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“中”位的方证，比如小柴胡汤证，比它虚弱者可以考虑柴胡桂枝干姜汤证，比它更实者可以考虑大柴胡汤证，虚实的程度为柴胡桂枝干姜汤证(虚)——小柴胡汤证(中)——大柴胡汤证(实); 递进性的，如从伤阴程度上讲，白虎加人参证——竹叶石膏汤证——炙甘草汤证，三者伤阴程度递进; 从病情激烈性、发扬性来比较，如桂枝茯苓丸证(静态)——桃核承气汤证(动态而轻)——抵当汤证(发扬性)； 从病位深浅层次比较，如从表向里进展，桂枝汤证—柴胡桂枝汤证—小柴胡汤证。 证与方完全相应，用成方即可，不需要加减。而临床所见，证与方完全相应的概率并不高，多数时候是部分相应，或者说不完全相应，此时用成方就需要加减。 可以说方剂的加减是常态，是每个医生绝大多数的时候都必须做的事，当然是很重要的事，也是很严谨的事。 但现状很混乱，绝大多数的医生加减的时候，并没有什么准谱，随意性很强，这就需要引起大家的关注，并试图找到解决方案。 我们先来看一些例子，再看看《伤寒论》中的加减规律，看看对我们的临床有什么指导意义。 病案举例一、周某，男，34岁，工人。 诊断：胆汁返流性胃炎。系肝经郁热，胆逆犯胃所致。法当舒肝泄热，利胆降逆为主。 用小柴胡汤加减：柴胡10克，青皮10克，香附10克，黄连、黄芩、生栀子各10克，大黄（后下）10克，郁金15克，竹茹10克，代赭石30克，生姜、半夏各6克，延胡索15克，生白芍20克，生甘草10克。【1】 分析：小柴胡汤共7味药，方中保留了4味，加了10味药；原方炙甘草三两，方中用生甘草10克；原方柴胡半斤，黄芩三两，方中各用10克；原方半夏半升，生姜三两，方中各用6克。 二、丁某，男，42岁。1982年3月15日就诊。 暴食饮酒后，上腹剧痛。查血、尿淀粉酶均>500单位，诊断为“急性胰腺炎”。 症见：寒热往来，体温39℃，恶心欲吐，右上腹痛，拒按，胸胁苦满，腹胀便秘，苔黄腻，脉滑数。 证属少阳证与阳明腑实热结为病。 治拟和解泄热，通降阳明，拟小柴胡汤化裁：柴胡、枳实、生大黄（后入）、厚朴、延胡索各10克，气通浊降，下臭秽稀便甚多，腹胀腹痛顿减，呕吐亦止。 守原方续服5剂，腹痛尽止，发热消退，诸恙告安。复查血、尿淀粉酶，皆转正常。【2】 分析：小柴胡汤共7味药，方中用了1味；原方柴胡半斤，方中用量为10克。 《伤寒论》中的加减方法一、原方名不变的随证加减即方名不变，在方后进行随证加减。 小青龙汤、小柴胡汤、真武汤、理中汤、四逆散、通脉四逆汤等方后有较多的随证加减方法。 以小柴胡汤为例进行分析。 小柴胡汤方 柴胡半斤黄芩三两人参三两半夏半升（洗）甘草（炙）生姜各三两（切）大枣十二枚（擘） 上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎取三升，温服一升，日三服。 若胸中烦而不呕者，去半夏、人参，加栝蒌实一枚；若渴者，去半夏，加人参合前成四两半、栝蒌根四两；若腹中痛者，去黄芩，加芍药三两；若胁下痞硬者，去大枣，加牡蛎四两；若心下悸、小便不利者，去黄芩，加茯苓四两；若不渴、外有微热者，去人参，加桂枝三两，温服微汗愈；若咳者，去人参、大枣、生姜，加五味子半升、干姜二两。 小柴胡汤的方后有七个加减方法。 * 去一味药，加一味药者四个； * 去一味，加一味，还一味加大剂量者一个； * 去二味，加一味者一个； * 去三味药，加二味药者一个。 加减变化最大的是去三味药，加二味药。 即小柴胡汤原方七味药，去三味药，保留四味药，去的药味数不大于原方药味数的一半；加二味药，加的药味数为原方的三分之一弱。 二、主方名不变的随证加减加减方的方名，是以原来的主方名加上新加或减的药物的名称。 以桂枝汤的加减方法最为典型。 计有桂枝加葛根汤、桂枝加厚朴杏子、桂枝加附子汤、桂枝去芍药汤、桂枝去芍药加附子汤、桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤、桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤、桂枝加桂汤、桂枝去桂加茯苓白术汤、桂枝加芍药汤、桂枝加大黄汤、《金匮要略》中有桂枝加龙骨牡蛎汤。 其中，加减幅度最大的是桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤，即去一味药，加三味药；原方桂枝汤的五味药保留了四味，加了三味药，加的药比原方保留的药少一味。 其中，最费解的是桂枝去桂加茯苓白术汤。 因为原方桂枝汤的主药桂枝去了，那和桂枝汤就差的比较远了，因此，这个方的争议也比较多，当然在《伤寒杂病论》中，这也是绝无仅有的。 三、成方加减即直接将两个方加在一起。 有桂枝麻黄各半汤、桂枝二麻黄一汤、桂枝二越婢一汤、柴胡桂枝汤。 四、加减后方名改变虽然是以原来的方为主进行加减的，但是加减后，有些方名是改变了的。 如小建中汤，即桂枝汤加大芍药的用量，再加饴糖，加减幅度并不大。 《伤寒论》加减方法的小结及思考一、主药不能减主药是方中起主要治疗作用的药物，减掉了主药，也就减掉了原方的主要功效。 麻黄汤不能减麻黄、半夏泻心汤不能减半夏、炙甘草汤不能减炙甘草、乌梅丸不能减乌梅、大承气汤不能减大黄、四逆汤不能减附子等等，这是肯定的。 桂枝汤如果减掉了桂枝，那就没有了桂枝汤的主要功效；没有了桂枝汤的主要功效，方名就不应该再用桂枝了，所以，我认为桂枝去桂加茯苓白术汤的确应该存疑。 二、减的药味数，不能超过原方药味数的一半如果减的药味数超过原方的一半，原方的主要功效就不能保证了，这就超越了加减的范围，不宜保留原来的方名，这时，可以选用另外的方。 三、加的药味数，不能超过原方药味数的一半如果加的药味数超过的原方药味数的一半，就不仅仅的是原方的功效了，或者，原方的功效就受到了影响，不宜保留原方名；或者可以考虑成方合用的方法。 四、药量加减后，也应改变方名加减涉及到药味数的增减或药量的增减：药量的增减也改变原方的功效，方名也应相应改变。 《伤寒论》中的成例很多，如桂枝加桂汤、桂枝加芍药汤、桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤、甘草泻心汤、生姜泻心汤等。 五、加减最好在方名上，明确体现这在《伤寒论》中是惯例。 如桂枝加葛根汤、桂枝加厚朴杏子汤、桂枝去芍药汤、桂枝去芍药加附子汤等。 这来源于加减根据的明确和严谨，也就是说，加减是有根据的，不是随心所欲的，不是信马由缰的。 现在的医生，当然，也包括我自己，千篇一律的就是某某方加减，而加多少，减多少，并没有明确的根据，凭习惯，靠心情，很随意，这是一个严重影响中医的疗效和发展的问题，需要引起大家的足够重视，并要努力去规范。 中药有不少是药食同源的，如生姜就是典型的药食同源植物。或有医者认为生姜在临床处方中可有可无，其实不然。生姜始载于汉末的《名医别录》：“味辛，微温。主治伤寒头痛、鼻塞、咳逆上气，止呕吐。又，生姜，微温，辛，归五藏。去痰，下气，止呕吐，除风邪寒热。久服小志少智，伤心气。”医圣张仲景非常重视生姜的运用，在其著作《伤寒论》113方中有39条方含有生姜，或为君药，或为佐使。在临床中若能运用生姜得法，不仅可提高疗效，亦可消除部分药物对胃肠不良反应，因此有必要研究生姜的应用规律，特别是生姜的剂量与疗效关系。 一、关于生姜的功效分析 1．解表益卫 如桂枝汤类方。桂枝汤含有三组方根：桂枝配甘草辛甘以化阳，芍药配甘草酸甘以化阴，大枣配甘草益胃气、养胃阴。生姜在桂枝汤中起两方面作用，一是走表，助君臣之药以调和营卫；二是走里，和胃以温阳益气畅津。本方虽只有五味药，但配伍严谨，散中有补，正如柯琴在《伤寒论附翼》中赞桂枝汤“为仲景群方之魁，乃滋阴和阳，调和营卫，解肌发汗之总方也。” 和胃止呕 如大小柴胡汤。生姜是“呕家圣药”，和胃止呕能力超强。小柴胡汤证“心烦喜呕”，大柴胡汤证“心下急，呕不止”等，临床中无论外邪内犯，还是杂病内伤，均常兼见胃气不和而见恶心、呕吐等胃气上逆的症状，临证用药多加配生姜，用之多验。 温阳利饮 如小半夏汤。本方证因痰饮停于心下，胃气失于和降所致。治宜化痰散饮，和胃降逆。方中用半夏辛温，体滑而性燥，可燥湿化痰涤饮，又能降逆和中止呕，是为君药。生姜辛温，既能降逆止呕，又可温胃利饮，且制半夏之毒，是臣药又兼佐药之用。二药相配，使痰祛饮化，逆降胃和而呕吐自止。仲景所创该方，对于后世痰饮呕吐或胃气上逆证的治疗具有重要的指导意义，已成为祛痰化饮或和胃降逆止呕的经典配伍组合。 散结消痞 《伤寒论》157条：“伤寒，汗出解之后，胃中不和，心下痞硬，干噫食臭，胁下有水气，腹中雷鸣下利者，生姜泻心汤主之。”生姜泻心汤即由半夏泻心汤加生姜四两而成，故临床使用生姜泻心汤必见半夏泻心汤的“痞”。何为“痞”？仲景讲得非常清楚，痞即是“满而不痛，按之濡”。《胡希恕讲伤寒杂病论》中说：“临床所见干噫食臭症状，用半夏泻心汤难以治愈，必加生姜”，确是经验之谈，可见生姜擅长和胃降逆，散结消痞。 温胃益气 取生姜辛散温通阳气，配甘药治虚劳虚寒里急的腹痛。如温建中气的小建中汤、黄芪建中汤之类；配伍温补之品，以治血虚寒结的腹痛。如温血散寒之当归生姜羊肉汤；配伍炙甘草、大枣以温养胃气，资营血之源，而治气血不足，心力不继，脉结代、心动悸之炙甘草汤，以益气滋阴，通阳复脉。 6.和胃解毒 生姜可制半夏毒性，如小半夏汤、小柴胡汤等；可制羊肉之膻味，如当归生姜羊肉汤；此外，生姜还可解鱼蟹之腥毒，已广泛用于民间食疗方。 以生姜为例阐释组方规律 二、关于生姜的剂量分析 在《伤寒论》中共有35条方在主方中用到生姜，用量最多者用至8两，最少仅用6铢（一两为24铢）,可见仲景用生姜针对不同的方证，用量非常讲究，对证十分精准。 1.生姜用三两的方剂共20方。 主要是桂枝汤类方，如桂枝汤、桂枝加葛根汤、桂枝加厚朴杏子汤、桂枝加大黄汤、桂枝加附子汤、桂枝加芍药汤、桂枝去芍药汤、桂枝去桂枝加茯苓白术汤、小建中汤等。如桂枝汤证“头痛，发热，汗出，恶风，脉缓”，用生姜之辛，佐桂枝以解肌表，助桂枝甘草以益卫，助芍药甘草以畅津，合全方共奏祛风解表，调和营卫之功效，治疗太阳表虚证。此外，小柴胡汤、大青龙汤、桂枝附子去桂加白术汤也是用生姜三两，如桂枝汤证的“干呕”，小柴胡汤证的“喜呕”，葛根加半夏汤证的“但呕者”，主要起和胃降逆止呕的作用。 2.生姜用四两的方剂共2方。 有生姜泻心汤和桂枝新加汤。如桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤（桂枝新加汤），生姜用量比桂枝汤多一两达四两，意加强温胃益卫之力。《伤寒论》第62条：“发汗后，身疼痛，脉沉迟者，桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤主之。”发汗后，身复疼痛，为外未解，法宜桂枝汤发汗以解之。但如果见脉沉迟，为胃气津两虚，只凭“草枣”平淡之品己无力振兴胃气，故加补中有力的人参和温中健胃的生姜以复胃气，更加芍药以滋津液，祈能温养肌腠。 3.生姜用五两的方剂共3方。 有大柴胡汤、旋覆代赭汤及当归生姜羊肉汤。如大柴胡汤证的“心下急，呕不止”，旋覆代赭汤证的“伤寒发汗，若吐、若下、解后，心下痞硬，噫气不除者”，当归生姜羊肉汤证的“寒疝，腹中痛，及胁痛里急者”，生姜均用至五两，主要体现在加强和胃降逆止呕的作用。 4.生姜用六两的方剂共1方。 有吴茱萸汤。如“食谷欲呕，属阳明也，吴茱萸汤主之”，“干呕，吐涎沫，头痛者，吴茱萸汤主之。”吴茱萸汤证的呕吐比较厉害，因此生姜用至六两以加强降逆和胃止呕之功效，配合吴茱萸、人参、大枣等具有温中补虚，降逆止呕之功效。主治肝胃虚寒，浊阴上逆证。症见食后泛泛欲吐，或呕吐酸水，或干呕，或吐清涎冷沫，胸满脘痛，巅顶头痛，畏寒肢冷，甚则伴手足逆冷，大便泄泻，烦躁不宁，舌淡苔白滑，脉沉弦或迟等症。临床常用于治疗慢性胃炎、妊娠呕吐、神经性呕吐、神经性头痛、耳源性眩晕等属肝胃虚寒者。 5.生姜用八两的方剂共3方。 有厚朴生姜半夏甘草人参汤、小半夏汤和当归四逆加吴茱萸生姜汤。如“发汗后，腹胀满者，厚朴生姜半夏甘草人参汤主之。”症见腹胀满，心下痞满，纳差，呕吐，苔薄白或白腻，脉无力等症。本方证重在消而不在补，可谓“七消三补”，因此人参和甘草用量宜小，以免胀气滞气。 6.其他用量共7方。 有桂枝麻黄各半汤、柴胡加芒硝汤用生姜一两，桂枝二越婢一汤用生姜一两二铢，桂枝二麻黄一汤用生姜一两六铢，柴胡桂枝汤及黄芩加半夏汤用生姜一两半，麻黄连翘赤小豆汤用生姜二两等，生姜用量少，主要是用于表郁轻证，配合桂枝、麻黄、柴胡等解表药，轻佐以益卫散邪。即所谓病重药亦重，病轻药亦轻也。 三、关于生姜的量效关系 生姜辛温，辛能散能走，温能助阳温阳，其作用部位既可在表也可在里。生姜用量较少时（二两以下），仅在表助桂枝、麻黄等解表药祛邪解表，调和营卫，多用于表郁轻证，如桂麻各半汤。生姜用量中等时（三至四两），既可走表，解表散寒，调和营卫，又可走里，配合半夏大枣等和胃利饮，降逆止呕，如小柴胡汤。生姜用较大量时（五两以上），主要作用在里，起温胃止呕、温中降逆、温阳利饮、温阳补中的作用，如小半夏汤、旋覆代赭汤、厚朴生姜半夏甘草人参汤等。生姜为“呕家圣药”，因此，胃气不和、胃气上逆越厉害，呕逆症状越严重，仲景用生姜的剂量也越大。莫枚士在《经方例释》说:“在表易发,在里难发”，治胃气上逆等里证，生姜用大剂量是至理，在临床上也得到验证。 |
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