胸痹的中医辨证论治与治疗方法

【概述】

胸痹是指胸部闷痛，甚则胸痛彻背，短气，喘息不得卧为主症的一种病证。轻者仅感胸闷如蜜，呼吸欠畅；重者则有胸痛；严重者心痛彻背，背痛彻心。本病发生多与年老体虚、寒邪内侵，坎食不当，情志失调等因素有关。病位在心.但与脾肾有关，其病机有虚实两方面。实为寒凝，气滞，血瘀，痰浊，痹阻心阳.阻滞血脉：虚为心牌肺肾亏虚，功能失调.临床表现，多虚实夹杂。病情进一步发展.瘀血痹阻心肺，可致心胸猝然大痛.而发为真心痛。若心肾阳虚，水邪泛滥，水饮凌心射肺，可出现咳喘肤肿.辨证当分清标本虚实。实证当以活血化瘀，辛温通阳、泄浊豁痰为主：虚证当以温阳补气、益气养阴.滋阴益肾为法。现代医学的冠心病、心绞痛、肋间神经痛等，可参照本病进行辨证施治。

【辨证治疗】

1.心血瘀阻

临床表现：胸部刺痛，固定不移，入夜更甚，时或心悸不宁.两胁胀痛，唇紫，舌质有瘀点或紫斑，脉弦或涩。

立法：活血化瘀，通络止痛。

主方：血府逐瘀汤((医林改错》).

加减：气滞为主则加川楝子、延胡索，佛手、香附；血瘀较甚，可合用丹参饮.兼治心腹诸痛；痛甚.可酌加元胡、郁金、華拨、良姜。

2.阴寒凝滞

临床表现：胸痛彻背，感寒痛甚，胸闷气短，心悸，重则踹息不能平卧，面色苍白，四肢厥冷，舌苔白，脉沉细。

立法：辛温通阳，开痹散寒。

主方：瓜蒌薤白桂枝汤(《金匮要略》)，加枳实、附子，丹参、香。加减：若心痛彻背，背痛彻心，痛剧而无休止，宜用乌头赤石脂丸和苏合香丸，芳香温通而止痛。

3.我浊壅塞

临床表现：胸闷如窯而痛，或痛引肩背，气短喘促，肢体沉重，形体肥胖，痰多，苔浊腻，脉沉弦滑结代。

立法：通阳泄浊，豁痰开结。

主方：瓜蒌薤白半夏汤(《金匮要略》)合温胆汤(《千金方》)，加减：脾虚炎盛者，可用香砂六君子汤；若有痰热者，可用黄连、栀子；痰浊内阻，气闭胸阳，可加蕾香，佩兰、苏合香等芳香化浊。

4.心气虚损

临床表现：胸闷隐痛，时作时止，遇劳则甚，心悸气短，自汗乏力，头晕目眩，舌淡胖、有齿痕·脉细沉结代，立法：补中益气，活血止痛。

主方：补中益气汤(《脾背论》)，加丹参、益母草、郁金，五灵脂。

加减：血瘀者，加赤芳、川芎，降香；心悸怔忡，脉结代.用炙甘草汤加减；水肿者·加车前子、泽泻。

5.阳气虚衰

临床表现：胸闷气短，甚则胸痛彻背.心悸汗出，精神倦怠，畏寒肢冷，腰瘦乏力，面色苍白，夜尿频数，唇、甲淡白或青紫，舌液白或紫暗，脉沉细无力或沉做欲绝。

立法：温阳补肾，行气止痛。

主方：参附汤(《妇人良方》)和右归饮(《景岳全书》)，加丹参、元胡.加减：若唇、甲青紫，大汗出，四肢厥冷，脉沉欲绝者，乃心阳欲脱之危候，可重用红参(或别直参)、附子。并加用龙骨、牡蛎，以回阳救逆固脱；若损阳及阴，阴阳两虚者，可加麦冬、五味子，以温阳滋阴并用；若肾阳虚衰，不能制水，水气凌心，可用真武汤加汉防己，猪苓、车前子，以温阳行水.

6.心肾阴虚

临床表现：胸闷且痛，心悸盗汗，五心烦热，面色潮红·腰瘦膝软，头晕耳鸣，舌红无苔或有紫斑，脉细数或细涩。

立法：滋阴益肾，养心安神。

主方：左归丸(《景岳全书》)，加川芎、丹参、郁金。

加减：心阴亏虚，加麦冬、五味子、柏子仁、酸事仁；阴虚阳亢，可用天麻钩藤汤，育阴潜阳。

【其它疗法】

1.体针

取穴：心俞、厥阴俞，配内关，膻中、通里、间使、足三里。心阴虚加三阴交、神门；心阳虚加关元、气海；阴阳两虚，加三阴交、关元；痰浊用膻中、风海、肺俞。

刺法：采用补泻结合，上下提插，左右捻转，使针下有酸胀痛的感觉，然后根据病情将针退出体外，每日或隔日1次，10~15次为一疗程，见效后，需继续二三个疗程，以后改为每周1~2次，逐渐停针。

2.耳针

取穴：心脾、皮质下、交感、内分泌、肾、胃。

刺法：每次取3~5穴，隔日1次，10次为一疗程。

【文献参考】

1.冠心M方(冠心片)由丹参、川芎、赤芍、降香、红花组成，治疗心绞痛， 总有效率82.0%， ECG总有效率38.6%， 具有增加冠脉血流量·使心肌耗氧量下降，外周血管阻力降低，抑制血小板聚集等综合作用。(《心脑血管疾病研究》上海科技出版社，1988年2月，第一版)2.复方丹参注射液，由丹参、降香两味药组成，治疗心绞痛总有效率为82.1%ECG总有效率50.9%。(《心脑血管疾病研究》上海科技出版社，1988年2月，第一版)3.宽胸丸，宽胸气雾剂。二制剂由荜拨、细辛、檀香、良姜·冰片组成。治疗心绞痛有效率64.7%， ECG有效率60.0%。(《心脑血管疾病研究》上海科技出版社，1988年2月，第一版)4.已故著名中医蒲辅周主张活血顺气，用两和散调和气血，用人参90克，丹参、茯神各30克，鸡血藤、炒没药、血竭或藏红花，远志肉、琥珀各15克，石菖蒲、香附各60克，共研细末调匀，每服1.5~3克，日服3次。(《心脑血管疾病研究》上海科技出版社，1988年2月，第一版)。

5.已故著名中医岳美中，喜用人参、三七、琥珀末，功用益心气，通脉络，久服不减效，药量配伍比例2：2：1，每服0.6克、日服2次(《心脑血管疾病研究》上海科技出版社，1988年2月，第一版)。

【调护，禁忌】

1.勿过劳，莫烦恼，勿久行久立，遇事冷静，避免情志不遂。

2.饮食有节，肥胖者应适当减轻体重，忌食肥腻、蛋黄、带鱼，以及内脏富含胆固醇食物。

3.生活起居要有规律，顺应四时气候变化。

4.适当锻炼，动静结合，增强适应能力。

5.控制危险因素，高血压惠者应积极控制血压，使血压维持接近正常水平，高脂血症作降脂治疗，糖尿病应控制饮食及血糖，减少井发症发生.

6.随身携带保健盒。

【西医诊断参考】

现代“冠状动脉粥样硬化性心脏病*与“缺血性心脏病”是同义词，分为原发性心脏骤停、心绞痛、心肌梗塞，心力衰竭、心律失常5类。缺血性心脏病诊断标准为：①有典型心绞痛发作或心肌梗塞，而无重度主动脉狭窄、关闭不全、主动脉炎，也无冠状动脉栓塞或心脏病的证据。②男性40岁，女性45岁以上病人，休息时心电图有明显心肌缺血表现，或心电图运动试验阳性，无其它原因(各种心脏病，植物神经功能失调，显著贫血，阻塞性肺气肿，服用洋地黄，电解质紊乱)可查，并有下列三项中的两项者：高血压，高胆固醇血症，糖尿病，如无有关临床症状，可诊断为无症状冠心病。B40岁以上病人有心脏增大，或无心力衰竭，或无乳头肌功能失调，伴有休息时心电图明显心肌缺血表现，而不能用心肌疾病或其它原因解释，并有下例三项中的二项者：高血压、高脂血症、糖尿病。

冠心病心绞痛：

分为劳累性和自发性心绞痛.劳累性心绞痛，主要由运动或其它增加心肌耗氧量的情况所诱发，休息或舌下含服硝酸甘油后，疼痛常迅速消失。又分为初发劳累性心绞痛、稳定劳累性心绞痛和恶化劳力性心绞痛三种亚型。自发性心绞痛多于安静时发作，与心肌耗氧量的增加无明显关系。时间常超过15分钟，硝酸甘油不能缓解，常伴有一过性ST段变化(抬高或压低，前者称为变异型心纹痛)或T波倒置。上述初发劳力性心绞痛、恶化劳力性心绞痛及自发性心绞痛，统称为不稳定型心绞痛。