2019-09-25 23:58:31来源：心电与循环 患者男性，41 岁。因“食管癌 6 个月，乏力纳差 半月”于 2018- 07- 06 入院。入院体检：体温 36.5℃， 脉搏 101 次 /min，呼吸 20 次 /min，血压91/66mmHg （1mmHg=0.133kPa），体重：45kg，神清，精神软，贫血 貌，双肺呼吸音低，未闻及啰音。心律齐，心音弱。剑 突下压痛，无反跳痛。 神经系统检查阴性。实验室检 查示：肌钙蛋白＜0.5ng/ml，血清心肌酶谱 5 项均正 常范围，D- 二聚体 2.44mg/L，B 型钠尿肽 363pg/ml。超声检查示：双侧大量胸腔积液，大量心包积液，右 心室心尖部转移瘤，约 6.2cm×4.0cm。 入院初步诊 断：（1）食管恶性肿瘤；（2）心包转移性肿瘤；（3）心包积液；（4）胸腔积液；（5）肺部感染。入院后予以护胃 制酸，抗感染，心包内注射抗癌药，心包穿刺引流等 对症支持治疗。 入院第 4 天查心电图（图 1）显示：P- QRS- T 波规则出现，频率 98 次 /min，肢体导联 QRS 波群电压低于 0.5mV，V2、V3 R 波尖锐伴其前 基线向上偏移 0.2～0.3mV。ST 段：V2～V3 ST 段呈 穹窿型抬高 0.2~0.3mV，V4~V5 ST 段略呈弓背型抬 高 0.15mV。T 波：V1～V3 倒置，V4、V5 终末倒置。心电 图诊断：（1）窦性心律；（2）肢体导联低电压；（3）ST 段改变：提示急性 ST 段抬高型心肌梗死？尖顶军盔征心电图改变？（4）T 波改变。  入院 1 个月时复查心电图（图 2）示：P- QRS- T 规则出现，频率 107 次 /min，肢体导联 QRS 电压低 于 0.5mV，Ⅰ、aVL S 波顿挫，V1 QRS 波群呈 rsR’ 型，时间 120ms，V2～V4 R 波尖锐伴其前基线向上偏 移 0.3 ～0.7mV。 ST 段 ：V1 呈 下 斜 型 抬 高 0.05mV，V2～V4 ST 段下斜型或水平型抬高 0.2～ 0.8mV。T 波：V1～V4 终末倒置，V5、V6 低平。心电图 诊断：（1）窦性心动过速；（2）肢体导联低电压；（3） 完全性右束支传导阻滞；（4）ST 段改变：尖顶军盔征心电图改变？急性 ST 段抬高型心肌梗死待排；（5）T 波改变。再次检测肌钙蛋白等心肌损伤标志 物依旧在正常范围，D- 二聚体 5.52mg/L，超声心 动图检查未见室壁运动异常，肺动脉 CTA 检查未 见异常，结合患者 ST 段抬高特点，患者临床症状、体征及相关辅助检查，治疗转归，该心电图最终诊 断为尖顶军盔征。  讨 论 心电图的尖顶军盔征于 2011 年 由 Littmann 等[1]在《梅奥医学杂志》发表的文章中首次提出，其报道了 8 例下壁导联呈现 QRS 波群前后基 线向上偏移，QRS 波群的 R 波尖锐的严重非心脏疾 患的心电图，因该图形特征与第一次世界大战时德 国普鲁士军盔相像而得名（图 3）。  尖顶军盔征具体特征为： （1）ST 段抬高； （2） QRS 波前后的基线向上偏移； （3）R 波尖锐。胃肠道 穿孔，急腹症，肠梗阻等腹腔压力急剧升高时，下壁 导联可见上述征像。气胸，急性呼吸窘迫综合征，胸 腔积液等胸腔压力急剧升高时，该类心电图常出现 于胸导联。若胸腹腔压力恢复正常，该征可消失。Littmann 等[2]多数学者认为：各种心外因素导致胸腔 或腹腔压力急剧增高时，膈肌和胸膜可产生与心动 周期一致的脉冲式重复收缩, 左心室下壁可直接刺 激膈肌或通过左侧膈神经触发左侧膈肌运动，进而 产生假性 ST 段抬高，相关机制与腹腔及胸腔压力 的急剧增高使皮肤重复被牵拉有关。 本例心电图波形具有前述特征，由于患者存在 心包积液，胸腔积液等胸腔压力明显升高的病理基础，且因癌性恶病质导致表皮张力极大，故出现该 征，患者因基础疾病加重，胸腔压力进一步增大，心 电图上该征持续存在并加重。 尖顶军盔征需与急性 ST 段抬高型心肌梗死相鉴别。后者具有特征性 ST 段弓背型抬高，坏死性 Q 波及对应性 ST- T 改变，其 QRS 波前基线无向上偏移，心电图有动态性演变， 心肌酶谱异常等特点，冠状动脉造影可确诊。 尖顶军盔征的出现强烈提示高死亡风险 ， Littmann 等[1]报道的 8 例患者中有 6 例在 1～10d （平均 5.5d）死亡，死亡率相当于 75%。该征属于心 外因素引起的心脏复极异常，提示分析 ST 段抬高 的病因时不能仅局限在心内因素还要知晓各种心外 因素也能导致 ST 段抬高[3]。 心电图出现该征时，尤 其是合并气胸、心包积液、胸腔积液、急腹症、肠梗阻等胸腹腔压力增高的危重患者时，临床工作人员需 重视病史，体检，通过胸腹部 X 片，超声检查等早确 诊，早治疗。 |
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