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月经先后无定期
月经周期或前或后1一2周者，称为“月经先后无定期”。又称“经水先后无定期”、“月经愆期”、“经乱”。本病属月经周期的异常，其临床表现无一定规律，可以连续提前2个周期，又见一次延后，也可以连续2个周期推后，忽见一次提前，或见前后错杂更迭不定。
本病相当于西医学的月经失调。青春期初潮后1年内，及更年期月经先后无定期者，如无其它证候，可不予治疗．月经先后无定期若伴有经量增多及经期紊乱，常可发展为崩漏。
本病在明以前论述极少，较早见于《圣济总录。妇人血气／-j》，其中月经不调有经水不定的描述。万全在《万氏女科》首先提出“经水或前或后”的名称和“悉从虚治”的治疗原则．直至明。《景岳全书．妇人规》才对本病病因病机、治法、方药以及预后和调养方法作了较详尽的论述，张景岳称本病为“经乱”，并分为“肾虚经乱”和“血虚经乱”，肾虚多由情志、房室损伤所致，治法血虚者或补气血，或补肝脾，告诫不可妄行克削及寒凉之剂；肾虚者宜兼治心脾肾，或扃固命门，并提出务使“情舒愿遂”和“勇于节欲”等调养方法。张氏所论至今仍为临床所遵循。清。《傅青主女科》认为经水先后无定期当责之肝肾之郁，道出了本病病机真谛，所拟“定经汤”舒肝肾之气、补肝肾之精，为治疗本病提供了范例．
(主要病机)
主要病机乃饮食、情志、房室、外感等损伤肝、脾、肾功能，冲任气血不调，血海蓄溢失常，致月经先后无定，潮而无信。西医学认为：由于卵泡发育不良或下丘脑垂体功能不足，引起排卵后黄体功能不足，表现在黄体期缩短或黄体萎缩不全，临床表现为月经周期缩短或经期延长，常在生育期发生。
(诊断与鉴别诊断]
诊断要点
(1)病史：有七情内伤或劳倦过度等病史．
(2)临床表现：月经提前或错后7天以上、2周以内，但经期正常。观察3个周期或追溯2个周期有诊断意义。
(3)检查：妇科检查：子宫大小正常或偏小。实验室检查：卵巢功能测定有助于诊断，主要通过BB7测量、阴道脱落细胞涂片检查、内分泌测定等。
2．鉴别诊断
(1)与崩漏的鉴别：两者都有周期紊乱，但崩漏的出血完全没有周期性，并同时出现经期和经量的紊乱，与只有周期不规则而经期正常的月经先后无定期迥然不同。
(2)与胎漏鉴别：胎漏表现为月经过期后阴道少量出血，早孕反应有助于鉴别。同时尿妊娠试验为阳性，妇科检查及盆腔B超检查均可明确鉴别。
(3)与月经先期鉴别：月经先期是月经周期缩短，其周期缩短时间不一，但五月经周期的延后。
(4)与月经后期鉴别：月经后期是月经周期延后，超过7天以上，但无周期的提前。
(因、证、辨、治]
脾虚、肾虚、肝郁为月经先后无定期的常见原因．一般以月经血量多少不定，有块，色黯红，小腹胀，连及胸胁者属肝郁；血量偏少，色淡质清稀，腰部酸痛属肾虚；血量或多或少，色淡红，或带下清稀量多，气短纳差者属脾虚．脾虚、肝郁之轻症，仅见脾虚或肝郁的全身证候，若日久不愈，五脏之伤，穷必及肾，则可兼有肾虚证候，或转为肾虚证。
本病辨证要点为；月经周期或长或短，但经期正常。治疗以调理冲任气血为原则，或疏肝解郁，或调补脾肾，随证治之。
1．肾虚证
病因病机 少年肾气未充，更年期肾气渐衰，或素体肾气不足，房劳多产，久病大病，损伤肾气，肾气不充，开合不利，冲任失调，血海蓄溢失常，遂致经行先后无定期．
主要证候 月经先后不定，量少质稀，其色淡黯，头晕耳鸣，腰膝酸软，小便频数，舌淡，苔薄白，脉沉细。
辨证依据 有房劳多产史。月经先后不定，量少质稀，其色淡黯，腰膝竣软，小便频数．舌淡，苔薄白，脉沉细。
治法 补肾益气，养血调经。
方药 固阴煎（见“月经先期”节）。
腰冷痛者，加肉桂、巴戟天；腰酸痛者，加枸杞子、杜仲，重用熟地；经血量少者，加当归、鸡血藤；经血量多者，加乌贼骨、茜草。带下量多者，酌加鹿角霜、沙苑子、金樱子。
2．脾虚证
病因病机 素体脾虚，饮食失节，或思虑过度，损伤脾气，脾虚统摄无权及生化不足，冲任气血失调，血海蓄溢失常，遂致经行先后无定期。
主要证候 经行或先或后，色淡质稀，神疲乏力，脘腹胀满，气短懒言，纳呆食少，大便溏薄，舌淡，苔薄白，脉缓。
辨证依据 有脾胃损伤史。经行先后无定，色淡质稀，神疲乏力，纳呆便溏。舌淡，苔薄白，脉缓。
治法 补脾益气，养血调经．
方药 归脾汤(见。月经先期”节)。
若食少腹胀者，酌加麦芽、砂仁、陈皮；月经量多者，去生姜、当归，酌加乌贼骨、陈棕炭。便溏者，去当归，加茯苓；心悸失眠者，加炒枣仁．
若脾虚湿重，症见月经先后不定，带下色白量多，纳少便溏，舌淡苔白腻者，可用参苓白术散(<<和剂局方》)：人参、白术、扁豆、茯苓、甘草、山药、莲子肉、桔梗、薏苡仁、砂仁。
3．肝郁证
病因病机 素性抑郁，或忿怒过度，肝气逆乱，气乱血乱，冲任失司，血海蓄溢失常，遂致经行先后无定期。
主要证候 经行或先或后，经量或多或少，色紫红有块，血行不畅，胸胁、乳房、少腹胀痛，情志不舒，心烦易怒，嗳气食少，时欲叹息。舌质正常，苔薄，脉弦。
辨证依据 有暴怒或情志不遂史。经行或先或后，经量或多或少，色紫红有块，胸胁、乳房、少腹胀痛。舌质正常，苔薄，脉弦．
治法 疏肝解郁，和血调经。
方药 逍遥散(见“月经后期”节)。
若心烦口苦者，加丹皮、栀子，经来腹痛者，酌加香附，延胡索；挟有血块者，酌加泽兰、益母草；有热者，加牡丹皮、栀子；脘闷纳呆者，酌加枳壳、厚朴、陈皮；兼肾虚者，酌加菟丝子、熟地、续断。头晕目弦者，加石决明、菊花、钩藤。
若证见肝肾同病，则肝肾同治，用定经汤(《傅青主女科》)：柴胡、炒荆芥、当归、白芍、山药、茯苓、菟丝子、熟地。
(多种疗法]
1．效验方
(1)寒凉止崩汤；黄芩、白芍、乌贼骨、生地、旱莲草、白茅根、丹皮、血余炭、茜草根功用：清热凉血、和血止血。
适应证：月经不调，或经行先后不定，或崩漏。
(2)两地调经汤，生地、地骨皮、玄参、丹皮、白芍、黄柏、麦冬、阿胶、旱莲草。
功用；清热滋阴凉血、固经止漏．
适应证；胞宫血热所致的月经紊乱．漏证。
(3)大黄调经汤：大黄炭、生地、熟地、制香附、云苓、白术、巴戟天、炒地榆、当归、柴胡、蒲黄炒阿胶(研末吞服)、元胡、焦黄柏、炙黄芪、三七粉(吞服)
功用：行气、活血、益气、补肾、调经。
适应证：放环后月经不调．
2。中成药
(1)左归丸
功用：补益肾阴。
适应证：用于肾虚型。
(2)柴胡疏肝丸
功用：疏肝理气调经．
适应证：用于肝郁型．
(3)加味逍遥丸
功用：疏肝清热调经．
适应证：用于肝郁化热型。
(4)乌鸡白凤丸 ．
功用：补气养血，温经活血．
适应证：气血亏虚兼寒型。
3．食疗方
(1)香附、当归泡酒：香附30g，当归15g，白酒或黄酒250g。上二味切碎泡于酒中3天，每次15~30g，日2次。
功用：疏肝解郁，理气调经．用于肝郁型。
(2)四味薯蓣膏：淮山药240g，枸杞子120g，鹿胶60g，胡桃肉240g，冰糖60g．鹿胶用蛤粉炒脆研末，余四味文火蒸熟至极烂，人鹿胶粉和拌共捣为膏，防腐备用。每日3次，每次30g。
功用；补肾调经。用于肾虚型。
(3)杞子当归羊肉汤：枸杞子20g，当归lOg，羊肉150g。共煎汤，饮汤食肉。
功用：补肾调经。主治肾虚型。
4．针 灸
(1)肾虚
治法：补肾调经。
取穴：肾俞、命门、关元、气海、三阴交、太溪。
手法：均用补法。
(2)肝郁
治法；疏肝调经。
取穴：肝俞、膈俞、期门、太冲。
手法：均用平补平泻法。
(3)脾虚
治法：健脾调经．
取穴；脾俞、膈俞、血海、气海、足三里、三阴交。
手法：均用补法。
(预防及护理]
1．避免强烈的精神刺激，保持心情舒畅。
2．实行计划生育，避免房劳多产．
3．均衡饮食，忌辛辣生冷。
4．本病常为崩漏的先兆，应积极治疗。
(疗效判断标准] (据陈佑邦．中华人民共和国中医药行业标准一一中医病证诊断疗效标准．第l版．南京：南京大学出版社，1994：59)
1.治 愈 月经周期恢复正常，维持3个月以上。
2．好 转 月经周期恢复正常，但不能维持3个月以上。
3。未 愈 月经周期未见变化。
(现代研究报道]
近年来，对本病的临床和实验研究主要是中药周期疗法及其调经机制的研究。徐晋勋等运用中周法按中医辨证分为肾阴虚、肾阳虚两型，均于月经周期第五天开始顺序给药，先服促卵泡汤7剂，继服排卵汤5剂，再服促黄体汤7剂，最后服调经活血汤5剂．治疗排卵功能失调67例，与克罗米芬比较促排卵率无显著差异，且无卵巢刺激症状，停药后复发率低。夏桂成运用中周法，根据月经周期中阴阳消长转化的规律进行调治，主张经后期以滋阴补肾为主，归芍地黄汤为首选，但须加入补阳之品或阴阳并重，酌加菟丝子、巴戟、鹿角、仙灵脾、补骨脂、龟板、鳖甲、女贞、川断之类；经间期在滋阴补阳的基础上稍加化瘀理气之品，如当归、赤芍、川芎等，经前期以补肾阳为主，用右归或毓麟珠，稍加柴胡、荆芥之类，行经期着重祛瘀生新，以调经为要，出血多者加化瘀止血之品．对补肾调周的实验研究参见月经先期。
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