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3月24日，老年共病管理项目“老年前列腺增生（BPH）管理MDT讨论会”第十一场于线上顺利召开。本场会议特邀天津医科大学总医院冯淑芝教授担任主席，解放军总医院第六医学中心赵豫波教授、北京航天总医院王杏芬教授担任会议讲者，就“良性BPH的诊治“、”老年BPH与心衰案例分享”的话题进行了学术汇报。南京鼓楼医院姜敏教授、上海市第一人民医院韩邦旻教授解放军第309医院赵冠人教授结合自己丰富的临床经验，就老年BPH共病管理、药物相互作用和注意事项等问题展开了热烈讨论。现将会议精彩内容整理如下，以期为老年BPH患者的临床诊治提供更多思考。 主席致辞 会议主席： 冯淑芝 教授 天津医科大学总医院冯淑芝教授在致辞中表示，非常开心能够同全国同道相聚在云端，一起讨论BPH诊治的热点话题。此次会议邀请到老年科、泌尿外科、药学科等多个领域的专家，以MDT讨论的形式共同探讨老年BPH患者的共病管理，希望通过此次会议，能够令大家有所收获，帮助提高老年BPH患者的生存质量，提升BPH的诊疗水平。 良性前列腺增生症 （BPH）的诊治 会议讲者：赵豫波 教授 BPH是老年男性的常见疾病，50岁男性良性BPH患病率为50%，而80岁以上男性患病率高达80%以上。目前，对BPH临床进展性的危险因素研究的日益完善，有助于筛选出具有临床进展风险的BPH患者，以便适时进行临床干预。 面对存在BPH的患者，应充分了解患者的意愿，向患者交代包括观察等待、药物治疗和外科治疗在内的各种治疗方法的疗效与副作用。药物治疗的总体目标是在保持较高生活质量的同时减少药物治疗的副作用。由于下尿路症状（LUTS）在起因和症状表现方面呈现多元化，单一的治疗方案并不合适。新的证据强调了膀胱在LUTS病理过程中扮演的角色，这对传统的仅仅改善前列腺增大的治疗方案提出质疑，目前的各大指南鼓励各种各样的联合治疗方案。有研究显示，α-受体阻滞剂与5a还原酶抑制剂（5-ARI）的联合治疗，BPH相关手术和新发前列腺癌可能性下降。 老年BPH与心衰案例分享 会议讲者： 王杏芬 教授 患者男性，92岁，主因“摔倒后右髋部疼痛2小时”于2020年12月入院。 病史：冠心病20年，支架置入术10年。冠脉造影提示三支病变5年，口服阿司匹林、瑞舒伐他汀，间断口服呋塞米。高血压病史多年，口服苯磺酸氨氯地平+替米沙坦降压治疗。前列腺增生症病史10余年，近2年平均起夜3-5次/晚，IPSS评分17分，口服药物不规律。脑梗塞、慢性肾功能不全病史多年。 入院后予消肿止痛、改善骨代谢、利尿等对症治疗，继续冠心病二级预防，行“人工股骨头置换术”。术后排尿次数增多，伴排尿困难，尿滴沥，严重影响睡眠。 检查示血压166/88 mmHg，呼吸频率33次/分，SaO2 94%。喘憋貌，双肺呼吸音粗，双肺可闻及湿啰音及哮鸣音。急查化验回报：MYO 197.1 ng/ml，CK-MB 28.6 ng/ml，cTnI 5.78 ng/ml，NT-proBNP 32212.36 ng/L。腹部超声显示前列腺增生明显，前列腺体积达到56.2 ml。 患者高龄，有经皮冠状动脉介入治疗（PCI）术、心功能不全及高血压病史，心脏功能差。围手术期合并急性心肌梗死，诱发心功能不全急性加重，心肌损伤标志物及NT-proBNP明显升高，提示病情危重。研究显示，BPH患者夜间血压异常比例明显增高，LUTS更可能增加心血管疾病风险，提示对该患者需积极控制BPH。 经评估后，给予患者呋塞米、螺内酯、硝酸异山梨酯、硫酸氢氯吡格雷片、那曲肝素钙、阿托伐他汀钙片、酒石酸美托洛尔片、非那雄胺以及盐酸坦索罗新缓释胶囊。经治疗后，cTnI、NT-proBNP等指标恢复。出院后继续服用相关药物。 该例高龄患者多病共存，牵一发动全身，易形成恶性循环。临床中对于高龄患者手术及用药经验不足，需要开展MDT为高龄患者保驾护航。老年患者BPH发病率高，LUTS重，但手术风险高，应选择START&STAY优化治疗方案，症状与进展可同步控制。BPH与心血管疾病相互影响，互为因果，非那雄胺与常用共病药物无相互作用，肾功能不全患者无需调量，建议长期口服。 MDT讨论 1. BPH患者往往多病共存，但由于患者对于疾病认知的问题，相对于其他常见慢性疾病（糖尿病、心血管疾病等），BPH的主动就诊率及治疗率很低，因此如何更好的做好BPH的筛查与诊断？ 2. 药物治疗是目前BPH的主要治疗方式，作为慢性进展性疾病，BPH需要长期药物治疗。但目前BPH患者的药物依从性很低，如何更好地提升BPH患者的药物依从性？ 3. 由于多病共存，老年患者大都存在多重用药的情况；如何更好地预防老年患者由于多重用药导致的药物相互作用？ 4. 老年患者往往多病共存，如何更好进行患者综合管理？ 从左到右依次为韩邦旻教授、姜敏教授、赵冠人教授 上海市第一人民医院 韩邦旻教授 以前列腺体积评价5-ARI疗效 非那雄胺在缩小BPH患者前列腺体积方面效果显著，也是国内临床中唯一可及的缩小前列腺体积的药物。但非那雄胺需长期用药才能产生效果，因此临床中多与α-受体阻滞剂联用。联合用药9个月后，若前列腺体积缩小30%左右，可考虑停用α-受体阻滞剂。 早期对BPH进行干预，降低严重并发症发生率 BPH治疗最主要的目的之一就在于保护膀胱功能，因此不要等到膀胱已受到损害，产生严重并发症的时候才开始进行治疗。研究显示，5-ARI可以显著缩小BPH患者前列腺体积，减少急性尿滞留、血尿等严重并发症，并降低前列腺手术风险。故建议BPH患者在没有严重并发症的早期，就开始5-ARI的治疗。此外，若前列腺体积较大，应进行联合治疗。 南京鼓楼医院 姜敏教授 尽早联合用药可有效改善BPH患者生活质量 BPH是老年科医生常见的疾病，老年BPH患者合并LUTS的比例也非常高。对于BPH患者，及早联合用药能够改善患者症状和生活质量。5-ARI药物非那雄胺在临床中应用广泛，据观察在用药2~4年后，患者前列腺体积可以缩小18%~28%，尿流率提高1.5~2 s，并显著改善IPSS评分。 解放军第309医院 赵冠人教授 患者教育，对于BPH的诊断和治疗十分重要 BPH在中国老年男性中普遍存在，对于BPH的治疗和管理，应避免重治疗轻预防，因此对中老年男性患者的教育十分重要。通过科普宣传，令更多人了解BPH，鉴别相关症状，从而能够尽早到医院接受治疗。在这之后，还要令患者了解长期坚持治疗的必要性，以及如何改变生活方式控制病情，能够进一步提高治疗疗效。 重视用药安全性 BPH患者往往多病共存，大都存在多重用药的情况，药物相互作用的概率会大幅提高，不良反应发生率也会增加。在对BPH进行治疗时，为防止多重用药间的相互作用，需遵循几项原则：① 个体化原则，通过开展药物代谢酶和药物靶点基因检测来选择药物，并结合患者脏器功能状态，制定个性化的治疗方案；② 急症优先原则，在合并多种疾病的情况下，优先处理急症，待患者情况稳定之后再对慢性疾病进行治疗，以减少用药和不良反应；③ 用药减量原则，老年人的各项生理功能可能存在不同程度的降低，60岁以上的老人药量应减至2/3，80岁以上老人则应从1/2药量开始服用。 在临床中，应尽量避免处方瀑布现象，在用药过程中产生的不良反应，医生未能及时地鉴别，当做新的疾病进行诊治，从而再度为患者开具新的药物。如此一来，药物越多越会增加不良反应的发生率，从而造成恶性循环，导致患者用药越来越多。 解放军总医院第六医学中心赵豫波教授 提高对BPH的认识，做好BPH的筛查与诊断 男性在35~40岁后，前列腺就开始以约0.7 ml/年的速度不断增长，因此BPH基本上是所有男性都要面临的问题。但大部分来医院就诊的患者，都是因为LUTS的出现，而BPH是引起中老年男性LUTS最主要的原因，因此一旦遇到LUTS，就应该考虑到BPH的可能性。再结合病史、泌尿系超声、PSA检测和尿流率测定等，可以对患者是否患有BPH有初步判断。 除前列腺体积外， 疗效评价也应关注IPSS评分和尿流率 前列腺体积缩小是非那雄胺的重要疗效评价方式，据MTOPS研究显示，相比于安慰剂组，非那雄胺可显著降低BPH患者的前列腺体积。但在临床实践工作中，并非所有接受治疗的患者都会出现前列腺体积缩小，因此单一的前列腺体积并不能很好指示非那雄胺的疗效。 除前列腺体积外，还需要关心患者的IPSS评分和尿流率。BPH症状的严重程度实际上与前列腺的体积关系不大，而是与腺体的增生方向密切相关。向着尿道生长的增生腺体，即便体积很小也可以引发严重的症状。5-ARI引起的前列腺体积缩小多以中央带为主，其最直观的症状改善即尿流率增加。 小 结 最后，冯淑芝教授总结道，今天的会议内容令人受益匪浅，对BPH诊治过程中可能遇到的实际问题进行了深入探讨。BPH是老年男性的常见疾病，临床应重视对BPH的诊治和管理，提高患者生活质量。此外，在基础研究层面，应开展更多的研究以探索BPH的发生发展和预后相关因素。再次感谢各位专家的积极参与及分享的精彩内容，请大家继续期待该系列内容更多精彩！ |
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