急性心衰用药大全：1篇学完13种药！

板桥胡同37号 2021-09-29

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急性心力衰竭（AHF）是指心力衰竭症状和体征迅速发生或恶化，主要临床症状是以肺淤血、体循环淤血以及组织器官低灌注为特征的各种症状及体征。

AHF属心血管危重急症，需紧急进行抢救与治疗。为了尽快达到疗效，AHF急性期时，通常根据患者的收缩压和肺淤血情况，分别选用四类药物——利尿药、血管扩张药和/或正性肌力药、血管收缩药进行静脉给药。

第一类利尿药

推荐呋塞米，备选托拉塞米、布美他尼。

适用于急性心力衰竭伴肺循环和/或体循环明显淤血以及容量负荷过重的患者，有液体潴留证据的急性心衰患者均应及早应用利尿剂。

利尿药用法：

1.如果平时使用襻利尿剂治疗，最初静脉剂量应不小于长期每日所用剂量。

2.需监测患者症状、尿量、肾功能和电解质。

3.根据患者症状和临床状态调整剂量和疗程。

4.有低灌注表现的患者应在纠正后再使用利尿剂。

（一）呋塞米

■ 用药目的：

用于心力衰竭的治疗。

■ 用法和用量：

静脉注射，起始治疗剂量20~40mg，必要时每隔2小时追加剂量，直至出现满意疗效。维持用药阶段可分次给药。
儿童：起始按1mg/kg静脉注射，必要时每隔2小时追加1mg/kg。最大剂量可达每日6mg/kg。新生儿应延长用药间隔。
特殊人群用药：老年人慎用，从最小剂量开始用药；妊娠和哺乳期间的妇女慎用。

■ 禁忌证：

无尿、对磺胺药和噻嗪类利尿药过敏者、妊娠前3个月妇女、低钾血症、肝性脑病患者禁用。

■ 不良反应及处理：

体位性低血压、休克、低钾血症、低氯血症、低氯性碱中毒、低钠血症、低钙血症、高尿酸血症。用药应从小剂量开始，根据利尿反应调整剂量。低钾血症时，应注意补充钾盐。

■ 药物相互作用：

（二）托拉塞米

■ 用药目的：

用于心力衰竭的治疗。

■ 用法用量：

起始剂量为5mg或10mg，1次/d，缓慢静脉注射，也可用5%葡萄糖注射液或0.9%氯化钠注射液稀释后进行静脉输注。每日最大剂量为40mg，1次/d，疗程不超过1周。
特殊人群用药：老年患者用法用量同成年人；对儿童患者是否安全有效尚不明确。

■ 禁忌证：

肾功能衰竭无尿患者、严重排尿困难（如前列腺肥大）患者、肝昏迷患者、对托拉塞米或磺酰尿类过敏患者、低血压、低血容量、低钾或低钠血症患者禁用。

■ 不良反应及处理：

参考呋塞米，但产生失钾程度轻。

■ 药物相互作用：

（三）布美他尼

■ 用药目的：

用于心力衰竭的治疗。

■ 用法用量：

静脉注射或肌内注射，成人起始每次0.5~1mg，必要时每隔2~3小时重复，每日最大剂量为10mg。
急性肺水肿：静脉注射起始1~2mg，必要时隔20分钟重复，也可2~5mg稀释后缓慢滴注。
儿童：肌内或静脉注射剂量为每次0.01~0.02mg/kg，必要时隔4~6h重复。

■ 禁忌证：

对布美他尼以及磺胺药、噻嗪类利尿药过敏者禁用；妊娠3个月以内的孕妇禁用。

■ 不良反应及处理：

偶见肝功能损害、粒细胞减少，肝炎患者易产生肝性脑病，可加重特发性水肿、未婚男性遗精和阴茎勃起困难。其他同呋塞米。

■ 药物相互作用：

药物相互作用同呋塞米。

第二类血管扩张药

推荐硝酸甘油、硝酸异山梨酯、硝普钠，备选乌拉地尔、重组人脑利钠肽。

可用于急性心力衰竭早期阶段；适用于急性冠状动脉综合征伴心力衰竭的患者；适用于严重心力衰竭、原有后负荷增加以及伴肺淤血或肺水肿患者。

血管扩张药用法：

1.收缩压水平是评估此类药是否适宜的重要指标：收缩压>110mmHg（1mmHg=0.133kPa）的患者通常可安全使用；收缩压在90~110mmHg，应谨慎使用；收缩压<90mmHg，禁忌使用。

2.有明显二尖瓣或主动脉瓣狭窄的患者应慎用。

3.射血分数保留的心力衰竭患者因对容量更加敏感，使用血管扩张药应谨慎。

4.应用过程中需密切监测血压，根据血压情况调整合适的维持剂量。

（四）硝酸甘油

■ 用药目的：

用于心力衰竭的治疗。

■ 用法用量：

起始剂量5~10μg/min，每5~10分钟增加5~10μg/min，最大剂量200μg/min。
特殊人群用药：老年、儿童患者用药的安全性和效果尚不明确；孕妇及哺乳期妇女慎用。

■ 禁忌证：

对硝酸盐过敏者、心肌梗死急性期（严重低血压及心动过速时）、严重贫血、青光眼、颅内压增高者禁用；禁止与5型磷酸二酯酶抑制剂（西地那非）合用。

■ 不良反应及处理：

可见头痛、眩晕、虚弱、心悸、心动过速、直立性低血压、低血压反应、晕厥、面部潮红、药疹和剥脱性皮炎。

■ 药物相互作用：

（五）硝酸异山梨酯

■ 用法用量：

静脉滴注，起始剂量1~2mg/h，根据患者反应调整剂量，最大剂量为8~10mg/h。用药期间须密切观察患者心率及血压。
特殊人群用药：儿童的安全、有效性尚未建立；老年患者根据对药物的反应调整剂量；妊娠及哺乳期妇女谨慎使用。

■ 禁忌证：

参考硝酸甘油。

■ 不良反应及处理：

参考硝酸甘油。

■ 药物相互作用：

与其他血管扩张药、钙拮抗剂、β受体阻滞剂、降压药、三环类抗抑郁药及乙醇合用，可增强硝酸异山梨酯的降血压效应。

（六）硝普钠

■ 用药目的：

用于心力衰竭的治疗，包括急性肺水肿。

■ 用法用量：

将50mg硝普钠粉末溶解于5ml 5%葡萄糖溶液中，再稀释于250~1000ml 5%葡萄糖液中，在避光输液瓶中静脉滴注。起始剂量为按体重0.5μg/kg/min。根据治疗反应以0.5μg/kg/min递增，逐渐调整剂量，常用量为3μg/kg/min，极量为10μg/kg/min。总量为3.5mg/kg/min。
儿童：静脉滴注，剂量为1.4μg/kg/min，按效应逐渐调整用量。
特殊人群用药：老年人用量宜酌减。

■ 禁忌证：

对硝普钠过敏者、代偿性高血压（如动静脉分流或主动脉缩窄）、妊娠及哺乳期妇女。

■ 不良反应及处理：

血压降低过快过剧，出现眩晕、大汗、头痛、肌肉颤搐、神经紧张或焦虑，烦躁、胃痛、反射性心动过速或心律不齐。减量给药或停止给药可好转。
硫氰酸盐中毒或超量时，可出现运动失调、视力模糊、谵妄、眩晕、头痛、意识丧失、恶心、呕吐、耳鸣、气短；停止给药可好转。
氰化物中毒或超量时，可出现反射消失、昏迷、心音遥远、低血压、脉搏消失、皮肤粉红色、呼吸浅、瞳孔散大；应停止给药并对症治疗。
皮肤对光敏感和出现皮肤石板蓝样色素沉着，停药后经较长时间才渐退。其他过敏性皮疹，停药后消退较快。

■ 药物相互作用：

第三类正性肌力药

推荐多巴胺、多巴酚丁胺、去乙酰毛花苷，备选米力农、左西孟旦。

适用于低心排血量综合征，如症状性低血压（收缩压<90mmHg）和/或组织器官低灌注的患者。

正性肌力药用法：

1.症状性低血压伴低心排或低灌注时应尽早使用，而当器官灌注恢复和/或淤血减轻时则应尽快停用。

2.药物的剂量和静脉滴注速度应根据患者的临床反应作调整，强调个体化治疗。

3.此类药物可诱发心动过速、心律失常、心肌缺血等，用药期间应持续心电、血压监测。

4.血压正常、无器官和组织灌注不足的急性心衰患者不宜使用。

5.因低血容量或其他可纠正因素导致的低血压患者，需先去除这些因素再权衡使用。

（七）多巴胺

■ 用药目的：

用于心力衰竭引起的休克综合征。
补充血容量后休克仍不能纠正者，尤其有少尿及周围血管阻力正常或较低的休克。
用于洋地黄和利尿剂无效的心功能不全。

■ 用法用量：

静脉滴注，起始剂量为1~5μg/kg/min，10min内以1~4μg/kg/min速度递增，以达到最大疗效。
慢性顽固性心力衰竭起始剂量为0.5~2μg/kg/min静脉滴注，逐渐递增。多数患者按1~3μg/kg/min给予即可生效。
危重病例起始剂量为5μg/kg/min静脉滴注，然后以5~10μg/kg/min递增至20~50μg/kg/min，以达到满意效应。
或本品20mg加入5%葡萄糖注射液200~300ml中静脉滴注，开始时按75~100μg/min滴入，以后根据血压情况，可加快速度和加大浓度，但最大剂量不超过500μg/min。

■ 禁忌证：

嗜铬细胞瘤、快速性心律失常、对多巴胺及其他拟交感胺类药高度敏感者。

■ 不良反应及处理：

可见胸痛、呼吸困难、心悸、心律失常。外周血管长时期收缩可导致局部坏死或坏疽。过量时可出现血压升高，应停药，必要时给予α受体阻滞剂。

■ 药物相互作用：

（八）多巴酚丁胺

■ 用药目的：

用于心力衰竭的治疗。

■ 用法用量：

将多巴酚丁胺加于5%葡萄糖液或0.9%氯化钠注射液中稀释后，以滴速2.5~10μg/kg/min给予。剂量<15μg/kg/min时，心率和外周血管阻力基本无变化；偶用>15μg/kg/min，但需注意过大剂量仍然有可能加速心率并产生心律失常。
特殊人群用药：在儿童中使用盐酸多巴酚丁胺必须进行严密监测；多巴酚丁胺在老年人中研究尚未进行，但应用预期不受限制；妊娠及哺乳期妇女应用时必须权衡利弊。

■ 禁忌证：

对本品或其他拟交感药过敏者。

■ 不良反应及处理：

可有心悸、恶心、头痛、胸痛、气短等。如出现收缩压增加、心率增快，多与剂量有关，应减量或暂停用药。

■ 药物相互作用：

（九）去乙酰毛花苷

■ 用药目的：

用于急性心力衰竭或慢性心力衰竭急性加重的治疗。

■ 用法用量：

静脉注射。
成人常用量：用5%葡萄糖注射液稀释后缓慢注射，首剂0.4~0.6mg，以后每2~4小时可再给0.2~0.4mg，总量1~1.6mg。
小儿常用量：按下列剂量分2~3次间隔3~4h给予。早产儿和足月新生儿或肾功能减退、心肌炎患儿，肌内或静脉注射按体重0.022mg/kg，2周~3岁，按体重0.025mg/kg。静脉注射获满意疗效后，可改用地高辛常用维持量以保持疗效。
特殊人群用药：老年人需减少剂量；可通过胎盘，故妊娠后期母体用量可能适当增加，分娩后6周减量。

■ 禁忌证：

预激综合征伴心房颤动或扑动；任何强心苷制剂中毒；室性心动过速；心室颤动；梗阻性肥厚型心肌病（若伴收缩功能不全或心房颤动仍可考虑）。

■ 不良反应及处理：

新出现的心律失常、胃纳不佳或恶心、呕吐（刺激延髓中枢）、下腹痛、异常的无力、软弱。疑有洋地黄中毒时，应作地高辛血药浓度测定。

■ 药物相互作用：

（十）米力农

■ 用药目的：

用于对洋地黄、利尿药、血管扩张剂治疗无效或欠佳的急、慢性顽固性心力衰竭的治疗。

■ 用法用量：

首剂负荷剂量为25~75μg/kg，静脉注射，在10min内注入；继以0.375~0.750μg/kg/min静脉滴注维持。
特殊人群用药：肾功能损伤显著延长米力农的终末消除半衰期，合并肾功能不全的患者需减慢输液速度；老年人无需采用特殊剂量。

■ 禁忌证：

对米力农过敏患者。

■ 不良反应及处理：

少见头痛、室性心律失常、无力、血小板计数减少；过量时可有低血压、心动过速。如血压过度降低，应减慢输液速度或停止输液。

■ 药物相互作用：

（十一）左西孟旦

■ 用药目的：

传统治疗（利尿剂、血管转换酶抑制剂和洋地黄类）疗效不佳，需要增加心肌收缩力的急性失代偿心力衰竭的短期治疗。

■ 用法用量：

给药前需稀释。
仅用于静脉输注，可通过外周或中央静脉输注给药。
初始负荷剂量为6～12μg/kg，时间应＞10min，之后应持续输注0.1μg/kg/min。在负荷剂量给药时以及持续给药开始30～60min内，应观察患者的反应，根据患者反应调整剂量。治疗过程中必须对心电图、血压、心率进行监测，同时测定尿量。
特殊人群用药：孕妇使用时应权衡利弊后再使用；哺乳期妇女在输注左西孟旦后14d内不可进行授乳。左西孟旦不能用于儿童或18岁以下青少年。老年患者使用，无须调整剂量。

■ 禁忌证：

对左西孟旦或其他任何辅料过敏者；显著影响心室充盈或/和射血功能的机械性阻塞性疾病；严重的肝、肾（肌酸酐清除率<30ml/min）功能损伤的患者；严重低血压和心动过速患者；有尖端扭转型室性心动过速（TdP）病史的患者。

■ 不良反应及处理：

常见头痛、低血压、室性心动过速、低钾血症、失眠、头晕、心动过速、室性早搏、心力衰竭、心肌缺血、早搏、恶心、便秘、腹泻、呕吐、血红蛋白减少等。

■ 药物相互作用：