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心电图ST 段抬高(STE) 最常见的原因是急性ST 段抬高型心肌梗死(STEMI)。2011 年Littmann等人在非心脏危重患者的心电图中发现酷似STEMI 改变, 其特征为QRS 波前基线向上偏移,与R 波和ST 段形成酷似“德国普鲁士军盔” 状改变, 故将其称之为尖顶军盔征(spiked helmet sign,SHS), 并认为该征象是一种有特殊临床意义的伪ST 段抬高(图1)。A: 患者III 导联心电图, 显示尖顶军盔征; B: 德国军队的带刺头盔我们组织研究生英文病例学习中, 检索了2011—2020 年, 均为病例和病例系列报道; 随报道病种的增多, 进步将尖顶军盔征分为临床意义和机制不同的两种类型, 即I 型尖顶军盔征(伪影) 和II 型尖顶军盔征(误视); 并观察到两种类型均可伴损伤性ST 段抬高。现和大家共同学习讨论。I 型尖顶军盔征, 即Littmann 首次描述的有特殊临床意义的ECG 伪影。临床心电图特征: QRS前基线上移, 与QRS 和ST 段形成尖顶军盔状的伪STE, 部分患者可伴有损伤性STE; 常出现在下壁导联(腹内压力急性增高) 和(或) 胸前导联(胸内压力升高); 当急性腹(胸) 内高压消失,心电图改变随之恢复。Singh 等人报道的肠梗阻患者入院前后心电图动态改变正是I 型尖顶军盔征的典型案例。该文献报道了一位老年男性因肠梗阻出现极度腹胀伴有膈肌抬高, 入院心电图示II、III、aVF、V4 ~ V6导联ST 段抬高, V4 导联可见尖顶军盔征(蓝线), II、III、aVF 导联可见尖顶军盔征伴ST 段抬高(红色箭头), 见图2A。A: 入院心电图, II、III、aVF、V4 ~ V6 导联STE, V4 导联示SHS (蓝线) II、III、aVF 导联示SHS 伴STE (红色箭头);实验室检查及冠脉造影未见异常。超声心动图显示左心室整体功能低下, 射血分数为30%, 左室侧壁和后壁的假性运动, 见图3。进一步行胸部及腹部CT 检查显示胃极度扩张, 大量液体积聚胃肠道内, 见图4。随后立即行胃肠减压引出2 L 胃液, 患者腹胀消失, 复查心电图示抬高的ST 段恢复, 见图2B。Littmann 等学者通过一系列病例观察和研究,推测SHS 可能的机制为胸腹急症使腹(胸) 内压力急性升高时, 心脏受抬高的膈肌或(和) 胸壁挤压, 在心室舒张时受压部位室壁不能正常舒张,同时引起对应部位膈肌或胸壁压力增大, 使室壁受压对应导联出现与心跳同步的基线移位, 在心电图上出现尖顶军盔征, 称为心电图伪影(伪STE)。Singh 等人报道的肠梗阻患者胃肠减压前后心电图改变, 考虑SHS 与肠梗阻所致所致腹内压急剧增高有关, 并且分别通过心脏超声、腹部CT以证实严重腹胀所致膈肌上移挤压心室, 见图3、图4, 而产生心跳周期同步的基线移位, 心电图记录的尖顶军盔征, 为上文可能机制提供一定理论依据。随后Tomcsányi在一位透析患者中发现在将左手电极置左臂动静脉瘘处, 可在I、aVL 导联记录到尖顶军盔征, 置于腕部时消失图5 的病例, 见图5。证实了尖顶军盔征是由搏动性表皮牵拉引起ECG 伪影, 更进一步为Littmann 等学者提出的假设提供事实依据。A: 当电极放置在左臂动静脉瘘处, 在I 和aVL 导联中出现SHS; B: 当电极置于手腕上方时, ECG 正常(红色箭头)Littmann首次报道8 例非心脏危重症出现SHS, 并有6 例在院内死亡, 随后一些学者也在不同急性胸腹急症中发现了SHS, 且多数患者在出现尖顶军盔征不久后死亡, 故尖顶军盔征为一种特殊临床意义的新心电图征象。从心电图角度出发, 尖顶军盔征是一种少见的ECG 伪差( 伪STE), 与腹(或胸) 内压力急性升高的多种急重疾病有关, 预示较高死亡风险。尖顶军盔征心电图改变可因疾病不同而出现在不同导联。当尖顶军盔征出现在下壁导联时, 多提示急性腹腔病变, 如胃扩张、肠梗阻、肠穿孔、肠缺血坏死等病例。若出现在胸前导联, 则提示胸内压急性升高疾病,如主动脉夹层、气胸、纵隔气肿或急性呼吸窘迫综合征。当腹(胸) 压力升高时, 对室壁或冠脉的过度压迫可影响心功能, ECG 可伴有损伤性STE, 甚至出现肌钙蛋白升高, 需要进一步完善心脏超声、冠脉造影等检查。随着报道病种的增加观察到另一种类型尖顶军盔征, 也是临床中最为常见, 多是在伴有QT 延长的急症患者中记录到, 临床心电图特征为QRS 前后基线上移符合尖顶军盔征特征, 可伴ST 段抬高;QTc 延长伴T (u) 波倒置或明显增加正向u 波;当急症控制时, 上述心电图改变恢复。我们以Crinion发表在美国循环杂志的案例来说明II 型尖顶军盔征的临床心电图特征。患者为一名35 岁女患因感染性休克入院。入院心电图(图6A) 显示QT 间期明显延长, II、III、aVF、V4 ~ V6 导联出现典型尖顶军盔征伴ST 段抬高(红色箭头), T 波倒置, 见图6A。肌钙蛋白正常。入院后予抗感染等治疗心电图逐渐恢复, 24 h 后复查心电图示QT 间期恢复正常, 尖顶军盔征及抬高的ST 段消失, 见图6B。II 型尖顶军盔征(误视) 可见于颅内出血、蛛网膜下腔出血、星状神经节消融术、应激性心肌病、严重低钙血症等情况下,使QTc 明显延长, 而改变T (u) 波, 同时一些疾病情况下, 如蝎子中毒, 可引起交感神经过度兴奋; 当QTc 延长伴T 波倒置时, 倒置T 波的上升支位QRS 前、QRS 后为ST 段和T 波降支, 形成尖顶军盔样, 误视为ST 段抬高。Laundon在2018年发表的案例可有助于推测II 型尖顶军盔征的可能机制。患者为一名40岁女性, 在工作时突发呼吸、心跳骤停, 予心肺复苏和肾上腺素抢救后呼吸心跳恢复。至急诊室时,患者意识丧失, 行心电图检查提示QTc 明显延长(大于600 ms), I、aVL、V6 导联ST 段抬高, 可见尖顶军盔征, T 波倒置明显(图7)。床旁超声心动图显示轻度心室壁运动减退。头部CT 显示蛛网膜下腔出血, 并破入脑室。该患者入院心电图显示QTc 显著延长, 伴显著倒置T 波; 同时该患者心肺复苏后可引起交感神经过度兴奋使心率加快,倒置T 波的上升支位QRS 前与QRS 后为ST 段和T波降支, 形成尖顶军盔样, 误视为ST 段抬高。此外, Laundon 亦认为与可能QTu 明显延长,QRS 波重在增大的直立u 波上有关。II 型尖顶军盔征可见于各种病因的获得性长QT 综合征、应激性心肌病和能引起交感神经兴奋QT 间期延长的急症, 当QT 间期延长、Tu 波改变并心律加快时记录到的伪STE (误视); 可与损伤性STE 合并存在, 如急性心肌梗死、应激性心肌病。Simon发现当QTc 延长超过500 ms, 有并发尖端扭转室速风险。若伴有ST 段抬高(J 点明显高于QRS 基线延长线) 应进一步完善肌钙蛋白和心脏超声检查, 必要时需行冠脉CT 或造影检查。尖顶军盔征是有特殊临床意义的伪ST 段抬高,但其确切机制仍有待进一步研究。两种类型尖顶军盔征因其产生机制不同, 临床意义不同, 但均可与损伤性ST 段抬高疾病合并存在。I 型尖顶军盔征是一类少见的ECG 伪差(伪ST 段抬高), 常与腹(或胸) 内压力急性升高的多种急重疾病有关, 预示较高死亡风险; 而II 型尖顶军盔征可见于各种病因所致获得性长QT 综合征, 应激性心肌病和能引起交感神经兴奋QT 间期延长的急症, 当QT 间期超过500 ms, 有尖端扭转性室速风险。本文提醒读者在ST 段抬高的临床意义分析中, 不但要重视缺血损伤性ST 段抬高与非缺血损伤性ST 段抬高的识别, 同时要关注有特殊临床意义的伪ST 段抬高。 诸灿燕, 徐兆龙, 刘仁光 锦州医科大学附属第一医院心血管病研究所 
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