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未来ICU设计 回归高能见度  重症护士、重症医师和其他护理人员能够看到他们照护患者的能力一直是必须高度优先顾及，因为这对患者和工作人员的安全起着重要作用。建筑师和设计师在对ICU设计时也对此需求做出了自己的响应，从而满足工作人员能够从容看到患者和彼此。为充分体现以患者和家庭为中心的重症治疗，ICU的整体设计要实现两个转变：即，从纸质病历向电子病历的转变，从中央的护理站设计为中心式向更接近患者的分散式护理站的转变。护士、建筑师和研究人员从如何在重症监护病房的未来设计中增加能见度的角度，提出了他们各自的见解。 一.ICU能见度简述   除开少数例外，按照战时开放式监护室以使由有限的临床医生同时观察和治疗多个重症病例，这是二战后兴起的重症监护病房普遍设计模式。从20世纪50年代到80年代，几十年来，ICU设计发生了从开放式复苏病房到开放式套房，再到多床房间的转变(Kisacky 2017)。最终，北美的ICUs和世界各地的其它许多ICU，如今基本上已转变为带有玻璃墙和门的私人房间(Hamilton and Shepley, 2010)。 历史上，ICU设计必须重点考虑方便护士和工作人员能看到患者和其他同事。能看见患者可以对病情变化迅速做出反应，医生与其他工作人员能互相看见可以迅速帮助同事应对危机。ICU患者人数的增加以及护理这些患者的高技能医生和护士人数的减少，也有需求必须提高对患者关注度和增加覆盖范围。因此，ICU的设计通常是中心化的，或能提高能见度的形状(图1)。最近的矩形区域设计的急性救护塔，由于依赖分散的护理岗位，患者和工作人员的能见度开始降低(Hamilton 2017b)。护士们认为这样的设计与同事存在隔离感和支持线性的设计(图2)。 二.患者的能见度 重症护士负责根据患者的严重程度进行常规评估(分钟到每小时)。生命体征和生理参数的频繁记录使得预测趋势和预测干预措施成为可能。此外，远程医疗技术和“机器学习”或人工智能算法也可以支持护士的工作，并预测患者状态的趋势或变化。尽管技术进步了，但护士仍然需要表现出对临床情况变化的感知(Abbey et al. 2012;Chulay et al. 2010)，并根据患者的临床表现做出反应和解释(Kwon et al. 2019)。态势感知（Situation awareness）(Endsley and Jones 2012;Sitterding et al. 2012)可以判断患者病情是否在加重或改善，从而可以及时干预。为了保持这种态势感知意识，护士和其他临床工作人员必须容易地看到病人。 记录表与护理的接近程度影响了文件的准确性和完整性。这表明，对于重症监护病房来说，靠近床边的分散式记录表是一种理想的配置，在这种配置中，信息可以比中心式设计更快地记录下来(Bayramzadeh和Alkazemi 2014;Fay et al. 2018)。可访问性与可见性一样，对护理人员来说都很重要。最常见的生命支持配置是床头带（headwall）设计，床被布置成半岛状，床头靠墙，由相邻的壁挂式设备提供服务，这与传统的急症病房没有什么不同。在紧急情况下，为靠近并保护患者气道，必须将病床从墙上拉开，有人必须跨过各种线路、管道和电缆。在危急情况下，新的ICU设计应考虑不需要重新移动病床的生命支持设备以及在紧急情况下，例如，顶部顶吊杆可以完全360°接近患者(Pati et al.2008)。在设计时必须考虑吊杆和立柱与患者能见度的关系。 对APACHE II数据、死亡率、患者能见度和预后的回顾性分析显示，从中心护理站或分散式护理站，医护人员其特定视野可影响患者预后(Lu et al. 2014)。对于工作人员来说，能够看到患者并能够迅速识别病人病情的变化是很重要的。在紧急情况或蓝色报警情况下，多名工作人员能涌进房间提供帮助。 三.工作人员之间的能见度     作者认为，目前有效的ICU设计面临的最大威胁是错误的假设，即分散记录表格管理模式允许病房配置为线性、非中心化的的急诊病房。然而，对直廊道设计的批评已开始出现(Hamilton 2017b;Hamilton等人，2018年)。能见度降低影响了医疗保健团队所有成员之间的沟通、团队合作、指导和协作。工作人员，尤其是护士，需要能够看到他们的同事并与他们交流。 在紧急情况下他们可能需要支持和后援。护士可以观察到其他护士管理的患者，并在其他护士外出寻找药物、用品或设备时可以进行干预(Wheelan et al. 2003)。 未来的ICU需要回归到过去的高能见度配置：中心型小单元，让工作人员可互相看见并同时看到所有的病人。有一些潜在的配置，如：中心型网格化急救床塔单元，可以实现这样的可见性目标(图3)。
四.资源的能见度 ICU理想设计就是为护士提供了直接可见的资源以支持护理工作，可便捷获取药物和经常需要的用品或设备，并使得行走距离最短。一些当代设计在病房中设置了供应储物车(Hamilton 2017a)，通常放置在床脚正相对的位置，与床两侧距离相等。 未来ICU设计推荐 出于安全考虑，未来的ICU需要为工作人员提供高能见度，便于观察患者和其他工作人员。文件、药品、经常需要的用品和设备应靠近床边，并在必要时多点分散重复配备，减少不必要的行走。 分散式病历记录:未来的重症监护室应采用分散式病历记录，使重症护士尽可能接近病人。靠近病人的位置将配置病房内和病房外的固定和移动电脑。同时，应该有一个具有中央集成的支持临床协作和全面观察功能的团队工作站。未来的设计不应该将分散式病历记录的优点和低能见度的缺点混合。 中央护理站功能:仍然应该有一个集中的护理工作站，为众多非ICU正式员工服务；也是为ICU员工、通讯电话、主管护士、物流、打印机以及共享等发挥其服务型功能。其他常见的服务于整个ICU的功能区还包括：员工休息室、更衣室、员工休息室，在某些情况下，还有待命室。卫星实验室和床旁检测应该在ICU内或未ICU提供便利。 电子会诊:虽然通过电子方式提供ICU专家会诊的各种方式对多个大型系统服务商都是有效的，但直接治疗和药物管理始终是局限的。同样，尽管有来自别处的专家意见和会诊，但靠进床旁的诊断和治疗更让患者获益。 独立床单元和集群配置 独立床单元与集群配置:为了最大限度地提高患者和工作人员的可见度，未来的ICU应设计成8-12张床的独立单元，并可能为需要更多的床位时提供足够的独立单元冗余。这些独立单元的设计应该让护士和其他工作人员能够清楚地看见彼此和他们的患者。 生命支持设备的配置:除了床头带（headwall）之外，未来的ICU还应配备其他系统，如：架空吊臂或桥式系统，允许对患者进行包括头部空间在内的全部访问。未来应该有比床头带配置更好的解决方案。 医疗资源更靠近床旁：必要的药品和物资应放置在理想的位置，当然是患者的房间，未来ICU的设计应该是分布式进行药品和物资的储备，尽可能的靠近患者床边。 结 论 未来的ICU需要为重症护士、医生和其他工作人员提供高能见度。虽然未来的技术和治疗会不断进步，但到床旁观察患者的需求永远不会改变。电子监控系统(Zhou et al. 2014)虽然可取，但并不能取代面对面的观察和交流。未来的ICU病房应该应设计成更少的床位数和独立单元配置，充分允许高水平的医护人员之间和病人-医护人员的可见性。未来的新ICU需要将分布式治疗和中央管理有机结合起来，使之成为工作人员的工作站；并精心组织，以减少团队成员工作时的行走距离并让医疗资源更加靠近患者。 |
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