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月经不调作为最常见的妇科病,近年来的发病率不断上升,极大地威胁着女性的身心健康,如若迁延治疗,或失治误治,可致闭经、崩漏、贫血、不孕等病的发生,严重影响女性的工作和生活。因此医家和学者从自身的诊疗经验出发,对月经不调某一类证候的辨治及见解较丰富,但尚缺乏系统的梳理。且近年来专家与学者发现对于月经不调疾病的治疗,中医有着自身独特的优势,疗效显著。故本文针对月经不调诊疗理论的发展与演变进行深入研究,构建月经不调中医诊疗理论框架,为指导月经不调的理论研究与临床诊治,提供帮助。全文分为五个部分:第一部分绪论。从研究方法的角度,明确文献资料的选择原则与方法,选取先秦两汉至清末历代医籍中,有关月经病理论的文献进行收集整理,包括四大经典、官修医籍、历代妇产科专著,以及综合性医书,确定入选古籍书目59部。以理论思维为主导,综合运用文献学、术语学和框架研究等方法开展相关研究。其次,确定核心概念、各家专论的选择原则,明确核心概念体系的建立方法。 第二部分月经不调诊疗理论的历史发展研究。以时间维度为主轴,纵向梳理历代医籍中有关月经不调的理论。以疾病为主线,横向研究月经不调总论、月经先期、月经后期、月经先后无定期、月经过多、月经过少的病名、因机证治等发展概况。第三部分月经不调诊疗理论核心概念研究。以国家973项目确定的研究方法为依托,系统梳理并确定月经不调总论及各病的病名、因机证治等核心概念,共计179个,明确核心概念的内涵与外延,深化对月经不调理论体系内在结构的认识和表述,按照概念之间的层级关系,梳理出月经不调因机证治诊疗理论层次清楚的核心概念体系。第四部分月经不调诊疗理论核心专论研究。选取历代医家具有代表性、原创性的月经不调专论,深入挖掘其中内涵,阐释其学术渊源及价值。第五部分对历代月经不调及各病诊疗理论的既有框架进行研究整理,完成以病机为中心,因、机、证、治齐备的月经不调及其各病诊疗理论框架结构的搭建。 综合以上研究总述如下:1.月经不调病名的演变“月经不调”的病名始见于《备急千金要方》,此时已经认识到月经不调包括月经周期的异常和经量的异常。宋金元时期出现了“月水不调”“月候不调”“经候不调”等相关病名,但并不规范。明清时期基本沿用前代病名,较少出现新的名称。究其原因,主要是宋金元时期的医家们逐渐将月经不调的各病作为独立的疾病进行阐述,提出单独的病名,对各病的命名贡献极大。“月经先期”之名首见于《校注妇人良方》。此外还有“经行先期”“经水不及期”“经早”等名称。“月经后期”之名始见于《女科秘要》。医家多称之为“过期”与“后期”。《圣济总录》最早将其称为“月水过期”“后期而至”。月经先后无定期的病名有“或前或后”“经乱”“愆期”“经水先后无定期”等不同。孙思邈最早使用“月水或前或后”之名来描述月经先后无定期。此后医家大多沿袭“或前或后”之说。“经乱”之名最早见于《景岳全书》。“经水先后无定期”最早见于《傅青主女科》。“愆期”之名,最早见于《产育宝庆集》,在《女科百问》《妇人大全良方》《女科证治准绳》《医宗金鉴》等著作中均有“愆期”之称,却并非专指月经先后无定期。宋以前“愆期”之名,多指月经后期。《济阴纲目》将“愆期”之名作为月经先期与月经后期两病的统称。《医宗金鉴》明确指出经行或前或后,无定期之证为“愆期”。后世多沿用“愆期”指月经先后无定期。故“愆期”之名应予明确区分。“月经过多”之名最早见于《圣济总录》,但只是作为一类证候。至刘完素最早将月经过多作为独立的疾病,首次提出“经水过多”之病名。月经过少的病名出现较早,《脉经》中最早提出“经水少”。后世也均以“少、涩少、微少”指代月经过少。2.月经不调的病因先秦两汉时期,主张人体经脉与天地相应,外感寒暑之邪可致月经不调。晋唐时期开始注重外感、内伤合而致病。《诸病源候论》最早明确提出月经不调的病因在于劳伤气血兼外感风冷之邪。宋金元时期大多沿袭此说。《圣济总录》则补充了情志致病的因素,指出月经不调可因心气抑滞,情志不畅,血气郁结而致。明代以后,对月经不调病因的认识有了极大的突破。《女科撮要》首次从内伤七情、外感六淫、饮食失节、起居失常四方面论述了月经不调的病因。《景岳全书》将月经不调的病因归结为情志、劳倦、冲任不守、外感、误治、先天禀弱、纵情亏损等七个方面,且以情志致病为首。《医宗金鉴》以三因致病说为基础,认为外因经病多因于寒、热、风邪所致,内因经病主要在于七情所伤,不内外因经病则包括脾胃损伤、房劳损伤和产子过多等。月经先期、月经后期、月经先后无定期、月经过多、月经过少因独立成为专病较晚,因此病因的认识以明清为主,基本与月经不调总的病因认识相近,各病略有侧重。3.月经不调的病机有关月经不调病机的论述,最早见于《金匮要略》,书中首次提出因虚、寒、结气所伤,血寒积结胞门,寒伤经络的观点。《圣济总录》最早提出妇人“以血为本,以气为用”的理论,认为月经不调总的病机在于气血失调,损伤冲任。《普济本事方》认为阴阳的偏胜偏衰是导致月经不调的重要原因。两种观点均被后世广泛遵循。朱震亨从体质方面强调病机在于痰湿。薛己最早提出“心脾平和,经候如常”的观点。此观点被后世医家所认可,并广泛沿用。万全将病机概括为脾虚、冲任损伤、脂痰凝塞三个方面,全面总结了历代医家对月经不调的病机认识。对于月经不调各病的病机认识,总体来说明清时期更加准确而丰富。有关月经先期的病机认识,始于朱丹溪。他提出血热、气血俱热而致月经先期,后世医家多沿袭“先期属血热”之说。《万氏女科》提出血热又分血盛有热和血虚有热。《苍生司命》又补充了气虚病机。至《景岳全书》则全面概括月经先期病机在于血热和气虚,血热又分虚热和实热,气虚又分心脾气虚、脾肾气虚。明清时期,由于受到命门学说的影响,一些医家开始从肾论治。如《古今医统大全》认为月经先期为肾阴虚,不能镇守。《傅青主女科》指出病机在于肾中水火太旺,或肾中火旺水亏而致。对于月经后期的病机认识,亦始于朱丹溪。他提出血虚、血热、痰湿和气血虚均可致病。《苍生司命》又提出病机为气寒、血少和气逆。《景岳全书》提出血寒又有外感寒邪和阳虚内寒之分。《傅青主女科》根据月经量多少来辨别实寒、虚寒。指出月经后期而至量少者,为血寒而不足;月经后期而至量多者,为血寒而有余。总体来说,对月经后期病机的认识可以概括为血虚、气血虚、阳虚、血寒、血热、气滞和痰湿。对月经先后无定期的病机认识较晚,大致可以概括为血虚、肾虚、脾虚和肝郁。《万氏女科》提出月经先后无定期因虚所致。《景岳全书》认为病机可分血虚和肾虚,肾虚又有肾阳虚、肾阴虚之分。《傅青主女科》有创见性地提出病机在于肝肾之郁。《叶氏女科证治》《竹林寺女科证治》等书认为病机在于脾胃虚弱。《顾松园医镜》认为病机在于气乱。对月经过多病机的认识,可概括为血热、虚热、气虚、血虚和痰多。《丹溪心法》指出痰多壅滞,血不循经而致经水过多。《万氏女科》提出血热之病机。《医学纲目》提出病机在于虚热和气虚。《傅青主女科》提出血虚而不归经致月经过多。对于月经过少的病机认识较早,《黄帝内经》最早提出“月事衰少”,指出其病机为气竭肝伤。《脉经》指出月经过少由“亡其津液”而致。此后医家大多以血虚、痰凝和寒滞为其病机。总体上分为虚、实两个方面,虚者包含肾水不足、血虚、中气虚、气血虚、阴虚和阳虚,实者包含痰凝、气郁肝伤、气滞血瘀、火烁津液和血寒壅滞。4.月经不调的辨证论治对于月经不调的辨证论治,分为气血辨治和脏腑辨治两方面。历代医家多重视“养血调气”,并以此发展出多种治则治法。如《普济本事方》指出调其气血,以平为福。《济生方》指出气血同治,但调气重于调血。《济阴纲目》指出调经当抑气。《孕育玄机》指出调经顺气,养血为先。《女科经纶》概括前人医论,提出“调经养血,莫先以顺气为主”“调经莫先于养血,养血莫先于调气”。脏腑辨治方面,分为心脾辨治、从肾辨治和从肝辨治。《万氏女科》指出“调经,专以理气补心脾为主”。《医宗粹言》强调调经不可独耗其气,应养心实脾的观点。《女科经纶》指出调经以补养脾胃为大法。张介宾言“调经之要,贵在补脾胃以资血之源;养肾气以安血之室”。赵献可提出“调经必须滋水为主”“滋水更当养火”,发展了以补肾来论治月经不调的理论。明确从肝辨治月经不调,则见于《傅青主女科》。5.月经不调共性诊疗理论框架对月经不调因、机、证、治共性诊疗理论框架结构进行梳理,形成以“热扰冲任”“冲任不固”“血海空虚”“冲任阻滞”“封藏疏泄失司”“血海蓄溢失常”“冲任紊乱”为核心病机,以“血热证”“血寒证”“气滞血瘀证”“痰阻证”“阴虚证”“阳虚证”“脾虚证”“肾虚证”“肝郁证”为核心病证,以“清热凉血”“温经养血”“活血化瘀”“健脾祛湿”“滋阴清热”“补脾益肾”“疏肝解郁”为核心治法的月经不调共性诊疗理论框架。本研究对月经不调的系统梳理,理清了月经不调中医诊疗理论的源流、核心概念与核心专论与共性诊疗理论,对于现代月经不调疾病的诊治具有临床指导价值。... |
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