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[转载]黄煌教授五十味药证??柴胡

2012-08-15  弘瑞图书

柴胡

    柴胡为伞形科植物北柴胡和狭叶柴胡的根或全草,饮片有北柴胡、南柴胡之分。北柴胡主产于辽宁、甘肃、河北、河南等北方地区,以根入药,常于秋季采集,又有秋柴胡之名;又其药材根头膨大,少弯曲而质较韧,不易折断,故称硬柴胡。《本草汇言》说:“如《伤寒》方有大、小柴胡汤,仲景氏用北柴胡也”。南柴胡主产于我国南方的四川、湖北、江苏等地,其根与北柴胡相比较细,多弯曲不直,质地较软,故称软柴胡、细柴胡。《神农本草经》谓柴胡“主心腹,去肠胃中结气,饮食积聚,寒热邪气,推陈出新”。《伤寒论》入7方次,《金匮要略》入7方次。

    ●原文考证

    最大量方(半斤):小柴胡汤、大柴胡汤、柴胡桂枝干姜汤、柴胡去半夏加栝蒌根汤(8)

    小柴胡汤治“往来寒热,胸胁苦满,默默不欲饮食,心烦喜呕”(96);“往来寒热,休作有时,默默不欲饮食”以及“呕”(97);“身热恶风,颈项强,胁下满,手足温而渴者”(99);“腹中急痛”(100);妇人寒热“如疟状,发作有时”(144);“呕而发热者”(379149);“伤寒差以后,更发热”者(94);“胸满胁痛者”(37);“阳明病,发潮热,大便溏,小便自可,胸胁满不去者”(230);“脉弦浮大而短气,腹部满,胁下及心痛,久按之气不通,鼻干,不得汗,嗜卧,一身及目悉黄,小便难,有潮热,时时月,耳前后肿”(231);“胁下硬满,干呕不能食,往来寒热。尚无吐下,脉沉紧者”  (266);“胸胁满而呕,日晡所发潮热”(104);“诸黄,腹痛而呕者”(十五);“妇人在草蓐自发露得风,四肢苦烦热,头痛者”(二十一);“产妇喜汗出者……大便坚,呕不能食”(二十一)

    大柴胡汤治“伤寒发热,汗出不解,心中痞硬,呕吐而下利者”(165);“呕不止,心下急,郁郁微烦者”(103);“热结在里,复往来寒热者”(136);“按之心下满痛者”()

    柴胡桂枝干姜汤治“胸胁满微结,小便不利,渴而不呕,但头汗出,往来寒热,心烦者”(147);“疟寒多微有热,或但寒不热”()

    柴胡去半夏加栝蒌汤治“疟病发渴者,亦治劳疟”()

    以上23条中,有发热性症状者17条,或往来寒热、寒热如疟状、或疟病、或呕而发热、或潮热、或身热恶风,其中往来寒热尤为特点。胸胁及上腹部症状13条,或胸胁苦满,或胸满胁痛,或胁下硬满,或心下满痛,或心中痞硬等,其中又以胸胁苦满为特点。呕者 1l条,或呕而发热,或呕不能食,或呕吐而下利,或腹痛而呕等。从上可见,柴胡类方主要用于往来寒热、胸胁苦满而呕者。而其中往来寒热与胸胁苦满为柴胡主治所特有。《伤寒论》中“往来寒热”见于6处,1处无方,5处分别为小柴胡汤三、柴胡桂枝干姜汤一、大柴胡汤一。又《伤寒论》中发热恶寒并见者,属太阳病,为麻黄桂枝证;不恶寒反恶热,身热汗自出者,属阳明病,为石膏大黄证;惟独寒已而热,热已而寒的往来寒热,属少阳病,为柴胡证。

    最简方(4):四逆散

    四逆散治“四逆,其人或咳,或悸,或小便不利,或腹中痛,或泄利下重者”(318)。四逆,即四肢发冷,特别是手冷,患者自觉明显冷感,而他人扪之则或明显或并不明显,患者心胸则觉烦热不安。这种情况可以看做是“往来寒热”的又一种类型。

    需要指出,小柴胡汤药虽7味,但从条下加减法可见,方中黄芩、人参、半夏、生姜、大枣均可去,惟柴胡、甘草不可去,故也可将小柴胡汤作为最简方看。因半夏主治呕吐,黄芩主治烦热,则小柴胡汤证的“往来寒热”、“胸胁苦满”应视为柴胡甘草的主治。

    ●仲景方根

    柴胡甘草:主治往来寒热,胸胁苦满。小柴胡汤加减法甚多,但方中柴胡甘草两味药不可去,可见此为小柴胡汤的核心。

    柴胡人参甘草生姜大枣:主治柴胡证见虚赢少气、食欲不振者。方如小柴胡汤、柴胡加龙骨牡蛎汤、柴胡桂枝汤、柴胡加芒硝汤。

    柴胡黄芩半夏人参甘草生姜大枣:主治胸胁苦满、往来寒热而心烦喜呕者。方如小柴胡汤。以此为中心的类方颇多,有柴胡加芒硝汤、柴胡桂枝汤等。后世的柴陷汤、柴平煎、柴苓汤、柴朴汤等。

    柴胡芍药枳实:主治往来寒热、四肢冷、上腹部满痛,或腹中痛,或里急后重。方如四逆散、大柴胡汤。

    柴胡黄芩甘草栝楼根:主治往来寒热而口干渴者。方如柴胡桂枝干姜汤、柴胡去半夏加栝蒌汤。

    柴胡桂枝甘草:主治发热或往来寒热、胸胁苦满、关节疼痛、四肢冷而悸者。方如柴胡桂枝汤、柴胡桂枝干姜汤、四逆散(加减)。参见桂枝条下。

              柴胡用量                主要配伍

小柴胡汤               半斤         黄芩半夏人参 生姜 大枣 甘草

柴胡加龙骨牡蛎汤       4     黄芩半夏 人参生姜 大枣桂枝 茯苓 大黄 龙骨 牡蛎 铅丹

柴胡桂枝汤             4        黄芩半夏人参 生姜 大枣 甘草 桂枝 芍药

柴胡加芒硝汤         216      黄芩半夏人参 生姜 大枣 甘草 芒硝

大柴胡汤               半斤           芍药枳实黄芩 半夏 生姜 大枣

四逆散                 等分                 芍药枳实甘草

柴胡桂枝干姜汤         半斤          黄芩甘草栝楼根 干姜 桂枝 牡蛎

柴胡去半夏加栝蒌汤     8           黄芩甘草栝楼根人参 生姜 大枣

鳖甲煎丸               6      黄芩半夏人参 甘草 干姜 桂枝 芍药 大黄 阿胶 廑虫等

    ●药证发挥

    柴胡主治往来寒热而胸胁苦满者。凡胸胁苦满、往来寒热而兼呕者,或兼四肢逆冷者,或兼默默不欲饮食者,均为柴胡主治范围。

    所谓往来寒热,主要指患者的自我感觉,即一种寒热交替感。或忽而恶风怕冷,肌肤粟起,忽而身热而烦;或心胸热而四肢寒,或上部热而下体寒,或半身寒,半身热。这种寒热交替感还包括对温度变化的自我感觉过敏,如特别畏风、怕吹空调等。再推而广之,对湿度、气压、光照、气候、居住环境、音响、气味的变化过敏乃至心理的过敏都可以认为是往来寒热的延伸。所以,临床上可见许多病毒感染性疾病、精神神经系统疾病、免疫系统疾病、女性月经病等出现往来寒热的症状。需要说明,往来寒热与体温高低不成正相关,其中有体温高者,如感冒发热、疟疾,但也有体温正常者,所以,不能简单地将寒热理解为发烧。

    往来寒热中,“往来”也有特殊意义。第一,是指有节律性,或日节律,或周节律、或月节律。比如失眠,常常到深夜则无睡意,都表现为日节律;目前城市常见的星期一综合征,则表现为周节律;如经前期紧张综合征、乳腺小叶增生症等,表现为月节律;而有些过敏性疾病的支气管哮喘、花粉症、过敏性鼻炎等,则表现为季节性,这也可以看做是一种节律性。第二,是指没有明显的节律,时发时止,不可捉摸,比如癫痫以及一些神经症、过敏性疾病等。对以上所说的具有“往来”、“休作有时”特征的疾病,中医常使用柴胡类方。如清代名医费伯雄曾用含有柴胡的处方治疗1例隔日彻夜不眠的奇症(《医醇媵义》);近代名中医岳美中先生用小柴胡汤治愈每日正午全身无力的小儿(《岳美中医案集》);日本有报道用柴胡桂枝汤治疗癫痫,都是以“往来”与“休作有时”为辨证依据的。所以,临床上具有发病呈周期性或时发时止特征的疾病,经常使用柴胡类方。

    所谓胸胁苦满,一指患者有自觉的胸膈间的气塞满闷感和胁肋下的气胀填满感,患者常常以“胸闷胸痛”、“无法呼吸”、“要想深呼吸”、“腹胀”、“心里不舒服”等为表述。患者常常伴有上腹部不适感、腹胀、嗳气等躯体症状。胸胁苦满也有他觉指征,如沿肋骨弓的下端向胸腔内按压,医生指端有抵抗感,患者也诉说有胀痛不适感。日本学者细野史郎先生有一“捏诊法”,即医生以大拇指与食指、中指轻轻提捏胁肋的皮肤,病人感到明显疼痛,医生用手指捻动时,指下有抄沙的摩擦感者,为胸胁苦满阳性。此外,胸胁部的肿块也属于胸胁苦满的范畴,如乳房的胀痛与结块、分泌异常,腋下的肿块等,均有使用柴胡剂的机会。

    根据临床经验,胸胁苦满所谓胸胁的部位来说,还可作适当延伸,如头面肩颈身体两侧部位的疼痛、肿块等,也可归属于胸胁苦满的范畴。如偏头痛、耳部疾患、肩颈部的酸痛、胸锁乳突肌的疼痛、甲状腺的肿胀、耳疾以及腰胯部的疼痛、腹股沟的肿块、疼痛等,临床可以考虑使用柴胡类方。所以,笔者将胸胁部、身体的侧面、腹股沟等部位称之为“柴胡带”。

    需要指出,胸胁苦满的“苦”字,除表示患者胸胁部的不适感比较明显或持久化以外,还指患者的心理处在一种抑郁痛苦的状态,患者表现为情绪低落、神情漠然,可以出现食欲不振,《伤寒论》所谓的“默默不欲饮食”;也可以出现烦躁、恶心、口干口苦、咽喉异物感等,所谓的“口苦咽干目眩”“心烦喜呕”等。有的患者还有睡眠障碍、疑病心理等。

    经常伴随往来寒热、胸胁苦满而出现的,是呕、四肢冷、默默不欲饮食、发黄等临床表现。《伤寒论》中有“伤寒中风,有柴胡证,但见一证便是,不必悉具”的经验之谈。这里的“柴胡证”,即往来寒热而胸胁苦满,也就是说,在有往来寒热而胸胁苦满的同时,只要见有呕、四肢冷、默默不欲饮食、发黄中一证者,即可使用柴胡剂。

柴胡证的或然证较多。如小柴胡汤的“或胸中烦而不呕,或渴。或腹中痛。或胁下痞硬,或心下悸,或小便不利,或不渴、身有微热,或咳”,四逆散“或咳,或悸,或小便不利,或腹中痛,或泄利下重”等,这提示柴胡证的覆盖面很大,其所主治的不仅仅是一个症状,而是一种体质状态。

笔者发现以下的患者比较容易出现柴胡证,使用柴胡类方也比较有效。其特征如下:外观体形中等或偏瘦,面色微黯黄,或青黄色,或青白色,缺乏光泽。肌肉比较坚紧,舌质不淡胖,舌苔正常或偏干,脉象多弦细。主诉以自觉症状为多,对气温变化的反应敏感,或时有寒热感,情绪的波动较大,食欲易受情绪的影响,胸胁部时有气塞满闷感,或有触痛,四肢常冷。女性月经周期不齐,经前多见胸闷乳房胀痛结块,烦躁、腹痛腰酸、经血黯或有血块。笔者将此类患者称为“柴胡体质”。

    小柴胡汤中柴胡用半斤,如以一两3克计算,则为24g。现代许多报道用于退热,柴胡常使用30g甚至45g。笔者经验用于治疗病毒性感冒发热以及类风湿性关节炎,柴胡在20g以上方有效。由于柴胡有南北之分,而据报道,北柴胡所含的柴胡皂甙是软柴胡的7倍。所以,在使用软柴胡时,柴胡的量要大于北柴胡。需要说明笔者因在江苏行医,所用大多是软柴胡。

    柴胡使用的剂型,以汤剂为好。宋代名医朱肱曾治疗当时太守盛次仲疾,诊断为小柴胡汤证,但仆人给以小柴胡散,不仅病不愈,反而有胸满,后朱肱亲自煎煮,进二服,是夕遂安。

    关于柴胡的毒副反应,有人报道过量服用柴胡可以导致血压升高、恶心呕吐、水肿、少尿或无尿。笔者在使用柴胡及其类方多年,尚未发现明显毒副反应。偶见有些患者服用柴胡后出现轻度腹泻。中医界有“柴胡竭肝阴”的传言,这是不符合临床实际的。

    ●常用配方

    ①柴胡10g甘草10g芍药10g枳实10g(《伤寒论?四逆散)

    应用:本方是止痛升压剂,以往来寒热、胸胁苦满、四肢冷、腹痛为特征的疾病,如低血压、抑郁症、神经症、围绝经期综合征以及消化道疾病、泌尿道结石等,用本方加味多有效果。四逆散证大多有比较明显的腹证,即上腹部及两胁下腹肌比较紧张,按之比较硬。日本古代医家和田东郭也认为“其腹形专结于心不及两胁下,其凝及于胸中,而两胁亦甚拘急”。

    ②柴胡24g黄芩9g半夏10g甘草6g人参6g或党参12g生姜6g大枣10(《伤寒论》小柴胡汤)

    应用:具有往来寒热、胸胁苦满特征的疾病,如各种发热性疾病、胶原性疾病、慢性肝炎、支气管炎、过敏性疾病、艾滋病、甲状腺病等,均可使用。用于发热性疾病,柴胡用量宜大,用于慢性肝炎,柴胡取小剂量。

    ③柴胡12g桂枝5g芍药5g黄芩5g半夏6g甘草3g人参5g或党参10g生姜5片大枣6(《伤寒论》柴胡桂枝汤)

    应用:以形体消瘦、自汗恶风、对风冷过敏的疾病,如免疫功能低下性疾病、精神神经疾病、消化系统疾病、过敏性疾病等。

    ④柴胡24g桂枝lOg干姜6g甘草6g黄芩10g栝楼根12g牡蛎6g(《伤寒论》柴胡桂枝干姜汤)

    应用:本方是精神疲劳恢复剂。尤其适合于过度疲劳、大量出汗、饮食睡眠无规律的中青年女性。神经症、慢性肠胃炎、失眠、甲状腺疾病等多用之。

    ⑤柴胡24g大黄6g枳实12g黄芩lOg半夏10g芍药9g生姜15g大枣12(《伤寒论》大柴胡汤)

    应用:以胸胁苦满、腹痛为特征的疾病,如胆囊炎、胆囊结石、胰腺炎、胆汁反流性胃炎、哮喘等,均可使用。某些高血压、高脂血症、肥胖症等,本方也有效果。大柴胡汤的应用范围很广,关键是一看体形,即体格壮实者。大多颈部较短、肩宽、胸围与肋弓角较大,一般中老年较多。二触腹部,上腹部胀痛,按之尤甚;轻则仅为抵抗感,或不适感,重则上腹部有压痛,肌紧张;多伴有嗳气、恶心或呕吐;三看舌质,舌质坚老,苔薄黄或黄厚。四为情绪抑郁、紧张、睡眠不好等。

    ⑥柴胡612g  当归10g  芍药12g  白术10g  茯苓12g甘草3g薄荷3g生姜3(《和剂局方》逍遥散)

    应用:本方是女性专用方。适用于各种与月经相关的疾病,如经前乳房胀痛、经前浮肿、经前头痛、经前发热、经前期紧张综合征等。经前乳房胀痛,逍遥散加枳壳、青皮、连翘、黄芩等。经前浮肿,逍遥散必重用茯苓、白术,并加泽泻、牛膝等。经前头痛则可加川芎、黄芩等。经前发热,则必重用柴胡。还有经期烦躁不安者,或加山栀、黄芩、连翘,或加大黄、桃仁、桂枝。需视具体情况而定。逍遥散证的特点是胸胁苦满、往来寒热而有腹痛、腹泻、浮肿者。有些男性的泌尿道结石,也可使用本方,但当归、白芍的量要加大。笔者经验,使用本方,除有腹痛等症状外,还要看舌头,舌头要胖,边有齿痕,大便要不成形,患者常有浮肿,尤其是晨起脸肿。

    ⑦柴胡12g黄芩5g半夏9g人参5g或党参9g大黄6g龙骨5g牡蛎5g桂枝5g或肉桂3g茯苓5g大枣6枚生姜5g铅丹(药房无售可不用)(《伤寒论》柴胡加龙骨牡蛎汤)

    应用:柴胡加龙骨牡蛎汤是古代治疗癫痫的效方。清代医学家徐灵胎说:“此方能下肝胆之惊痰,以之治癫痫必效”。本方证的特点是患者具有明显的精神症状,如动悸感、幻觉、失眠、易于惊吓等。除癫痫以外,精神分裂症、焦虑症、抑郁症、癔症等也可用。柴胡加龙骨牡蛎汤中没有甘草,但笔者应用经验,加甘草更好。从处方结构来看,加入甘草以后,柴胡加龙骨牡蛎汤就成为小柴胡汤与桂甘龙牡汤、茯苓桂枝甘草大枣汤的合方。桂甘龙牡汤原治疗“烦躁”,与此组成基本相同的桂枝去芍药加蜀漆龙骨牡蛎救逆汤则治疗“惊狂、卧起不安”,茯苓桂枝甘草大枣汤则主治“其人脐下悸者,欲作奔豚”,所以,加人甘草后,本方的“安神潜阳”功效显然要明显。不过,如患者体形肥胖、腹胀、苔厚者,甘草也可以不用。

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