陈力:胸痹中医辨证治疗的进展

    早在《 内经》 中就有记载“厥心痛”、“真心痛”、“心痛” 的症状的描述，《金匮要略》 之“胸痹”一病的因、证、脉、治仍对现今中医在胸痹的辨证治疗起指导作用。目前多数医家认为本病的发生多与寒邪内侵、饮食不当、情志失调、年老体虚有关。病机有虚实两个方面：实主要责之寒凝、气滞、血瘀、痰阻；虚则为心、脾、肝、肾亏虚，功能失调。病位在心，涉及脾、肾、肝。发病过程中多虚实相见，互相兼杂。2 0 0 2年国家药品监督管理局修订的《中药新药临床研究指导原则》中将心绞痛分为心血瘀阻、气虚血瘀、气滞血瘀、痰阻心脉、阴寒凝滞、气阴两虚、心肾阴虚、 阳气虚衰等8个证型。新版《中医内科学》将该病分为寒凝心脉、气滞心胸、痰浊闭阻、瘀血痹阻、心气不足、心阴亏损、心阳不振7个证型。但在临床实践中主张“ 病证结合分类辨证诊断法” 的新思路，采用宜粗不宜细的原则，而且重视观念更新。所以临床各家据其临证经验之不同，辨证治疗侧重点也各有差异。大多数医家以气血津液为辨证主，强调血瘀证，以活血化瘀为主，部分医家以五脏、络病、热毒理论指导辨证治疗，或强调心脾同治，或疏肝理气为主，或补肾为主，或以通络为主，或以清热祛毒为主。现综述如下：

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1  以血瘀证理论指导胸痹的辨证治疗:

    血瘀证与活血化瘀研究一直是传统中医药学和中西医结合研究中最为活跃的领域。自2 0世纪六七十年代以来，中国中医研究院西苑医院血瘀证与活血化瘀研究课题组在继承传统中医的基础上， 注重创新和发展， 经过三代人、 前后4 0余年的连续攻关， 在血瘀证基础理论、 活血化瘀方药治疗冠心病和介入治疗后再狭窄作用机制、 血瘀证诊断和疗效判定标准及防治冠心病和动脉粥样硬化新药研制开发等研究方面皆取得突出成果。该理论根据传统中医药学关于血瘀证的理论认识，病证结合，将冠心病的主要病理环节如血栓形成、血小板活化、血管狭窄、痉挛等和血瘀证联系起来认识冠心病发生的中医病因病机， 认为冠心病无论虚实，“心血脉瘀滞、不通则痛”总是其病因病机的一个重要方面。陈可冀等^[[1]]首先倡导用活血化瘀方药治疗冠心病心绞痛、心肌梗死，临床疗效较传统的宣痹通阳法有了明显提高， 并从血液生物流变学、血小板功能、细胞生物活性因子、基因蛋白表达的分子水平揭示了活血化瘀方药治疗冠心病的作用机制 ，使活血化瘀成为现代中医临床治疗冠心病的主流和首选疗法。将常用活血化瘀中药分为和血药、 活血药和破血药三类： ①和血类药物指有养血、和血脉作用者，包括当归、丹参、生地黄、鸡血藤等6种； ②活血类药物指有活血、行血、通瘀作用者，包括川芎、红花、三七、牛膝等2 0种： ③破血类药物指破血消瘀作用峻猛者， 包括大黄、水蛭、三棱、莪术等1 1种。以此为代表的如冠心 I I 号( 冠心片、 精制冠心片) 、迪奥心血康、丹参注射液、红花注射液、丹参酮注射液、丹红注射液等药物。

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2  以心脾同治理论指导胸痹的防治

    调理脾胃治疗胸痹，最早见于《内经》，如《灵枢·杂病篇》云：“心痛，腹胀，啬啬然，大便不利 ，取足太阴。”《灵枢·厥病篇》云：“胃心痛，取之大都、太白。”通过针刺脾胃经脉的腧穴，调节脾胃经气，达到治愈因脾失调而导致的胸痹心痛的目的。汉代张仲景开创了运用药物从脾胃论治胸痹的范例。如《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证并治》中指出：   “ 胸痹，心中痞气，气结在胸，胸满，胁下逆抢心，枳实薤白桂枝汤主之，人参汤亦主之”；   “ 胸痹 ，胸中气塞 ，短气，茯苓杏仁甘草汤主之 ，橘枳姜汤亦主之”。人参汤( 即理中汤) 、橘枳姜汤等方的运用，是从中焦脾 胃论治胸痹 ，前者温补中阳，散寒祛湿，后者温胃散痞，行气消食。唐代孙思邈在《备急千金要方》中说：“心劳病者，补脾以益之，脾王则感于心矣。”明确地提出了调脾以治心的法则。并用散寒行气，除湿化痰之通气汤，治疗以“胸满短气，噎塞”为表现的胸痹。金元时期的李东垣，在《脾胃论》中指出：“夫饮食人胃，阳气上行，津液与气 ，人于心 ，贯于肺……今饮食损胃，劳倦伤脾，脾胃虚，则火邪乘之而生大热 ，当先于心分补脾之源。”主张用健脾益气 、燥湿散寒、升清降浊之草豆蔻丸调理脾胃，以治心病之源。清代程国彭的《医学心悟》记载了用归脾汤 “ 治气血虚弱 ，以致心痛”，并将此类心痛名之日“虚痛 ”，“虚痛者 ，心悸怔忡 ，以手按之则痛止，归脾汤主之”。 此类医家多认为冠心病病位在心，涉及肺肝脾肾多脏，为本虚标实之证…。脾胃为后天之本， 运化水谷，化生精微，以供给五脏及四肢百骸之用，其化生的水谷精微是维持人体生理活动的基础，医家有“脾胃一病、百病乃生”之说。老年人在正常衰老的情况下脾胃功能逐渐减退，气血不足；在疾病状态下机体消耗增加，脾胃功能不足显得尤为明显。正如脾胃论所说：“元气之充足，皆由脾胃之气无所伤，而后能滋养元气；若胃气之本弱，饮食自倍，则脾胃之气既伤，而元气亦不能充 ，而诸病之所由生也。”心与脾为母子关系、经脉相联。心主一身之血，心血供养于脾以维持其正常的运化功能，脾胃为人体气机升降之枢 ，执中央运四旁，又为后天之本，气血生化之源，可化生宗气以贯心脉，使气血旺盛，心脏搏动不息。邓铁涛^[[2]]、杨金英^[[3]]等认为：冠心病从脾胃论治的病因病机主要体现于心脾相关、痰瘀相关。因此，根据辨证论治的原则，从心脾同治的角度治疗冠心病。邓老强调补益心气重在健脾。此外，脾胃健运则湿不聚，痰难成 ，亦为除痰打下基础 。除痰法是冠心病治疗中一种通法，是针对标实而设的，通过除痰可以通阳，有利于心阳的恢复，这又有寓补于通之意。补法与通法是治疗冠心病不可分割的两大法则 ，临床使用先通后补，或先补后通，通多补少，或 补多通少 ，或一通一补，通补兼施 ，均应根据冠心病的各个类型，视具体情况权衡而定。调理脾胃治疗胸痹可分为五法：健运中气法，以香砂六君子汤、桂枝汤、丹参饮合方化裁；调脾养血法 ，以归脾汤为主；醒脾化湿法，以三仁汤 、藿朴夏苓汤、茯苓杏仁甘草汤加减；健脾涤痰法，以黄连温胆汤、小陷胸汤加减；温阳理中法，以附子理中汤加味。现临床也因此理论发展了邓老冠心胶囊、通冠胶囊等中成药的治疗，并取得了很好的临床效果。

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3  从肝论治的理论指导胸痹的防治

    《灵枢· 厥病》篇载：“厥心痛，色苍苍如死状，终日不得太息， 肝心痛也” 。《 素问· 藏气法时论篇》云：“心病者胸中痛，胁支满，胁下痛，膺背肩甲问痛，两臂内痛，所涉及的胸、胁、背、臂等部位，也是肝胆经络循行之处。《难经》第十难日：“心脉急甚者， 肝邪干心也。《血证论》说：“以肝属木，木气冲和条达，不致遏郁，则血脉通畅”。《 薛氏医案·求病脏》亦指出：“肝气通则心气和，肝气滞则心气乏”。现代医家秦建国^[[4]]、解民^[[5]]、陈兆洋^[[6]]认 为 ， 肝藏血而主疏泄，条达气机。情志不调，肝失疏泄，气机不利，气郁气滞而致胸痹心痛， 气滞则血瘀，气主行其津液，气滞亦可导致痰浊内生，痰瘀互结，阻于脉络；或肝失疏泄，郁而化火，火扰神明，使心神不安心，发为胸痹。辨证以疏肝解郁、疏肝理气化瘀、疏肝健脾化痰、疏肝清热、疏肝益肾等治法为主。

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4  从补肾论治胸痹的理论：

    《 素问 · 六微旨大论》日：“相火之下，水气承之”，“ 君火之下， 阴精承之” 。中医认为， 心在五行属火 ， 位居于上而属阳；肾在五行属水， 位居于下而属于阴。心火下降于肾， 肾水上济于心， 心肾之间的生理功能才能协调， 称之为“ 心肾相交” 。心肾关系密切， 心肾之间通过经络互联、精血互化、水火相济、 君相互助等方式紧密相连…。临床资料亦显示，冠心病多伴有不同程度的肾虚征象，孙志欣、扬胜辉、白厚昌、李联社、 李仁顺^{[[7]、[8]、[9]、[10]、[11]]}等运用补肾法治疗冠心病亦取得良好疗效 。辨证多以补肾固本法、温肾祛寒法、补肾活血法、补肾豁痰泻浊法、补肾行气法等治法为主。

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5  用络病理论指导胸痹的防治

    络病是指因各种因素致络中营卫气血津液运行、输布及渗化失常，出现络脉瘀滞、痹阻不通的一类病证。络病学说是研究络病发生发展及诊断治疗规律的应用理论。早在春秋战国时期的《黄帝内经》中就论述了络脉的分布、生理及病理。汉代张仲景《伤寒杂病论》创制辛温通络、虫药通络治疗方药，如大黄廑 虫丸、旋覆花汤、鳖甲煎丸等。清代 叶天士发展了络病学说，提出“ 络以辛为泄”、“久病人络”、“久痛人络”，并广泛运用于疼痛、卒中、 积、痹证等病证的治疗。后世王永炎医家在此基础上提出^{[[12]、[13]]} ：“ 新病入络”，“ 络脉 、病络、络病”的概念，认为络脉是功能结构载体，病络是络脉的病理过程 、病机环节 、病证产生的根源。 络脉有常有变，常则通，变则病，病则必有“病络”产生 ，“病络”生则“络病”成 。吴以岭学者^[[14]]从“三维立体网络系统”诠释了络脉解剖及其生理功能，并探讨冠心病心绞痛的络病病理机制与治疗。吴以岭从中医络病学说的角度提出冠心病心绞痛的病机根本在于心气虚乏，病变部位在于心之脉络，病理机制为络脉瘀阻绌急而痛。从中医络病学说来研究冠心病心绞痛的病机 ，主要表现为心络瘀阻、心络绌急和络虚不荣三个方面。365医学网 转载请注明
    1 ) 心络瘀阻：由于各种原因引起患者气虚、气滞、痰凝或寒邪入侵，均可导致心络不畅，血停成瘀，冠心病临床可见心前区疼痛，固定不移，痛如针刺、 刀绞，舌质紫黯或有瘀斑等瘀血征象，然而心络瘀阻的形成多以气虚为先导，因“气虚而血滞”，“气弱而血不行” ，遂致心痛发作， 所以，气虚血瘀是心络瘀阻形成的主要机理之一。心之络脉主要渗灌气血以濡养本脏，若邪犯心络，致心络气机郁滞，血行不畅或凝痰结聚， 阻滞脉道，致络中气滞、痰瘀、湿浊互结为病，相互影响。若正气亏虚或中脏损伤，致心之 阳气不足无以温养，心之阴血亏虚无以濡养而不荣则痛 ，或因虚致实，气虚血滞痰凝，阻于络中，心络愈虚，实邪愈滞，以致虚实夹杂、正虚邪愈络阻日久，痰瘀湿浊可郁蒸腐化， 凝聚成毒或化热生风，故胸痹心痛常由心络阻滞、不通则痛所致，而阻滞心络的病理产物主要有痰瘀湿浊、水气、热和毒邪，此与现代医学冠心病心绞痛由冠状动脉粥样硬化引起的病理表现相符。365医学网 转载请注明
    2 ) 心络绌急：心络绌急而引发胸痹心痛与近年倡导的“ 冠状动脉痉挛学说” 相符。越来越多的学者提出冠脉痉挛不仅是变异型心绞痛的主要原 因，同时也是劳力型心绞痛及心肌梗塞、猝死的主要原因。365医学网 转载请注明
    3 ) 络虚不荣：络脉空虚是络脉气血不足、失于充养的病理反应，是发病的基本环节。结果直接导致络脉失于灌注濡养功能，致“不荣则痛”，血流缓慢，甚者瘀滞不通，发生“不通则痛”；气血虚少，邪气又会进一步损伤正气，进而形成恶性循环，加重病情。故此类医家多以通络为治疗大法。临床上采用益气活血通络法， 除常用药物有赤芍、红花、降香、丹参、川芎等，常并用搜风解痉通络法，此法的用药多以虫类药、风药、辛香药为主。搜风解痉虫类药以走窜见长，擅疏通经络壅滞，所谓“飞者升， 走者降，血无凝著，气可宣通”， 其功能不但行气散结或活血化瘀， 而且能祛风止痉而入络搜风， 缓解冠状动脉痉挛，共收止痛之功。风药多具轻扬之性，或含芳香之气，善于解郁升阳，宣畅气机，从而有利于血脉通凋，对冠心痛心绞痛、 情志失调、 肝气郁结或由情绪波动诱发者颇宜，风药又可直接人血治血，其治疗不是单一作用，往往是协同综合性作用的结果。常用祛风药，如麻黄、 桂枝、 细辛、 白芷、 桑叶、 菊花、 葛根等。最后是补虚养荣通络法，以甘润之品补益络脉气血，常用药有人参、黄芪、白芍、当归、首乌等。以络病理论指导中成药治疗也在临床上取得了巨大的成果，如目前常见的复方丹参滴丸、冠心丹参滴丸、麝香保心丸、心脉通、疏血通注射液、水蛭素注射液等成药。

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6  以热毒理论指导胸痹的防治

    热毒致胸痹的记载在 内经》及历代医家论述中也不乏叙述。《 素问· 刺热》曰： “ 心热病者，先不热，数日乃热 ，热则则卒心痛。”《素问· 厥论》谓：“ 手心主少阴厥逆 ， 心痛引喉，身热。死不可治”，论述了身热也是心痛的证候之一。后世医家在临诊实践基础上也明确提出心痛有部分属热证的理论。如《医林改错·积块》又曰： “血受热则煎熬成块” ， 明确指出热邪可以煎熬致胸痹。《血证论·脏腑病机论》曰：“火结则为结胸，为痞，为火痛； 火不宣发则为胸痹” 等。《周慎斋遗书·心痛》云：“心痛有属心火者。” 《 傅青主男科· 重编考释· 疼痛门·心腹痛》曰：“心痛之症有二，一则寒邪侵心而痛，则火气焚心而痛。” 故现代医家认为胸痹的病机不仅存在阳虚寒凝，血瘀，还应包括火热煎熬致毒。近年来现代医学的发展——现代医学研究表明，动脉粥样硬化是一种炎性疾病，病变部位的炎症反应贯穿动脉粥样硬化形成和进展 的始终过程。在这一理论影响和指导下热毒致胸痹病越来越受到中医学者的关注。丁文书等^[[15]]认为动脉粥样硬化属痰瘀交阻，热毒内蕴 ，损伤脉络之证 ……血瘀 、痰浊均为有形实邪，阻碍气 机，郁而化为热毒，伤及心络营阴， 不通或不荣则痛 ， 发为胸痹心痛。丁书文等^[[16]]在总结现代人生活方式 的基础上，提出了心系疾病的热毒学说 ，认为气候环境、饮食结构、工作生活习惯、体质等较以往有所不同， 易致火热之邪； 同时体内脂、糖浊、瘀等毒蓄积蕴结 ，变生热毒，邪气亢盛，败坏形体损伤心及心络，导致冠心病的发生发展，并具有病变复杂、骤发性烈、凶险善变、虚实夹杂、顽固难愈等毒邪致病的特点。吴伟医生[[17]]认为急性冠脉综合征应以清热解毒为主法，在冠心Ⅱ号方( 丹参 、 赤芍 、川芎、红花、降香) 基础 ，自拟清热活汤( 黄芩、毛冬青、丹参、红花、川芎、赤芍、 降香等) ，配伍共成清热解毒、活血化瘀之功。

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    综合看来，近年来中医药防治心血管疾病的中医理论与辨证治疗百家齐放，不断有中医理论的创新及基础、临床研究。但是发展中依然面临诸多问题和艰巨的工作。中医药的特色优势有待进一步的发挥，如何在规范化辨证治疗与理论创新相结合，如何通过循证医学证明中医药的有效性，如何发挥中医药在心血管疾病各级预防中的作用，如何充分发挥中医药“辨证治疗”的特色优势；都有待于各位医家、研究人员的不懈努力、深入挖掘、继承与创新。

参考文献365医学网 转载请注明
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