【DCR专区|临床实践指南】盆底疾病磁共振排粪成像的共识定义和解释范文

翻译：佟伟华 吉林大学第一医院

审校：周易明 复旦大学附属华山医院，窦若虚 中山大学附属第六医院

盆底疾病联盟（The Pelvic Floor Disorders Consortium，PFDC）是一个由结直肠外科医生、泌尿妇科医生、泌尿科医生、妇科医生、消化内科医生、放射科医生、理疗师和其他高级护理从业者组成的多学科组织。上述领域的专家都致力于盆底疾病患者的诊断和治疗，但由于他们各自接受的培训不同，他们以自己独特的视角对这类患者进行了评估和治疗。PFDC的成立是为了弥合这些专业之间的差距并促进合作。PFDC的目标是开发和评估教育项目，创建临床指南和策略，并对这一独特的患者群体中提供高质量的护理。本文中包含的建议代表了PFDC盆底疾病磁共振成像工作组（成员名单按字母顺序列排列在附表1中）的工作。其目的是为参与评估和治疗盆底疾病患者的所有从业人员，不论其学科如何，提供规范的、而不是约定俗成的指导，作为所有从业者的指南。

一

 问题陈述

磁共振排粪造影（Magnetic Resonance Defecography，MRD）已经逐渐发展成为动态评估盆底功能的有力工具。MRD提供多腔室可视化，能够评估盆底三个腔室之间复杂和动态的相互作用¹。除了提供盆底功能的全面评估外，由于其高对比度分辨率，MRD还可以提供对盆底解剖的精确评估。MRD已知的局限性包括在进行这项检查时采用的不同技术，以及不同机构和亚专科在MRD所见的描述应用的术语和报告描述的差异。此外，参与盆底功能障碍患者治疗的不同专家有时对同一疾病使用不同的定义，对严重程度的分级使用不同的阈值，从而阻碍了同一机构和不同机构的临床医生之间一致和有效的沟通。

为了帮助标准化MRD技术，来自腹部放射学会（Society of Abdominal Radiology，SAR）盆底功能障碍疾病焦点小组（Pelvic Floor Dysfunction Disease Focused Panel，DFP）的放射科专家最近发表了关于MRD方案和技术的建议²。然而，这些SAR最近发表的建议，以及其他先前发表的关于盆底动态MRD的文献，均缺乏来自其他专科临床医生的实质性多学科参与^3,4。因此，参与盆底功能障碍患者治疗的各个专科之间缺乏共同的理解和交流，导致不同的医生和专业解释和应用MRD所见的高度差异性。这在盆底疾病领域尤其令人担忧，患者通常有复发或多种症状，并持续向多个不同的专家寻求治疗。此外，多个医疗服务提供者可能同时处理同一患者的盆底功能障碍的不同方面。这经常会给医疗服务提供者和患者造成误解和困惑。

因此，这项工作的明确目标是邀请和纳入来自MRD对其具有临床意义的所有相关临床专科的代表。这项工作的目标是为MRD技术、阐述和报告创建一套通用的建议和语言，这些建议和语言可以跨学科使用并具有相同的意义。值得注意的是，男性和女性患者都可能出现盆底疾病。这些建议没有根据患者的性别进行区分，但是某些建议可能只适用于女性盆底解剖；此外，男性患者盆底成像的正常标准尚不明确。

二

 方法学

本文是由盆底疾病联盟（PFDC）MRI工作组倡议创建的。PFDC由一群在盆底疾病的护理和治疗方面表现出专业知识的临床医生组成的志愿者队伍组成。该工作组是通过盆底协会招募志愿者而成立的。邀请标准包括在盆底疾病领域有学术研究和跨学科合作的领导力。工作组成员参加了小组启动电话会议，并研究分配了指定的主题（表1）。工作组的每个主题都有一名放射科医生与一名临床专家配对。2018年7月1日对MEDLINE、PubMed、EMBASE和Cochrane收集的评论数据库进行了有组织的搜索，并于2018年9月1日再次检索。

检索到的出版物仅限于英文，但不受出版年份的限制。检索词包括：“Dynamic MRI,” “Dynamic pelvic floor MR,” “MR defecography,” “Pelvic floor MR,” “Positioning for MR defecography,” “levator descent,” “pelvic organ prolapse,” “rectocele,” “rectal emptying,” “cystocele,” “rectal intussusception,” “Cul-de-sac hernias pelvic floor,” “uterine prolapse,” “Vaginal prolapse,” “urethral hypermobility,” “pubococcygeal line,” “pelvic floor dyssynergia,” 和 “anorectal angle”（“动态MRI”、“动态盆底MR”、“MR排粪造影术”、“盆底MR”、“MR排粪造影定位”、“肛提肌下降”、“盆腔器官脱垂”、“直肠前突”、“直肠排空”、“膀胱膨出”、“直肠套叠”、“盆底疝”、“子宫脱垂”、“阴道脱垂”、“尿道过度活动”，“耻尾线” “盆底失弛缓”和“肛直角”）。

每对工作组合都确定了与MRD技术和/或报告有关的指定相关主题或争议点的最新文献，并使用标准化的文献综述格式对相关文献进行了仔细的回顾。生成了一份研究主题的摘要总结性文件，并将其作为指导PFDC会议讨论的参考。工作组向整个联盟介绍了他们的初步研究，以供进一步讨论。

 盆底联合专家会议 

盆底联盟专家会议于2019年6月2日在美国俄亥俄州克利夫兰召开。它由美国结直肠外科医师学会（ASCRS）主办和资助，来自包括北美、欧洲和亚洲的126名线下（或在线）志愿者参与。这些专家属于多个亚专科（结直肠外科、消化内科、泌尿妇科、泌尿科、理疗和放射学），以及参与诊断和治疗盆底疾病的专业学会。来自ASCRS、SAR、国际失禁学会（ICS）、美国泌尿外科学会（AUGS）、国际泌尿外科协会（IUGA）和妇科外科医师学会（SGS）的正式代表也对活动进行了旁听，并向领导汇报了本次活动情况。

专家共识会议的与会者分析了本声明中回顾的所有提出的测量每种情况的放射学定义，最终推荐了一个概括性报告模板，其中包括全面和临床相关检查的推荐步骤，以及排粪造影术中常见的排泄性盆底疾病的临床相关放射学定义。他们将这一最终模板标记为“患者盆底主诉初始测量磁共振排粪造影解读模板（Magnetic Resonance Imaging Defecography Interpretation Template for the Initial Measurement of Patient Reported Pelvic Floor Complaints）”，或“MRI-IMPACT”（见附表2）。

推荐需要达到专家共识才能纳入MRI-IMPACT模板。共识被定义为至少70%的投票参与者同意。当没有达成共识时，工作组进行了额外的研究和文献综述，以澄清会议期间提出的任何问题。随后举行了一次委员会会议，对MRI-IMPACT文件中列出的建议和定义进行最终表决，同时牢记专家协商一致小组讨论的指示。

 最终评审 

该文件最终定稿后，建议的推荐被提交给ASCRS盆底疾病指导委员会审查。该指导委员会的目的是根据现有的最佳证据制定关于结直肠癌盆底疾病的临床实践推荐。ASCRS指导委员会编辑了该文件，并将其发送给ASCRS执行委员会，供其最终批准出版。AUGS出版委员会、SAR理事会和盆底功能障碍SAR DFP，ICS理事会、IUGA理事会和SGS执行理事会也进行了类似的审查和认可。

 推荐 

一、一般考虑因素

1. MRD可采用直立（坐位）或仰卧位进行，应记录在报告中，以提供影像所见的背景信息（共识程度：81%）。

MRD可以在直立或仰卧位进行。直立或坐姿更具生理学意义，最大限度地发挥重力刺激排便的作用。仰卧位排便对于依赖重力或各种动作（如手指协助排便）来协助排便的人来说可能很困难，甚至不可能。然而，大多数机构缺乏开放式磁共振设备来进行直立成像，而广泛使用的封闭式磁共振设备在仰卧位MRD中具有优异的性能。文献比较仰卧位MRD和直立位研究产生了不同的结果。同一患者群体中，比较仰卧式和直立式MRD的研究显示，直立式MRD时膀胱和阴道的位置较低，但肛门直肠交界处的位置没有显著差异⁵。Gufler等人的一项研究证明仰卧位MRD和直立式膀胱造影对前盆和中盆脱垂的显示无显著差异⁶。然而，Kelvin等人的研究与直立排粪造影相比，仰卧位MRD低估了膀胱膨出和肠疝⁷。

最近，一项评估前盆脱垂的研究显示，与直立排尿膀胱尿道造影相比，仰卧位MRD检查显示更严重的前脱垂和尿道过度活动⁸。关于后盆病理（会阴疝、直肠前突、直肠脱垂和盆底失弛缓），Poncelet等人回顾比较了50名女性直立式荧光排粪造影和仰卧式MRD，显示出相似的诊断敏感性⁹。van Iersel等人证明仰卧位MRD对直肠前突和肠疝的诊断不如透视排粪造影术敏感，但对肠套叠的诊断更好¹⁰。Foti等人在评估出口梗阻综合征方面，荧光排粪造影和仰卧位MRD之间没有显著差异¹¹。

鉴于不同研究得出的不同结果，联盟成员一致认为，当没有直立式MRD时，可以接受仰卧位MRD检查。重要的是联盟专家强调，在对患者进行适当的检查前教育对于进行这种成像是非常重要的。这种教育的目的是促进患者参与到排便序列的采集；下面将进一步讨论患者充分努力参与的重要性^2,12-15。

2. MRD的质量高度依赖于患者的合作和努力。患者应充分了解MRD检查的目的和步骤，以确保他们配合检查（共识程度：98%）。

患者的参与对于获得成功和有意义的MRD检查至关重要。该联盟的专家一致认为，在检查前教育患者关于研究期间的预期和操作顺序会使检查更有意义。指导患者放松，然后在指令下尽最大努力排空凝胶。顾问医生可以在预约检查之前或在检查时，通过当面或通过电话向患者解释检查及其对患者治疗的价值，从而启动这一患者准备过程。特别是，顾问医生应该强调在检查期间患者最佳排便努力的价值，以获得最具诊断性的结果。推荐书面教育材料或可信的在线资源，以便在患者到达放射科之前提供他们关于检查的知识。了解检查过程中会发生什么有助于减轻患者的焦虑，并将这种独特的检查过程中的尴尬降至最低。病人到达放射科后，应该有机会讨论任何问题或顾虑。

此外，该联盟的专家强调，放射科医生或技术人员在开始检查之前对患者进行指导是很重要的，这样他们才能适当地按照说明进行检查，从而获得最高质量的检查。诸如“凯格尔”（Kegel）、“瓦尔萨尔瓦”（Valsalva）和“排便”等术语应该在病人进入MRI机器之前和插入直肠凝胶之前用外行人的语言解释²。Kegel动作可以解释为盆底受到最大程度的收缩，就好像试图防止粪便或尿液通过；Valsalva动作可以解释为最大限度地压低盆底，而不排出任何直肠内容物；排便可以解释为最大限度地向下压，完全排出直肠内容物。应指导患者按照实施检查放射科人员的指示，在图像采集期间保持每一种动作。这种积极的指导对于减少患者在图像采集过程中的困惑非常重要。

二、造影的考虑

1. 直肠造影和排便成像是男女患者进行适当MRD检查的关键（共识程度：100%）。

根据文献中的证据和专家的经验，该联盟建议MRD应该使用直肠造影剂进行直肠扩张，并在排便时采集图像。直肠扩张和排便是MRD检查的关键因素，并将其与Valsalva进行的简单动态盆底MRI检查区分开来。多项研究表明，与Valsalva图像相比，MRD直肠扩张检查和排便图像上呈现的脱垂更大和/或更频繁（图1）^12-16。

直肠扩张是该技术的一个基本要素，以便在排便过程中获得图像。虽然不同的机构已经描述了使用不同的直肠扩张制剂的方案，但大多数中心都使用超声波凝胶或润滑胶，通过注射器手动注射经导管尖端到直肠内。这是易于管理的，患者通常耐受性良好，尽管在理论上，凝胶的粘稠度可能会影响对直肠前突内大便滞留的充分评估；而在某些情况下，凝胶可能不会像更成形的对比剂那样诱发排便冲动。

据我们所知，文献中没有令人信服的证据支持磁共振排粪造影中使用某种粘稠度的直肠造影剂优于其他直肠造影剂。所使用的造影剂的容量在不同机构之间也有很大差异，范围从60毫升到250毫升以上。尽管很少有文献评估直肠中最合适的造影剂用量，但一项小型研究发现，在比较120毫升与180毫升造影剂进行直肠扩张时，用力排便的成功率没有显著差异，并主张使用较小容量的造影剂，以最大限度地减少患者的不适感和由于直肠过度扩张而掩盖其他部位脱垂的风险¹⁷。

尽管本联盟的专家没有具体说明要使用的直肠造影剂的确切容量，但实践中应该努力使用合适的容量，成功地诱导排便冲动，而且不过度扩张直肠。一种策略可能是从60或120毫升的直肠造影剂开始，如果患者没有充盈感或没有足够的排便冲动，再增加容量。报告中应说明直肠造影剂的用量。

2. MRD不需要常规使用阴道造影剂以获得病变的充分成像（共识程度：88%）。

一些机构在女性患者的MRD上使用阴道造影剂来辅助检测阴道穹隆脱垂，作者报道使用的容积从5cc到60cc^15-18，然而，在文献中没有令人信服的证据支持在MRD中常规使用阴道造影剂。由于MRI的高空间分辨率和对比度分辨率，MRI可以直接显示盆腔软组织结构，如阴道前壁、后壁和阴道顶部（图2和图3），从而无需常规使用阴道造影剂¹⁹，并避免暴露患者隐私和增加不适^2,3。此外，如果检查过程中没有排出阴道造影剂，可以想象它可以掩盖阴道脱垂（阴道顶端下降到PCL以下）或其他腔室的脱垂。因此，专家共识反对在MRD中常规使用阴道造影剂。

三、相关病变的技术和报告/分级

1. A）MRD的诊断结果高度依赖于患者排便时的努力，应报告为“良好”、“中等”或“差”，以提供临床背景（共识程度：100%）。B）此外，应指导患者尝试排便，直到直肠完全排空，或在检查过程中至少排便3次（共识程度：88%）。C）排便后，应主观评估排空程度，并报告为初始直肠容积的比值。应描述最大努力排便过程中造影剂是否有留存和位置（共识程度：80%）。

根据他们的临床经验和文献中的证据，专家们重点强调MRD图像应该在完全排便时采集，而不仅在最大Valsalva动作时^12,13。他们观察到Valsalva动作期间人为导致的直肠排空不足可能影响脱垂的检出，并可能导致MRD对盆底病变的低估²⁰。因此，专家建议在MRD期间无需Valsalva图像采集，而是直接进入排便阶段，在这一阶段，鼓励患者实现完全或接近完全直肠排空。由于直肠排空可能很难在指令下实现，专家建议在至少3次排空尝试中采集图像，特别是在最初尝试期间直肠未能完全排空的情况下²¹。

在这种情况下，较晚的排便图像通常显示较大程度的脱垂或新的缺陷，这些图像在较早的尝试中可能是隐蔽的（图2和图4）。无论顺序如何，应使用显示最大努力程度或最大功能障碍程度的图像集进行测量。在这些重复的排便采集过程中，不需要重新添加对比剂。检查期间没有排便的患者可能会被要求尝试在洗手间排便（如果需要，可以用经会阴辅助或者手辅助操作），以便排空直肠。随后应在最大Valsalva（排便后Valsalva）期间额外获取一组MR图像，以显示早期尝试排便图像上可能被完全或仅部分清空的直肠所掩盖的脱垂。这些图像应该适当标记，以便后续查看。

报告还应该对排便努力的充分性进行评价，这可以通过检查过程中直接观察患者以及在尝试排便期间评估矢状图上的腹壁运动来评估。腹壁前部隆起并无直肠造影剂排空可能提示真正的排便功能障碍^2，3。一旦直肠排空，直肠排空的程度应该通过报告排空的造影量与基准直肠造影量的三分之几比值（即，1/3，2/3，或全部基线直肠造影量被排空）来量化。

专家们还同意，应报告排便过程中保留造影剂的位置，因为它可能与评估和治疗排便功能障碍状况有关（如直肠前突的局部造影剂残留，对比由于陷凹疝的占位效应导致的、或直肠内套叠水平以上的更为近端的上段直肠造影剂残留）。这可以区分不同的直肠排空障碍的原因，如盆底痉挛、直肠前突继发的粪便嵌塞、直肠套叠或陷凹疝（见建议#7）。

2. 耻尾线（pubococcygeal line，PCL）应该作为盆底各腔室器官脱垂的参照点（一致性程度：89%）。在MRD上，PCL应定义为连接耻骨联合下缘到最后一个尾骨关节的连线，而不是尾端（共识程度：74%）。

我们越来越清楚地认识到，大多数盆腔器官脱垂的患者都具有双腔室甚至三腔室的病理改变，因此描述所有三个腔室的观察结果很重要，以确保调动适当的专家团队来治疗患者。因此，该联盟的专家们一致认为，前盆（膀胱膨出）、中盆（阴道/子宫脱垂）和后盆（包括会阴下降、直肠前突、陷凹疝、直肠脱垂）的脱垂应该被描述和量化，以帮助临床医生考虑适当的手术方案。

各种标志线和连线被用作基准线，人们可以对照这些基准线来描述盆底的运动。耻尾线（PCL）是最广泛使用的参考线，与其他标志物相比，放射科医生报告中有很高的观察者一致性²²。欧洲泌尿生殖系统放射学学会（European Society of Urogenital Radiology，ESUR）和欧洲胃肠和腹部放射学学会（European Society of Gastrointestinal and Abdominal Radiology，ESGAR）工作组也推荐PCL用于盆底成像评估脱垂³。PCL是根据从耻骨联合下缘到最后一个尾骨关节的矢状位图像绘制的（图5）。各种盆腔器官（膀胱、阴道顶部/宫颈）和结构（会阴疝、肛门直肠交界处）的位置可以用与PCL垂直的连线测量，单位为厘米。这些测量是在静息和排便时进行的，可以根据以前发表的标准对脱垂进行分级³。

在讨论PCL与其他可能的标志物的使用时，专家建议PCL是最合适的，因为它不受骨盆倾斜的影响，因此在各中心之间可能更容易重复、更加可靠²³。PCL还显示出与临床检查前盆和中盆脱垂的良好相关性，为其临床意义提供了进一步的保证²⁴。通过耻骨联合长轴绘制的耻骨中线（MPL）被认为是一个可能的参考（图5），但由于报道的观察者间和观察者内变量较高，不推荐使用²²。虽然研究表明，在无症状的妇女中，使用MPL作为参考标准会导致观察到的后室脱垂的频率高于PCL，但这一发现被认为具有不确定的意义²⁵。

3. A）道格拉斯陷凹疝，如肠疝、乙状结肠疝、腹膜疝应通过测量其在PCL以下的范围来描述（共识程度：73%），B）并在女性中指定疝囊相对于阴道的最低点（“阴道顶部”、“阴道中部”或“盆底”）（共识程度：79%）；C）病理分级为低/中/高可能不具有临床相关性（共识程度：70%）。

在直肠和阴道之间的间隙可以看到陷凹结构，如小肠疝（含小肠）、乙状结肠疝（含乙状结肠）或腹膜疝（仅含腹膜脂肪）²⁶。这些陷凹疝在进入直肠阴道间隙时往往与临床相关，引起占位效应对阴道、直肠或两者同时阻塞。无论其大小或范围低于PCL多少，都可能发生这种情况。对于体检时发现的阴道后壁膨出，影像学检查有助于鉴别陷凹疝和直肠前突；而在某些情况下，小肠疝可能是隐匿性的，或者在体检时与直肠前突相混淆²⁷。经过广泛的讨论，专家们一致认为，MRD对陷凹疝的最佳放射学描述不仅应该包括对其在PCL下方延伸的测量，还应该包括对其与阴道顶部的关系的描述（图4）。虽然这些检查不能提示何时外科介入陷凹疝修补最为合适，但是，对这些观察结果的仔细描述可以帮助人们更好地理解这些现象，并有助于指导将来的诊疗²⁸。

专家还强调，鉴于患者的症状，鉴于这些发现应该如何治疗缺乏共识，而且它们的相关性是基于相关的临床结果，MRD报告不应将其分级为轻度、中度或重度。在排便不全或排便不充分的情况下，报告应说明这些疝内容物是否阻塞直肠，从而阻止完全排空。同样重要的是要注意，MRD的直肠排空不全或排便不充分可能会降低检测陷凹疝的敏感度，因为这些通常在排便末期或直肠排空时可见。最后，不管检查中看到的其他功能障碍，重要的是要始终报告存在任何相关的肛提肌功能障碍（如可见的盆底失弛缓），这需要在手术治疗陷凹疝之前进行生物反馈治疗。

4.会阴下降应通过绘制一条与PCL的垂直线并测量肛门直肠交界处与PCL在静息和最大排便时的距离（以厘米为单位）来描述（共识性程度：100%）。

除了盆腔器官脱垂，许多患者可能会出现会阴下降，这被认为增加了疾病复发率和患者对手术修复的不满。会阴下降的存在与否可为盆腔器官脱垂的发现提供临床背景，因此应予以报告。像H线和M线这样的标志物可以用来评估裂孔扩大和会阴下降。H线测量盆底裂孔的前后尺寸，从耻骨联合下端到肛门直肠交界处。M线是一条从PCL到肛门直肠交界处H线后端的垂直线，在缺乏其他既定测量的情况下，可用作会阴下降的间接测量（图6）。专家们一致认为，在解释MRD时，这两条线应该用来量化肛提肌裂孔增宽和会阴下降。

5. A）直肠前突应以厘米为单位进行量化，方法是测量直肠前壁从静息位置到排空时最大移位位置的位移（共识性程度：96%）。B）进一步的特征应该包括关于直肠前突和直肠排空的信息，以及女性中伴随的阴道后壁移位的程度（共识程度：97%）。C）额外的病理分级为低/中/高级别或小/中/大级别可能与临床无关，应避免（共识程度：70%）。

阴道后壁脱垂通常继发于直肠前突，直肠前突的定义是直肠前部隆起或膨入直肠阴道间隔。临床上，直肠前突可导致阴道壁变弱和延长，并表现为阴道后部隆起和/或排便功能障碍。然而，直肠前突和陷凹疝在体检时都会导致阴道隆起²⁷。此外，有时临床体检中明显的直肠前突在MRD的影像上可能并不明显。专家们讨论了体检和成像在检测直肠前突方面的相关性相对较差。关于直肠前突手术修复是否合适的决定通常基于患者和临床相关的多种因素^29，30，讨论适应证不在本指南的范围之内。尽管如此，联盟的专家们一致认为，直肠前突在MRD上被发现时应该被描述，并且应该在排便时测量最大的前后（AP）尺寸。排便时从肛门直肠交界处拉起的垂直线推断出静息时直肠壁的正常位置。从这条垂直线到直肠前壁移位最大移动部分的水平线应该被认为是直肠前突的AP维度（图2C）。

此外，任何由此导致的阴道壁畸形都应该被描述。与其他发现类似，放射科医生应避免使用暗示严重程度或分级术语（如轻度/中度/严重）的语言，因为成像发现可能并不总是与患者的症状相关。关于直肠前突是否尽最大努力排空或是否保留对比剂，应作进一步的备注。有人指出，MRD直肠前突内的对比剂存留并不总是与荧光排粪造影术中发现的对比剂存留相关，这可能是由于荧光透视和MRI使用的直肠造影剂粘稠性不同所致。当直肠前突未完全排空时，应进一步说明患者是否可以通过手法辅助进行完全排空。此外，在肛门矛盾性闭塞或耻骨直肠肌收缩伴排便的患者中，关于直肠前突发生的时间与盆底矛盾收缩的时间的关系的说明可以为这些患者提供更好的治疗方法。

6. 直肠套叠至少应量化为“直肠内”、“肛管内”或“肛门外”（共识程度：75%）。

男性或女性患者的直肠套叠是指直肠折叠或伸缩到更远端的直肠、肛管，或通过肛门括约肌（肛门外脱垂或全层直肠脱垂）³¹。直肠套叠可以手术矫正，但影像学表现可能与非手术情况并存，如慢传输性便秘、盆底失弛缓和肠易激综合征—这些情况可能会导致患者的手术效果较差³²。关于这一解剖学发现的手术时机和适应证的文献逐渐增多，尽管似乎有共识认为，至少出现肛门内肠套叠和大便失禁症状的患者可能会从手术矫正中受益³³。盆底失弛缓和/或便秘主诉患者的内套叠观察更难解决，目前的诊疗策略也更复杂。

考虑到不断发展的临床背景，该联盟的专家们就两种直肠内套叠分级标准中的哪一种进行辩论：描述性报告或牛津分级标准³⁴。经过多次辩论，专家小组一致认为，应保持一致的将直肠套叠描述为直肠内、肛门内或肛门外，以提供足够的临床信息，并作为最低报告标准（图7）。

值得注意的是，直肠脱垂一词在临床上通常用于男性和女性的直肠外套叠病例。因此，在影像上描述直肠套叠的位置（肛管内、直肠内、肛门外）可能有助于减少混淆。另一种选择是使用更详细的牛津评分来量化直肠前壁相对于直肠后壁的环周活动性，这一选择引起了很大争议，但最终专家投票反对将其纳入最低要求的报告模板（牛津评分的支持率：67%，未达成共识）。也就是说，当临床医生认为这些额外的放射学观察可能对处理有影响时，关于肠套叠是部分的还是环状的、粘膜的还是全层的可以加以描述。在描述直肠套叠时，还可以提供更多有用的信息，如它对直肠排空的感知影响，以及脱垂时机与耻骨直肠肌和肛门启动排便动作的相关信息。

7. 肛门直肠角从静息基线到最大排便的变化和Kegel（最大收缩）时的变化应在MRD上进行量化（共识程度：80%）。

包括盆底失弛缓在内的功能性排便功能障碍，被定义为在排便过程中肛提肌的矛盾收缩，是男性或女性患者梗阻排便的潜在原因^35，36。认识到排便失弛缓很重要，因为盆底再训练和生物反馈是目前唯一可用的循证治疗方法³⁷。此外，在其他解剖异常的背景下，未经治疗或未被识别的协同障碍可能会加剧症状，促使过早手术，并导致长期预后不佳³⁷。然而，功能性排便功能障碍的诊断并没有单一的金标准，其病理特征往往需要结合临床试验，包括肛门直肠压力测量、肌电图、球囊排出试验和/或动态成像³⁹。

与其他生理性肛门直肠检查相比，排粪造影具有同时提供功能和结构信息的优点，可作为评估有排便功能障碍症状的患者的初步诊断检查⁴⁰。MRD尤其擅长显示直肠后壁和肛提肌，以评估排便时的肛提肌功能。在MRD上测量静息、Kegel和排便时的肛门直肠角，即直肠后壁的轴线与肛管中轴线的夹角。一项研究报告称，健康女性的肛门直肠角在静息状态下约为100±1º（平均值±SEM），在Kegel时缩小到70±2°，在排空时扩大到120±2° ⁴¹。尽管角度的精确值在不同的范围内可能会有所不同，但正常情况下，肛门直肠角度在排空过程中应该变宽，在Kegel过程中与静息状态相比应该变窄（图8）。

然而，失弛缓患者的影像特征是排便和Valsalva时肛门直肠角反常变窄（图9）。因此，MRD不仅要报告肛门直肠角的大小，而且要报告肛门直肠角与基线相比的变化方向。与静息相比，正常的男性和女性患者在排便时会有更宽的角度。该联盟认为，描述变化的程度和方向在临床实践中有意义的。

 结论 

盆底疾病联盟在执行、解释和报告MRI排粪造影的许多临床相关考虑上达成了共识。根据这些共识指南，提出了相应的综合解释模板（表2）。所描述的技术和模板可以基于特定的患者适应证、医疗服务提供者偏好和当地医疗模式，用额外的放射学操作和报告来增强，但是当执行和解释盆底排空障碍患者的MRI排粪造影时，建议的措辞和步骤应该作为最低要求被提倡。

表1 工作组成员（点击查看大图）

表2. MRI-IMPACT模板（点击查看大图）

引用：本文同时发表在《结肠与直肠疾病》、《美国放射学杂志》、《国际泌尿外科杂志》和《女性骨盆医学与重建外科杂志》上。这些文章除了文体和拼写上的细微差别与每份期刊的风格保持一致外，其他都是相同的。在引用本文时，可以引用这4种期刊中的任一篇。

滑动阅读参考文献

1.  Colaiacomo MC, Masselli G, Polettini E, et al. Dynamic MR imaging of the pelvic floor: a pictorial review. Radiographics. 2009;29:e35.

2.      Lalwani N, Khatri G, El Sayed RF, et al. MR defecography technique: recommendations of the society of abdominal radiology’s disease-focused panel on pelvic floor imaging. Abdom Radiol (NY). 2019. 2019 Aug 5. doi: 10.1007/s00261-019-02160-7. Online ahead of print.PubMed

3.      El Sayed RF, Alt CD, Maccioni F, et al; ESUR and ESGAR Pelvic Floor Working Group. Magnetic resonance imaging of pelvic floor dysfunction - joint recommendations of the ESUR and ESGAR Pelvic Floor Working Group. Eur Radiol. 2017;27:2067–2085.

4.      Ramage L, Simillis C, Yen C, et al. Magnetic resonance defecography versus clinical examination and fluoroscopy: a systematic review and meta-analysis. Tech Coloproctol. 2017;21:915–927.

5.      Iacobellis F, Brillantino A, Renzi A, et al. MR imaging in diagnosis of pelvic floor descent: supine versus sitting position. Gastroenterol Res Pract. 2016;2016:6594152.

6.      Gufler H, Ohde A, Grau G, Grossmann A. Colpocystoproctography in the upright and supine positions correlated with dynamic MRI of the pelvic floor. Eur J Radiol. 2004;51:41–47.

7.      Kelvin FM, Maglinte DD, Hale DS, Benson JT. Female pelvic organ prolapse: a comparison of triphasic dynamic MR imaging and triphasic fluoroscopic cystocolpoproctography. AJR Am J Roentgenol. 2000;174:81–88.

8.      Kumar NM, Khatri G, Christie AL, Sims R, Pedrosa I, Zimmern PE. Supine magnetic resonance defecography for evaluation of anterior compartment prolapse: comparison with upright voiding cystourethrogram. Eur J Radiol. 2019;117:95–101.

9.      Poncelet E, Rock A, Quinton JF, et al. Dynamic MR defecography of the posterior compartment: comparison with conventional X-ray defecography. Diagn Interv Imaging. 2017;98:327–332.

10.   van Iersel JJ, Formijne Jonkers HA, Verheijen PM, et al. Comparison of dynamic magnetic resonance defaecography with rectal contrast and conventional defaecography for posterior pelvic floor compartment prolapse. Colorectal Dis. 2017;19:O46–O53.

11.   Foti PV, Farina R, Riva G, et al. Pelvic floor imaging: comparison between magnetic resonance imaging and conventional defecography in studying outlet obstruction syndrome. Radiol Med (Torino). 2013;118:23–39.

12.   Pannu HK, Scatarige JC, Eng J. Comparison of supine magnetic resonance imaging with and without rectal contrast to fluoroscopic cystocolpoproctography for the diagnosis of pelvic organ prolapse. J Comput Assist Tomogr. 2009;33:125–130.

13.  Flusberg M, Sahni VA, Erturk SM, Mortele KJ. Dynamic MR defecography: assessment of the usefulness of the defecation phase. AJR Am J Roentgenol. 2011;196:W394-W399.

14.   Khatri G, Kumar NM, Xi Y, et al. Defecation versus pre- and post-defecation Valsalva maneuvers for dynamic MR assessment of pelvic floor dysfunction. Abdom Radiol (NY). 2019. Sep 7. doi: 10.1007/s00261-019-02208-8. Online ahead of print.PubMed

15.   Arif-Tiwari H, Twiss CO, Lin FC, et al. Improved detection of pelvic organ prolapse: comparative utility of defecography phase sequence to nondefecography valsalva maneuvers in dynamic pelvic floor magnetic resonance imaging. Curr Probl Diagn Radiol. 2019;48:342–347.

16. Bhan SN, Mnatzakanian GN, Nisenbaum R, Lee AB, Colak E. MRI for pelvic floor dysfunction: can the strain phase be eliminated? Abdom Radiol (NY). 2016;41:215–220.

17.   Khatri G, Bailey AA, Bacsu C, et al. Influence of rectal gel volume on defecation during dynamic pelvic floor magnetic resonance imaging. Clin Imaging. 2015;39:1027–1031.

18.   Bitti GT, Argiolas GM, Ballicu N, et al. Pelvic floor failure: MR imaging evaluation of anatomic and functional abnormalities. Radiographics. 2014;34:429–448.

19.   Salvador JC, Coutinho MP, Venâncio JM, Viamonte B. Dynamic magnetic resonance imaging of the female pelvic floor-a pictorial review. Insights Imaging. 2019;10:4.

20.   Hassan HH, Elnekiedy AM, Elshazly WG, Naguib NN. Modified MR defecography without rectal filling in obstructed defecation syndrome: initial experience. Eur J Radiol. 2016;85:1673–1681.

21.   Tumbarello JA, Hsu Y, Lewicky-Gaupp C, Rohrer S, DeLancey JO. Do repetitive Valsalva maneuvers change maximum prolapse on dynamic MRI? Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct. 2010;21:1247–1251.

22.   Broekhuis SR, Kluivers KB, Hendriks JC, Vierhout ME, Barentsz JO, Fütterer JJ. Dynamic magnetic resonance imaging: reliability of anatomical landmarks and reference lines used to assess pelvic organ prolapse. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct. 2009;20:141–148.

23.   Yang A, Mostwin JL, Rosenshein NB, Zerhouni EA. Pelvic floor descent in women: dynamic evaluation with fast MR imaging and cinematic display. Radiology. 1991;179:25–33.

24.   Lienemann A, Sprenger D, Janssen U, Grosch E, Pellengahr C, Anthuber C. Assessment of pelvic organ descent by use of functional cine-MRI: which reference line should be used? Neurourol Urodyn. 2004;23:33–37.

25.   Rosenkrantz AB, Lewis MT, Yalamanchili S, Lim RP, Wong S, Bennett GL. Prevalence of pelvic organ prolapse detected at dynamic MRI in women without history of pelvic floor dysfunction: comparison of two reference lines. Clin Radiol. 2014;69:e71–e77.

26.   Bremmer S, Mellgren A, Holmström B, López A, Udén R. Peritoneocele: visualization with defecography and peritoneography performed simultaneously. Radiology. 1997;202:373–377.

27.   Lin FC, Funk JT, Tiwari HA, Kalb BT, Twiss CO. Dynamic pelvic magnetic resonance imaging evaluation of pelvic organ prolapse compared to physical examination findings. Urology. 2018;119:49–54.

28.   Cronjé HS, de Beer JA. Culdocele repair in female pelvic organ prolapse. Int J Gynaecol Obstet. 2008;100:262–266.

29.   Wallace SL, Torosis M, Rogo-Gupta L. Does rectocele on defecography equate to rectocele on physical examination in patients with defecatory symptoms? Female Pelvic Med Reconstr Surg. 2021;27:18–22.

30.   Hall GM, Shanmugan S, Nobel T, et al. Symptomatic rectocele: what are the indications for repair? Am J Surg. 2014;207:375–379.

31.   Bordeianou L, Hicks CW, Kaiser AM, Alavi K, Sudan R, Wise PE. Rectal prolapse: an overview of clinical features, diagnosis, and patient-specific management strategies. J Gastrointest Surg. 2014;18:1059–1069.

32.   Cavallaro PM, Staller K, Savitt LR, et al. The contributions of internal intussusception, irritable bowel syndrome, and pelvic floor dyssynergia to obstructed defecation syndrome. Dis Colon Rectum. 2019;62:56–62.

33.   Blaker K, Anandam JL. Functional disorders: rectoanal intussusception. Clin Colon Rectal Surg. 2017;30:5–11.

34.   Wijffels NA, Jones OM, Cunningham C, Bemelman WA, Lindsey I. What are the symptoms of internal rectal prolapse? Colorectal Dis. 2013;15:368–373.

35.   Bordeianou L, Savitt L, Dursun A. Measurements of pelvic floor dyssynergia: which test result matters? Dis Colon Rectum. 2011;54:60–65.

36.   Rao SS, Bharucha AE, Chiarioni G, et al. Functional anorectal disorders. Gastroenterology. 2016 Mar 25;S0016-5085(16)00175-X 10.1053/j.gastro.2016.02.009. doi: 10.1053/j.gastro.2016.02.009. Online ahead of print..

37.   Rao SS, Benninga MA, Bharucha AE, Chiarioni G, Di Lorenzo C, Whitehead WE. ANMS-ESNM position paper and consensus guidelines on biofeedback therapy for anorectal disorders. Neurogastroenterol Motil. 2015;27:594–609.

38.   Seong MK, Kim TW. Significance of defecographic parameters in diagnosing pelvic floor dyssynergia. J Korean Surg Soc. 2013;84:225–230.

39.   Carrington EV, Scott SM, Bharucha A, et al; International Anorectal Physiology Working Group and the International Working Group for Disorders of Gastrointestinal Motility and Function. Expert consensus document: advances in the evaluation of anorectal function. Nat Rev Gastroenterol Hepatol. 2018;15:309–323.

40.   Grossi U, Di Tanna GL, Heinrich H, Taylor SA, Knowles CH, Scott SM. Systematic review with meta-analysis: defecography should be a first-line diagnostic modality in patients with refractory constipation. Aliment Pharmacol Ther. 2018;48:1186–1201.

41.   Tirumanisetty P, Prichard D, Fletcher JG, Chakraborty S, Zinsmeister AR, Bharucha AE. Normal values for assessment of anal sphincter morphology, anorectal motion, and pelvic organ prolapse with MRI in healthy women. Neurogastroenterol Motil. 2018;30:e13314.