用途最广的方子之一 在中医经方中，用途最广泛的方子，一个是桂枝汤，另一个并驾齐驱的方子，或许就是小柴胡汤了。 《伤寒杂病论》中用了整整二十二段文字来阐述这个方子，在这本惜字如金的书中，是不多见的，很多经典方子，仅仅只有寥寥几段字来论述。 它的用途很广： 可用于各种以“寒热往来”为特点的热性疾病，如上呼吸道感染，流行性感冒，肠伤寒； 可用于各种以“胸胁苦满”为特点的胸胁疾患，如急慢性肝炎，胆囊炎，胆石症，黄疸，支气管炎，肺炎，气肿； 亦可用于各种神经性疾患，例如心脏神经官能症，神经衰弱，癫痫，失眠； 我整理了一下《伤寒杂病论》对小柴胡汤的描述，涉及到的症候之多，令人瞠目结舌——胸胁苦满，往来寒热，胸中烦，心下悸，心烦，默默不欲饮食，腹中痛，往来寒热，四肢苦烦热，经水适断，头痛等等——简直让人目不暇接。 一个方子作用越多，就越难掌握，很容易把它用成万金油，所以必须以简驭繁，掌握它的实质。 小柴胡汤的实质 从中医的宏观角度而论，当外邪犯表时，人体会进入战时动员状态，气血的生成为平日的数倍。 脾胃为后天之本，气血也由胃所输出，然后加速供应给肺、心、肾等各脏器，最终投放到战场：正邪交争之处。 若是皮肤腠理结实的人，正邪交争于皮部，皮外乃外邪，皮内满满当当是同仇敌忾的胃气，胃气过剩后便产生了郁热，这郁热来得快，往往会是高热——这时所以身体结实的人，如果感冒，就容易出现高热，用麻黄汤类方后，也会好得快。 若是皮肤细嫩，腠理疏松者呢，病邪便会直中肌部，正邪交争于肌，胃气在此汇集，然后扩散，这时也会发热，但因为皮肤腠理是张开的，热象往往不重，但是由于邪已入表，所以，病情会绵长得多，此时当以桂枝汤类方，调和营卫，解肌发表。 现在我们发现了，正邪相争，导致胃气聚集，是超出正常值的“热”产生的原因。 现在我们开始思想实验了。 假设有什么东西，在表里之间像门一样挡住了气血运行的通道，导致胃气向上不能输注入到心、肺，向外不能输出到肌表——假如这扇门摇摆不定，忽开忽关，患者就会“寒热往来”；假如这扇门闭得紧紧的，胃气就会聚集在那，患者就会“胸胁苦闷”。 你可以将它叫做“膈”，位置大概在胸腔、腹腔之间 我们假设有这么一扇门，导致了表里之间气血的出入不利。在现代解剖学中，有一个“膈”的概念，它是一层向上隆凸的薄肌，位于胸腔与腹窍之间。我们不能把这扇门与“膈”完全雷同，但可以想象这扇门就在那儿。 它是气血升、降、出、入的必经之道。 现在由于各种原因，或是外邪进入半表半里，或是患者自身的机体出现了问题，总之这个位置气血的升降出入出现了阻塞，于是患者一系列症状就出来了。 或者是气血受阻于此，患者自觉“胸胁苦满”，“胁下痛”，医师触诊发现“季肋下有抵抗感”、“胁下硬”；或是气血时畅，时阻，导致患者“寒热往来”；或是气机升降不利导致的“心烦喜呕”；或者留滞于手足的胃热，因为回流受阻，所致的“四肢苦烦热”——总之病机的关键就在于，“膈”这个部位的气血升降出入不利。 其实伤寒论已经对小柴胡汤证的病位，描述得很清楚了：
所以，“胸胁苦满”是柴胡诸证中最关键之处。 理清药明 明白了小柴胡汤证的病机，小柴胡汤的用药就清楚了。
黄芩可以清除“膈”这个部位的“邪热”；人参补气健脾，生姜鼓舞胃气，大枣补益气津，这三味药在这儿起到的是增强“正气”，守护胃气，避免外邪进一步传入的作用；半夏止呕，协同生姜去胃中停饮； 柴胡开膈，导气外出，和黄芩一起清除膈热。 这个方子起到的是，扶正祛邪，促使气机恢复通畅的作用，体现了“夫治未病者,见肝之病,知肝传脾,当先实脾”的道理。 后面将继续探讨小柴胡汤。 欢迎关注微信公众号：医师黄继斌 一个坚持手工、慢速、思考中医的地方 |
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