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写在前面的话：上世纪90年代，南京中医药大学黄煌教授对卫生部和人事部认定的500名全国名老中医做了一个问卷调查，得出结论：绝大部分名老中医临床常用方不超过30首，其中经方及其变方高达21首，占比超过三分之二，充分说明了经方在中医临床中重要地位。但是，在很长时间里，经方被严重忽略，经方的价值没有充分发挥。本人有一个初步设想，欲挑选临床的常用50首经方来讲解，理论结合临床，力图做到通俗易懂。如果能够把这50首经方掌握并灵活的运用于临床，这个医生已经很了不得了！ 中医的学习并不难，中医其实是非常大众化、生活化的东西，坚决反对神话中医！江湖名，中医道，中医的江湖愿你我砥砺前行！(<经方学苑>姊妹号<杏林明医>正式开通，欢迎点击上方蓝字关注。每天一期，助力中医人的成长！） 二十年前，曾治某校一女工,月经期间出现受了寒，然后就发热怕冷，这个发热怕冷有一个特点，就是一会寒，一会热，呈现一种寒热交作的状态。伴见心烦胸满,瞑目谵语,小腹还有点疼痛。这个病迁延六七了日,也吃了数剂中药,可是没一点效果。病人来的时候，一听她是经期受寒，然后还有发热交作的主症，我认为是正值经期,邪热乘虚侵入血室,与血搏结而发病。拟小柴胡汤,用柴胡12克。 当时有人怀疑柴胡使用过量,劝病人不要服。病家犹豫不决,又来询我。我说:寒热往来,心烦胸满,非柴胡不解,并用陈修园《时方妙用》柴胡“少用四钱,多用八钱”一句相慰,力主大胆服用,病家才欣然而去。结果只吃了一剂,诸症均除。 小柴胡汤一直作为和解剂用来治疗少阳病的。那么，究竟什么是少阳病？其病因，主要是感受外邪。这外邪或是从太阳转入而来，如“本太阳病不解，转入少阳者，胁下硬满，呕不能食，往来寒热，尚未吐下，脉沉紧者，与小柴胡汤”(《伤寒论》266 条)。或是外邪直接入侵少阳，结于胁下所致。如“血弱气尽、腠理开，邪气因人，与正气相搏，结于胁下。正邪分争，往来寒热，体作有时，默默不欲饮食，脏腑相连，其痛必下，邪高痛卜，故使呕也”(《伤寒论》97条)。 其主症，少阳病有七大主症：口苦、咽干、目眩、胸胁苦满、往来寒热、心烦喜呕、默默不欲饮食。伤寒邪犯少阳，病在半表半里，邪正相争，正胜欲拒邪出于表，邪胜欲入里并于阴,故往来寒热，这也是本方证的发热特点。 对于”寒热往来”这一表现临床应当活看。所谓“寒热”，它可以是体温表所测得的发热，更多的却表现为病人的一种主观的自我感觉，属于感觉过敏状态。所谓“往来”也有特殊意义。黄煌老师将其概括为以下几点：一指有节律性，或日节律，或周节律、或月节律，这就是所谓的”休作有时”。二指没有明显的节律，但表现为时发时止，不可捉摸，比如癫痫、过敏性疾病等。小柴胡汤主治的这种”寒热往来”，既无可汗之表证，又无可下之里证；既无附子干姜可温之寒，也无石膏知母可清之热。“寒热往来”常“如疟状”，但“如疟状”却并非都是本方所主治。如桂枝麻黄各半汤也主“如疟状”，但确是“发热恶寒，热多寒少，其人不呕”；柴胡桂枝干姜汤也治疟，但却为”寒多微有热、或但寒不热”。 《灵枢·经脉篇》云:“足少阳之脉，起于目锐眦……其支者……下胸中，贯膈，络肝，属胆，循胁里。”邪在少阳，经气不利，郁而化热，胆火上炎，而致胸胁苦满，心烦，口苦，咽干，目眩。关于“苦满”较不易理解。这个“苦满”是患者自觉的胸膈间的气塞满闷感和胁肋下的气胀填满感。也有他觉指征，如沿肋骨弓的下端向胸腔内按压，医生指端有抵抗感，患者也诉说有胀痛不适感。 胆热犯胃，胃失和降，气逆于上，故默默不欲饮食而喜呕。简而言之，这个“心烦喜呕，默默不欲饮食”是疾病累及胃肠，消化道功能受影响的结果，“烦”、“喜”、“默默”这些词带有很大的感情色彩，反映了患者主观感觉的过于敏感和情绪的相当低落。少阳病的舌脉没有什么特殊的地方，邪未入里，所以舌苔是薄白的；脉弦，是少阳病之主脉。。。 伤寒，邪在表者，当从汗解;邪在里者，则当攻下;今邪既不在表,又不在里，而在表里之间，则非汗下之所宜，故用和解之法。小柴胡中用柴胡、黄芩和解表里，柴胡透达少阳半表之邪从外而散，又能疏泄气机之郁滞。黄芩清泄少阳半里之热。一表一里使得邪热外透内清,从而达到和解少阳之目的。半夏、生姜（乃小半夏汤）和胃降逆止呕，针对“喜呕”。人参、甘草、生姜、大枣乃是张仲景的”补益团队”，主治默默不欲饮食（注意在讲小青龙头时将姜、辛、味、夏概括为张仲景的”化饮团队”）。。其中柴胡和甘草是本方的核心成分，这一点从方后的条文加减可以看出。黄芩可去，半夏可去，人参、大枣、生姜可去，独独柴胡与甘草却不去。 小柴胡汤是临床上使用频率非常高的一张处方，其运用范围极其广泛。在《伤寒论》和《金匮要略》两本书中就有20条的记载。据不完全统计，现代医家用小柴胡汤治疗的病种就有70余种，涉及内、外、妇、儿五官各科。 过敏性皮炎、荨麻疹、异位性皮炎、过敏性鼻炎等，其发病具有休作有时的特点，此外，患者大多对风冷过敏，属往来寒热的范畴，可考虑使用小柴胡汤加荆芥10克、防风10克、石膏30克、连翘15；
精神症状明显见情绪低落或伴有梅核气时，与半夏厚朴汤合用，此即是柴朴汤；
…… 对于“但见一症便是，不必悉具”的认识 《伤寒论》101条曾指出:“伤寒中风，有柴胡证，但见一症便是，不必悉具”。“柴胡证”应理解为小柴胡汤的适应证，其在《伤寒论》、《金匮要略》的记载中即多达20条，内涵较为丰富。仲景在《伤寒论》96条中作了集中的叙述，包括四大主症“往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕”;与七个或然症:“或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬,或心下悸、小便不利，或不渴、身有微热，或咳”。另有263条少阳病提纲:“口苦，咽干，目眩”，后世亦视之为本方的主症，特别是目眩。那么，临床运用小柴胡汤时究竟如何掌握?仲景所言“但见一症便是”，就是重要的依据。而这”一症”则是指主症而言，因为或然症是不-定出现的病状，仅供参考,所以不能把主症与或然症一视同仁，临证时若见某一或然症即用小柴胡汤，显然依据不足。前贤在这方面不乏论述，但是我个人比较赞同日本汤本求的看法。他在《皇汉医学丛书》卷2引刘栋氏公:“凡柴胡汤证中之往来寒热一症，胸胁苫满一症，默默不欲饮食一症，心烦喜呕一症之四症中,但见一症，即当服柴胡汤，其他各症，不必悉具也。 前贤选注： 柯琴:“此为少阳枢机之剂，和解表里之总方也。少阳之气游行三焦，而司一身腠理之开合。血弱气虚，腠理开发，邪气因入与正气相搏，邪正分争，故往来寒热。与伤寒头痛发热而脉弦细、中风两无关者，皆是虑火游行于半表，故取柴胡之轻清微苦微寒者以解表邪，即以人参之微甘微温者，预补其正气，使里气和而外邪勿得人也。其口苦咽干、目眩目赤、头汗心烦、舌苔等症，皆虚火游行于半里，故用黄芩之苦寒以清之，即用甘、枣之甘以缓之，亦以提防三阴之受邪也。太阳伤寒则呕逆，中风则干呕,此欲呕者，邪正相搏于半里，故欲呕而不逆。胁居一身之半，为少阳之枢，邪结于胁,则枢机不利，所以胸胁苦满，默默不欲食也。引用姜、半之辛散，一以佐柴、芩而逐邪，一以行甘、枣之泥滞。可以止呕者，即可以泻满矣”(《伤寒来苏集·伤寒附翼》卷下)。 |
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