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中医博大精深，有时一味药之差则疗效大不相同，而有时剂量不同而疗效也会是大不相同，在上周的中医内部学习课堂上，师父张胜兵讲了一例特殊的病例，同样的方子，只是药量进行了变化，而疗效马上显现出来了，真是应了那句：中药不传之秘在于量，量之不同，功效不同。 这是一例乙肝、肝硬化腹水患者，同时伴脾大，门静脉高压，甲胎蛋白25，身上有血小板减少性紫癜，腹胀，口干口苦，右胁痛，脉芤，舌红苔厚白腻，舌下脉络瘀阻。师父治以小柴胡汤、茵陈五苓散、实脾散方意进行加减，同时伍以活血化瘀、凉血去癍，软坚散结、活血止痛之药，具体处方如下： 柴胡25g、黄芩10g、法夏15、党参10g，茵陈10g、茯苓15g，生白术15g、薏苡仁30g、大腹皮10g、槟榔10g、木香10g、木瓜10g、泽泻20g、川楝子10g、元胡10g、香附10g、陈皮15g、生白芍10g、丹参30g、红花15g、紫草10g、仙鹤草30g、茜草10g、鳖甲30g、浙贝30g、牡蛎30g、山慈菇15g、蜂房6g、生内金15g、生山楂15g、炒山楂15g、黄芪15g、泽兰15g、水蛭6g、土鳖虫10g、车前草30g、金钱草30g，7付。 患者在上方的基础上加减治疗了一段时间，紫癜消失，胁痛也好了，但腹水、腹胀不见减轻，但也没有加重，还感觉有些烦躁。 于是师父仍以小柴胡汤、茵陈五苓散、实脾散方意进行加减，减少了一些药物，处方如下： 柴胡15g、黄芩10g、法半夏15g（碎）、党参10g、茵陈10g、茯苓15g、炒白术15g、薏仁30g、大腹皮10g、槟榔10g、木香10g、厚朴15g、泽泻15g、猪苓15g、桂枝6g、橘核10g、当归10g、玄胡10g、车前草30g、车前子15g、醋鳖甲30g、赤芍15g、红花10g、丹参30g、黄连3g、生姜3片，7付。 患者吃了之后反馈感觉没有什么变化，师父沉思良久，问道：那你现在感觉最痛苦的什么？患者首：就是感觉腹胀特别厉害！腹胀！腹胀！突然师父灵光一现：腹胀满者，厚朴生姜半夏甘草人参汤主之。于是师父提笔将上方厚朴改为30克、生姜改为25克、泽泻加到30克，茯苓加到25克，嘱患者再服7付。 具体处方如下： 柴胡15g、黄芩10g、法半夏15g（碎）、党参10g、茵陈10g、茯苓25g、炒白术15g、薏仁30g、大腹皮10g、槟榔10g、木香10g、厚朴30g、泽泻30g、猪苓15g、桂枝6g、橘核10g、当归10g、玄胡10g、车前草30g、车前子15g、醋鳖甲30g、赤芍15g、红花10g、丹参30g、黄连3g、生姜25g，7付。 患者吃了几付之后，高兴地向师父反馈：张大夫，这次的药效果非常好，我的肚子不胀了，腹水也消了，你真是神医啊！师父还有点不太相信，特意和患者进行了视频，看到患者确实肚子小了，才相信患者的话。问患者现在感觉怎么样，患者说感觉和正常人差不多了。当然这只是患者的感觉，想要完全恢复健康还需要进一步的治疗。 一味药没有变，只是剂量变化，效果却完全不同，可见中药剂量确实是影响治疗功效的一个重要因素。 厚朴生姜半夏甘草人参汤，本方出自〈伤寒论66条〉。原文为“发汗后，腹胀满者，厚朴生姜半夏甘草人参汤主之。厚朴（炙，去皮，半斤）生姜（切，半斤）半夏（洗，半升）甘草（二两）人参（一两）上五味，以水一斗，煮取三升，去滓，温服一升，日三服”方中厚朴、生姜用到了半斤之数，即使按古之一两，今用一钱的说法，也要用到24克左右。所以师父在这里用到了厚朴30克、生姜25克，同时加大了泽泻、茯苓淡渗的力度，所以胀去水除。 张胜兵中医作品七部，淘宝京东有售！挂号张老师，可获取签名书以及与张老师合影留念！ 生姜是临床上常用的一味中药，为姜科植物姜的栽培品种菜姜的新鲜根茎。 生姜始见于《神农本草经》，谓“味辛温，主胸满，咳逆上气，温中止血出汗，逐风湿痹，肠澼下痢，生者尤良，久服去臭气，通神明，生川谷”。 生姜味辛，性温；归肺、胃、脾经；功效为发散风寒，温中止呕，化痰解毒。 《伤寒论》共有113首方剂，其中35方用到生姜，用至三两者有20方，四两者2方，五两3方，六两1方，八两2方，其他7方，可见生姜在经方中具有重要的作用。 1、三两方——调和营卫，发汗祛邪，和胃止呕 《伤寒论》中生姜用至三两的方剂有20首，主要功效有调和营卫、发汗解表、和胃止呕。 调和营卫是治疗伤寒表虚证和营卫不和证的重要治法，均可用桂枝汤来治疗。方中桂枝解肌祛风，芍药养阴和营，生姜助桂枝解肌以调卫气，大枣助芍药以和营。两组药对共奏调和营卫之功。若以治疗半表半里之邪来看小柴胡汤，柴胡、生姜可以称为“表药”，黄芩、半夏、人参、大枣、炙甘草为“里药”，柴胡合黄芩和解表里之邪，生姜并大枣调卫和营，共助柴胡以祛表邪。 汗法在《伤寒论》中应用范围广泛，根据生姜在其中所发挥的作用，大致可以分为三类。第一类是治疗伤寒表实证，以大青龙为代表方，方中麻黄、生姜同用发汗解表。第二类为小发汗，治疗外邪内饮证，代表方有桂枝去桂加茯苓白术汤、真武汤等，方中单用生姜辛温发汗祛除余留的外邪。第三类是发汗祛湿，代表方桂枝附子汤或桂枝去桂加白术汤，生姜配伍附桂或附术，助阳以解在表之湿邪。 生姜药食同源，具有和胃止呕的功效。如在桂枝汤中治疗“干呕”，小柴胡汤中治疗“默默不欲饮食、喜呕”，葛根加半夏汤中治疗“但呕者”，理中汤的加减法中“吐多者，去术加生姜三两”等。针对这些“呕”症，许多医家认为这是生姜发挥降逆止呕的作用，但笔者认为生姜用量在三两时，强壮胃气是它的主要作用。治病求于本，因“胃气虚”而发生的呕吐，不可见“呕”而止，应从健胃和胃入手，胃气得复，则呕吐之症自除。另外一类是直接应用其健脾和胃的功效，如小建中汤健脾和胃，脾胃强健则（脘）腹痛自除。 2、四两方——温通血脉，化饮消痞 《伤寒论》中生姜用至四两的有两方，桂枝新加汤和生姜泻心汤。 《伤寒论》62条云：“发汗后，身疼痛，脉沉迟者，桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤主之。”本证为因发汗太过导致阴液损伤，无以充养肌腠，出现“不荣则痛”的疼痛。方中重用芍药以养阴，加人参以益气生津，重用生姜一则温阳助气，二则生姜走而不守，推动气血运行，两种功效配合以温通血脉。 《伤寒论》中生姜泻心汤是唯一一首以生姜作为方名的方剂，治疗“胃中不和，心下痞硬，干噫食臭，胁下有水气，腹中雷鸣下利”的水气痞。本证病位在胃及胁下，为中阳不足，脾不运化，水湿停滞所致，重用生姜宣发中阳，辛散水饮，与半夏配伍，增强消痞化饮的功效。 3、五两方——降逆止呕 生姜用到五两，降逆止呕为其主要的功效，应用方有大柴胡汤、旋覆代赭汤及栀子生姜豉汤。《伤寒论》云：“呕不止，心下急，郁郁微烦者，为未解也，与大柴胡汤下之则愈”，“伤寒发汗，若吐，若下，解后，心下痞硬，噫气不除者，旋覆代赭汤主之”，“若呕者，栀子生姜豉汤主之”。从三条原文“呕不止”“噫气不除”“呕者”等症状可以看出三证均以气机上逆为主证之一。大柴胡汤中生姜配伍半夏降逆止呕；旋覆代赭汤中生姜配伍旋覆花、代赭石降逆下气；栀子生姜豉汤中以栀子宣发郁热，应用生姜降逆上升之热，从而降逆止呕。 4、六两以上方——宣散通阳 生姜用到六两以上则有宣散和通阳两种作用。厚朴生姜半夏甘草人参汤主治“发汗后，腹胀满”，胀满为脾运失健，气机斡旋失常，水谷运化不利所致。方中厚朴消胀除满，重用生姜和半夏宣散滞气水饮，人参、甘草补益脾胃，病因得消，胀满得除。吴茱萸汤主治“吐利，手足逆冷，烦躁欲死”，当归四逆加吴茱萸生姜汤治疗当归四逆汤主症合“人内有久寒”者，两方中的生姜以温中通阳散寒为主。两方中虽有温阳散寒之品，但生姜一则增强温阳之力，二则重用有宣散之力，使温阳之药流通全身以祛寒。 |
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