火之源，以消阴翳，何云不须治也。”注家虽看法各异，但从事于临床，亦不必拘泥，当灵活对待，以不离辨证论治为原则。

第十九条

【原文】

师曰：热在上焦者，因咳为肺痿；热在中焦者，则为坚；热在下焦者，则尿血，亦令淋秘不通，大肠有寒者，多鹜溏；有热者，便肠垢。小肠有寒者，其人下重便血，有热者，必痔。

【词解】坚：指大便坚硬。

淋秘：淋指小便淋沥涩痛；“秘”指小便癃闭不通。

鹜溏：鹜即鸭。鹜溏，即鸭溏，形容大便如鸭之大便，水粪杂下。

肠垢；指粘液垢腻的粪便。

【释义】

肺为华盖而居上焦，热在上焦，肺失清肃则气逆而咳，久咳津气俱伤，燥火内盛，肺叶失润，肺叶痿弱而成肺痿。脾胃同居中焦，热伤于中州，消灼脾胃之阴津，升降失司，肠道失润，大便燥结坚硬。热在下焦，肾与膀胱受累，热灼络脉，迫血妄行，故尿血；热结气分，气化不行，煎熬尿液，故尿少而赤疼，或热炼成砂淋、石淋与尿闭等证。

大肠为传导之官，其病则为传导功能失职，临证应分辨其寒热，大肠有寒，水谷不分，则水粪杂下而为鹜溏。大肠有热，燥伤肠液，涩滞不行，则为肠垢，故大便粘滞而秽，或便脓血。小肠为受盛之官，病则受盛化物功能失常，故小肠有寒，阳不化阴，浊阴停滞，阳虚气陷而不能统摄阴血，则见下重便血；小肠有热，热移广肠，蓄于肛门，则为痔疮。

【中心思想】本条论述三焦的热证和大小肠的寒热证。

【按语】本条论述的三焦和大小肠病证，只是举例而言，当举一反三，不必泥于条文。如肺痿、大便坚及尿血、癃闭等证临床也有属寒者，下重便血也有属热者，痔疮亦有寒热之分，故临床实践当以辨证为主。

亦有学者认为此条文有错简，如日人丹波元坚提出：“疑此条大肠小肠，系于传写互错。……今大小易置，其义始瞭。”其说也仅供参考。因大肠有热亦从小肠而来，湿热下注于直肠肛门而为痔，于理亦通。

第二十条

【原文】

问曰：病有积、有聚、有气，何谓也？师曰：积者，脏病也，终不移；聚者，腑病也，发作有时，展转痛移，为可治，气者，胁下痛，按之则愈，复发为气。诸积大法，脉来细而附骨者，乃积也。寸口，积在胸中；微出寸口，积在喉中；关上，积在脐旁；上关上，积在心下；微下关，积在少腹；尺中，积在气冲。脉出左，积在左；脉出右，积在右；脉两出，积在中央。各以其部处之。

【词解】 气:即谷气，指小谷之气停积留滞之病。

诸积：包括《难经·五十六难》所称五脏之积，即心积曰伏梁；肝积曰肥气；脾积曰痞气；肺积曰息贲；肾积曰奔豚。其病由皆由气、血、食、痰、虫等的积滞所引起。

上关上：关上即关部，上关上，指关脉的上部。

下关：指关脉的下部。

气冲：即气街，穴名，在脐腹下横骨两端，鼠豀穴上三寸，此处代表部位。

【释义】

本条论述积、聚、气的区别和积病的脉诊。积和聚有区别：积病在脏，由于气滞血瘀，阴凝积结所致，所形成的痞块，推之不移，痛有定处。聚病在腑，由于气郁而滞，感寒而聚，偏聚于腑，故痛无定处，发作有时，推之能移，时聚时散。从病情重轻而言，积在脏属阴，累伤血分，气血渐积，积块可由小到大，按之硬，病根较深难治；聚病在腑属阳，损在气分，聚块大小不定，按之柔，病根较浅易治。气即食积之病，由于谷气壅塞脾胃，肝郁不舒，故胁下痛，腹满嗳气或呕恶，若按摩之则气机得以舒通，胁痛可得以缓解，但不久气又因滞而复结，再作胁痛，故须消食导滞，谷气得消，胁痛方能根治。

诊断积病的重要方法，脉来细而附骨为积病。因为积病多由气血痰食阴寒凝结，气郁血瘀，病在脏在阴，气血营卫不能上行外达，故脉多沉细而不起，好象附着于骨上。可以根据脉沉细出现的部位，诊断积病的部位。如寸口脉沉细，积病在胸中，因寸口主胸中疾患；寸口微上脉沉细，积病在喉中；关位脉沉细，积病在脐旁，关位微上脉沉细，积病在心下；关脉微下脉沉细，积病在少腹；尺部脉沉细，积病在气冲；沉细脉象在左脉出现，积病在身体左侧；沉细脉象在右脉出现，积病在身体右侧；沉细之脉在左右两侧出现，积病在中央。治疗积病的立法处方，要根据不同部位，用不同的方法治疗。

【中心思想】本条论述积、聚、气的区别和积的脉诊。

【按语】本条有关积、聚病的鉴别诊断与《难经·五十五难》的精神是一致的。二者在病机和治疗上有一定的联系。聚病日久，气病及血，可转化为积，而积病早期，治疗及时得当，病可由血转气，由脏出腑，病即由重转轻。由于气为血帅，血为气母，气行则血畅，气滞则血瘀，故治血当理气，行气当养血，所以临床上往往积聚并提。至于具体治疗，本书有下瘀血汤、桂枝茯苓丸、大黄虫丸等方剂可与此互参。气之病虽有疼痛，但与积聚之疼痛迥异，不可混淆。气之治，后世常用越鞠丸、六郁汤，每有良效。

对于脉诊以辨积病部位之文，朱震享等认为与《素问·脉要精微论》尺肤诊以判断病位的精神是一致的。此说有理论依据，值得深入研究。

【本篇小结】

本篇论述了五脏风寒和真脏脉象、三焦各部病证及脏腑积聚脉证。

风热与阴寒两种性质不同的病在五脏，会出现各脏不同的病理变化。五脏之风寒和真脏脉，说明在脏腑病机辨证过程中，一要辨准疾病的部位，二要辨清疾病的性质，三要辨明疾病的程度。可见仲景所论既是五脏证候归类的一种方法，也是脏腑经络辨证要旨的具体体现。本篇对肝着、肾着、脾约三病的理法方药论述的较为完整（三者鉴别见下）。这三病的辨证论治，说明临证实践，不仅要掌握辨证论治的一般规律，而且要掌握辨证论治的特殊规律。

由于五脏六腑分属于三焦，因此三焦各部病证，均离不开相关脏腑。而五脏六腑又交相贯通，相生相克，故上中下三焦相互为用，彼此制约，平衡协调，在病理上则互相影响，相互传变，指出临床实践要着眼于整体。

本篇指出了积、聚、气的各自特点，以认识难攻难克之病，并论述了积病的主脉及其脉出之处，以定积之部位。均是在《内经》、《难经》理论基础上的进一步发展与运用，对临床具有一定的指导意义。

肝着、肾着、脾约的鉴别

	病机	治则	方药
肝着	肝经气郁血滞，阳气痹结	行气活血，通阳散结	旋覆花汤
肾着	寒湿留着腰部，阳气不行	温中散寒，健脾除湿	甘姜苓术汤
脾约	胃气强，脾阴弱，燥热伤津	泄胃热，滋脾阴	麻子仁丸