苓桂术甘汤与眼疾

第4节  仲景方之术与桂

那讲到苓桂剂这件事情，就有另外一件事情要跟同学再做一个讨论了，就是，张仲景用的桂枝到底是什么东西？就是刚才讲到张仲景用的白术，临床上面往往是用苍术会更有效，就是有一些药方是特别明显的。

比如说风湿类的方子张仲景的方子用苍术效果是很好的，那或者是治晕眩的泽泻汤，泽泻跟白术这两味药，泽泻汤里面的那个白术用苍术的效果也是比较好，所以，仲景方里面的术，往往用苍术效果是不错的。

那另外就是这个桂的问题，我们一般啦，张仲景的一般我们现在已经熟悉的麻黄汤、桂枝汤里面写的桂枝，我们去药房买，一般都是桂树的细的枝条切成一小片一小片的，那治感冒的效果也还不错对不对，所以我们一直以来可以没有挑剔这件事件，就觉得用药房的桂枝尖就可以了，就没有问题了。

可是呢张仲景的桂枝，有时候会让人感到它的药性不够，比如说在治疗奔豚的桂枝加桂汤的时候，往往会让人感觉到，好像只照张仲景的比例加下去，用一般药房的桂枝尖，不能够达到这个疗效。

或者治疗虚证中风的这个手脚发麻的血痹证的黄芪五物汤，那它里面如果要通血路只放这个我们药房买的桂枝尖，放一个张仲景说的比例好像有点打不通，好像要加到很多的量才会打通。

那又或者，治疗子宫肌瘤的桂枝茯苓丸，你如果用我们一般药房买到的桂枝尖的桂枝，那个药的药性——因为它另外有芍药有牡丹皮，都比较寒——所以桂枝茯苓丸你做出来是一贴寒药，那如果是体质比较寒的妇人吃桂枝茯苓丸的话，反而是很容易拉肚子或怎么样，就是人会虚掉。

那一般我们子宫会长肌瘤，通常都是下焦太寒对不对？那你治子宫肌瘤吃的药是寒药，那就很奇怪，我们都说，治子宫肌瘤要有效，这个人的体质要变得很暖才会容易医，所以你要不断吃其他药把子宫弄暖，然后再吃桂枝茯苓丸去化它，所以像某些仲景方在用的时候，会让人感觉到，我们今天用桂枝尖，好像没有很对。

那如何会可能比较对呢？当然也有人本草这条路，就是历代的本草书去研究，到底这个《神农本草经》的牡桂、菌桂是什么东西，张仲景说的是什么桂，但是这个从本草书的研究我个人是觉得不太有用，因为本草书在讲这个桂的分类的时候现在是一笔烂账，就是每一代的本草家也是照自己买到的东西在讲，所以那个分辨其实非常不容易取得真相。

那我想呢，张仲景说桂枝那至少是树枝，不会是树根嘛，我们姑且说是桂枝，可是张仲景写桂枝，都会写一个“去粗皮”对不对，那到底哪一种桂枝是可以去粗皮的，那这就是可以稍微想一想的。就是啊，如果有一种桂枝，它能够把外面的皮去掉用起来才会比较有效，那种桂枝大概都是手指头粗的树枝。

那手指头粗的树枝，它的树皮应该是蛮够厚的，那你不把那个树皮扒掉，那个药性就不会出来，那个桂的味道就煮不出来，那所以这个手指头粗的这个肉桂树的树枝啊，如果拿来用药的话，可能会比较接近是张仲景说的桂枝。

那手指头粗的桂枝跟我们平常买到的桂枝有什么不一样？各位同学，很抱歉啊，之前我在介绍桂枝这味药的时候，拿来药材展示过就回家吃掉了，所以我今天空手而来啊。但是我记得那个时候我给同学试吃的桂枝也好，桂皮也好，有一种、两种削下来的那个肉桂的形状，它的那个形状看起来就是从差不多手指头粗的树枝上面削下来的肉桂。

因为，如果像那个真正的是那种非常高档的好肉桂的话，它是从比较大的树干削下来的，所以《神农本草经》称那种大的树干的肉桂为筒（tǒng）桂，筒桂就是大树干，否则不成为筒状嘛。那这个大树干你把外面的粗皮削掉，把里面的木头的部分削掉，那剩下中间薄薄一层油就是特好的肉桂，这个就是好肉桂当然没有话讲。

但是我们在中药房买的那些吃起来我都在批评说这个肉桂吃起来太辣的，太辣的就只能够上来，那个药性下不到命门的，因为要下到命门的好肉桂要甜甜的，比较油润的，辣味不要那么重，才能够下到命门。

那一种我们批评为烂肉桂的那个气，吃了之后会容易上火，气会容易往上冲的那种烂肉桂，其实它的形状来讲，就是肉桂树的树枝，因为他就是手指粗的感觉，那个削下来的一圈就是手指粗的感觉。

也就是说啊，如果张仲景用的桂树枝是需要削皮的，那那个树枝就是要手指粗，那如果要手指粗的树枝的话，它就是我们今天药局买到的那种烂肉桂，就是看到那种比较便宜的肉桂。那那种比较便宜的肉桂，它的这个气味就比桂枝尖要浓厚很多了，而它是不是会往四肢走呢？

会，因为它到底也是树枝嘛，而且它的药性也是往上走，不是往下焦走。所以当我们用到仲景方的这个有几个特别需要考虑到桂枝的药性的浓度要够的几个方子的时候，其实你用比较便宜的肉桂是比较接近张仲景原来的桂枝的。

其实不要说某些方，几乎是所有方，因为即使是煮桂枝汤，也往往让人觉得，那个桂枝好像没有什么味道，就是不太够力感觉，小建中汤也一样。所以，如果要用的比较精确的话，仲景方里面的桂枝，你就去买外面那种看起来是这种手指粗的树枝，削下来的那种便宜的烂肉桂，那也不会贵多少，但是效果就会出来，那这样你拿来治奔豚，或者是苓桂剂。

因为像苓桂剂里面，你说茯苓跟桂枝加在一起能够帮助膀胱气化，其实那么一点点桂枝尖要帮助膀胱气化不太够力，但是如果你用那种便宜的烂肉桂的话，那个结构会确实达到苓桂剂的这个效果出来，那你如果用平常的烂肉桂的话它的热度就会够，那桂枝茯苓丸就不会是一帖寒凉药了，甚至是那样的烂肉桂如果放到肾气丸里面也还可以用哦。

所以就是在这一类的方剂结构里面的话可以看到，仲景方用的桂枝恐怕是有一点粗度的桂枝，这样子那个肉桂的那个味道的油润脂质才会够。所以这地方做一个修正，就是这一类的方子，刚刚提到的这类方子，如果用的是便宜的肉桂的话，效果会比较好。

所以这个地方，苓桂术甘汤，就是所谓的苓桂剂的话，如果是便宜的肉桂的那种桂枝跟茯苓在一起，那就比较确实可以帮助到膀胱的气化机能。

那这个“起则头眩”这个主症，也是有些不同的讲法，这个“起则头眩”到底是一个什么样的感觉啊？这个“起”字，究竟是起来过生活的意思，还是站起来的意思？那其实感觉是不太一样的。

比如我们说，如果一个人蹲了很久突然站起来就会怎么样？两眼发黑，眼冒金星对不对？你说这样的感觉可以是苓桂术甘汤证吗？也可以是。但是苓桂术甘汤也可以是那种一般说的晕眩，或者是晕车，所以它的主症牵涉到蛮宽的。

那如果我们是用这个人，坐着比较不晕，站起来会特别晕，这样的角度来看苓桂术甘汤的话，那就是这个人他可能是痰饮压在中焦这个地方，所以呢他的血液循环要上到头比较不容易，所以当这个人是站起身来的时候，他的头更会容易缺血缺氧，那这个昏的感觉会变得更严重，通常从这个角度来抓这个主症，所以才会说用这个桂枝来宣通心阳，让这个血能够通到头部。

那如果要用一个比较西医的讲法的话，我们会说，一个人的心脏的跳动变得没力没力的，是因为血液里面的钾不够，那这种钾不够的状况你就要调节着个人的电解质，那古时候的人当然肉眼是看不到电解质的，但是他从我们人体水的分布，什么痰饮啊水气啊这些角度来说的话，其实还是会用对药的。

就是从水的分布用茯苓什么的，就会补充很多电解质，那如果用桂枝，就让心脏功能将糖份、养份送到该去的地方，就是哪里缺血的话，桂枝可以送过去。那当然这是一个比较用西医的方法来讲，是不是很科学我也不知道，就是人的头脑到底需不需要血管送糖分过去，这我也是搞不清楚的。

第5节  苓桂术甘汤主证如何抓（脉诊和舌诊）

那这个，这样子的一个主证来讲的话，我想要定好这个苓桂术甘汤的主症的话，我觉得还是用脉比较好，就是这个“脉沉紧”如果能把得到，通常用苓桂术甘汤会比较有效。所以这个人如果晕眩，先不要急着说要用苓桂术甘汤，把把他的脉是不是比较沉再决定。

那这个“沉紧”其实有另外一个说法，就是，你可以说是“沉弦”，弦脉，因为它那个紧不一定是——像麻黄汤的浮紧，它是整个脉都用力的贴在皮表，你会觉得这个脉硬硬的，所以有紧绷的感觉。

但是沉的脉而比较紧，它往往是勒成一个细细一条的，所以你可以说是沉紧，也可以说是沉弦，那个弦脉本身就有绷紧的意思在里面，所以你说脉沉紧或沉弦都是对的。那一旦你能够把到沉弦的脉，那你开苓桂术甘汤，通常效果都会还不错。

那把不到沉弦的脉，就只能再多找一点参考点，比如说，把舌头伸出来。像我上一堂课说的我的那个出版社的老东家，就是他给人家吃麦门冬啊，糊里糊涂医好了人家的咳血啊，后来呢，前两天他约我和另外一个老朋友去唱卡拉Ok什么的，然后我那老朋友啊他就说，今天不太能唱，喉咙在痛，然后我那老板就说，这个就吃麦门冬，喉咙身体不舒服我也吃麦门冬。

那我说，不是这样子啊，我说老板，那不能一概而论，你先把舌头伸出来给我看一下，他的舌头是颜色很淡，就是粉粉的粉红白白的，然后舌头上面是滑滑的，就是有那种过于黏腻的感觉，然后舌头肥肥的。

像舌头肥肥的，有齿痕，而且颜色淡淡的，然后舌头上面口水滑滑的，其实这个就是苓桂术甘汤证。所以我说你可能要吃苓桂术甘汤，不是要吃麦门冬麦门冬麦门冬，所以每个人的身体状况还是有个别差的。

所以，如果你在脉上不能找到足够的凭据的话，那你可以请他吐个舌头看看，是不是看起来有水气凝聚的舌头，就是肥肥白白滑滑的舌头，有没有舌苔都不一定，最主要是肥白滑，舌苔有或没有都还好，因为是脾湿，脾湿还不见得完全和痰饮划上等号，所以呢在这样的情况下就是要开苓桂术甘汤，茯苓放到4桂枝放到3白术放到2甘草放到2，白术没有到很多，这是一个比较低剂量的用法。

那它后面这个“发汗则动经，身为振振摇者”，这个不是苓桂术甘汤证，他只是想说，这个苓桂术甘汤证如果你不给他吃正确的药，却错误的给他用了发汗法，你想这个人身体里面已经是到处都有痰饮，那你吃了发汗药然后去发他的汗，那痰饮这个东西本来就是会到处跑的，那你在那边发他的汗，他的痰饮被扯的到处都是，于是这个水气就可能被扯到身体其它地方。

当你这个水气被拉散的时候啊，你说“动经”的话，我们说这个水气会惊动到经络，那怎么样治惊动到你的经络？当这个人身体里面有水气被拉散之后，那就是比较是真武汤证了，那真武汤证有一个主证是“振振欲辟地”，就是这个人没事喜欢往床上摔，喜欢往地上摔。

这个“身为振振摇者”就是发的时候，走路的时候身体晃动跟抖动这样的感觉，所以这样的状况变成另外一种水气为病，那这个可能比较接近于真武汤证。所以意思是告诉我们这种情况下呢，其实“头昏、脉沉紧”这种感觉其实不是要用发汗法，如果你一开始说，头昏，脉沉紧，不管三七二十一就是感冒，吃个桂枝汤看看，其实这样子会把人医坏的。

那至于说这个个“心下逆满，气上冲胸”，其实你也可以说他这个感觉里面可能带有一种恶心的感觉，就是不是真正的呕吐，但是就是有一点好像要呕的感觉那也是有可能的。所以这就是，苓桂术甘汤它的组成的话，你可以说茯苓桂枝帮助气化，帮助膀胱把这个水气接住排掉。

白术的话，是让脾胃中的水慢慢慢慢消化，那白术一天份它里面才二两，所以你会知道这个药的速度是不很快的啊，它的白术的剂量没有这么高，所以是慢慢把这个水气把它消化了。

第6节  治疗痰饮的基本原则——温药和之

那为什么说要用慢慢消化的方法，为什么不能快呢？其实这还是蛮有道理的，那同学们看一下讲义里头有《金匮要略》的几句话，治疗痰饮的一些基本原则的一个论点，在42页的讲义的中间上面一点，就是《金匮要略》讲到痰饮的时候，他有说，“病痰饮者，当以温药和之”。

也就是说，当你有痰饮病的时候，如果你是杂病的痰饮的话，其实我们要有一个基本上的认识，就是会变成有痰饮，这个痰饮不是寄生虫也不是外来的，而是你这个人先变成了一种什么样的体质，所以你的体质会一直堆积这些水气，然后这些死水慢慢累积起来。

那如果你是有这种体质的话，那你是不是应该让你的体质变好才会有意义呢？所以他可能是要用一种比较温暖的药，让你的身体的水的代谢的机能慢慢好起来，然后这个痰饮才能得到缓解。那换句话来讲的话就是，如果有痰的话，你光是祛痰不一定是最聪明的做法。

所以傅青主——我们之前《咳嗽篇》讲到傅青主的一些方，他就有说，外面的人祛痰都用二陈汤啊，陈皮陈半夏把痰拔掉，可是越拔越有痰。因为这个痰会产生是因为这个人的脾跟肾都不够强，或者是一个人气虚，那这个脾肾不强跟气虚当然是要补脾补肾跟补气，所以并不是说光是用这个祛痰的除痰的药就会有办法的。

所以虽然我们知道有一些药有好的除痰效果，比如说半夏、比如说白芥子、甚至是葶苈子、皂荚啦，但是实际上一个人真的是痰饮体质的话，这一类的祛痰的药不见得有太大的用处，必须要把这个人痰饮体质弄好，所以这个苓桂术甘汤是一个标准的温药和之的方子。

那它后面还有一条，它写说“心下有痰饮，胸胁支满，目眩，苓桂术甘汤主之。”就是这个人他的胃这个地方有痰饮，他就会胸部到肋骨旁边就觉得好像有什么东西插在里面，有个树枝在里面扯到这个胀满。

当然这个什么“心下逆满”，“气上冲胸”，或者是什么“胸胁支满”都不是一定会有的症状，基本上苓桂术甘汤比较会以“脉沉弦”，看舌头或者是头昏当作是主症啊，所以这些胸口的这些症还不一定这么明显。

因为你胸口真的扯痛可能是十枣汤证，不一定是苓桂术甘汤证，但是至少是这一条可以呼应到伤寒这一边这一条，这个“胸胁支满”跟这个“心下逆满，气上冲胸”的感觉哦大家可以综合起来参考。

那因为在这个地方其实是可以把这个方子看得比较粗的，因为我从前在教咳嗽的时候也说，有些咳嗽啊你用小青龙汤也会好，用射干麻黄汤也会好，用厚朴麻黄汤也会好，就是有些咳嗽本来就是哪个汤大概都会有点效的。

同样的，痰饮这个病也是这样，就是苓桂术甘汤里头，如果你加一味泽泻下去，在里面做出这个泽泻汤结构可不可以？其实可以耶，效果也还不错的。那如果你又说什么加一点半夏进去可不可以？也可以。就是苓桂术甘汤跟很多其他一些痰饮的方有这种交集的地方，所以跟一些其他的方子不一定能够拆的那么清楚。

那从后面有一条，当一个人“短气有微饮，当从小便去之”，就是说当一个人有痰饮的时候，他的症状是显现在这个人的呼吸好像有点浅。当这个呼吸浅的人呢有痰饮病的时候，当然你要用的方法是，把这个痰饮从小便代谢掉，“从小便去之”的意思其实就是，你要增加这个人的体质的水代谢的机能，所以他不是从脾这边下手，就是从肾这边下手对不对，所以不然就是苓桂术甘汤，不然就是肾气丸。

那历代医家在注解这一条的时候，他会把它分类，说一个人如果是苓桂术甘汤证的话呢，它照理说是呼气的时候比较没有力，那如果是肾气丸证，肾虚的人比较是吸气的时候比较吸不进去。

所以如果你是一个呼吸浅的人啊，就是常常会觉得自己有一点喘喘的人，我问你一下啊，觉得吐气的时候比较费力的举手好不好，那你是吸气的时候比较费力的请举手，所以苓桂术甘汤证的人还是比肾气丸证的人少一点啊，就是这样子就可以区别苓桂术甘汤证跟肾气丸证。

一般来讲，这个辩证点还可以用就是了，就是当肾虚的时候，这个人纳气的能力会比较弱。那这个是《金匮要略》里面的条文，那桂林本里面，“夫短气有微饮，当从小便去”之，这一条就没有讲要用什么方子。

那，那这个苓桂术甘汤治头昏这件事情呢，我们还是要稍微下一点功夫，把它跟其他的几个头昏的方子拆开来，可能会看得比较清楚一点。

第7节  苓桂术甘汤与眼疾

那这个，我看看是先讲加味还是先讲那个治头昏啊，先讲加味好了，苓桂术甘汤是一个治痰饮的方子，那痰饮它可以在哪里呢？像我们后世在演示苓桂术甘汤的用法的时候，其实常常是拿苓桂术甘汤来治眼睛的毛病，就是这条路到底是怎么走的我也不知道，但是呢往往我们中医会认为说，胃的这个地方有积水的话会引发眼睛的疾病，它的眼睛的疾病通常是会觉得，眼睛啊容易红肿，眼球容易红容易痛，然后呢眼泪会多。

那像这样一种眼睛的疾病，我们在临床的时候要问他说，你的胃会不会有一点胀胀的？如果他的胃会有点胀胀的话，比较有效的方子是苓桂术甘汤加车前子，车前子这味药都是利水的药啦，那你要加牛膝车前子也可以。

那这个眼睛的红肿流眼泪为什么我们从胃水治，我也不知道，但是如果临床上，经验上讲的话，如果这个人有胃胀，同时从舌头上看到是苓桂术甘汤的舌头的话，虽然这个人的毛病是在眼睛，但是是开苓桂术甘汤加车前子。

又或者说，这个人是眼压过高，青光眼，那我们说，眼压过高也可以说是眼睛里面的水代谢不良对不对，所以眼压过高也可以说是眼睛里面的痰饮证啊，所以它是不是可以用苓桂术甘汤呢？其实也是可以的。

像台北的张歩桃医师他就很喜欢用苓桂术甘汤加牛膝车前子来治疗眼压高，当然你说疗效是不是非常好？不见得。就是说眼压高的病，如果他的眼压高有器质上的——因为张仲景的苓桂术甘汤其实只是放在一个渐层的中间的一个位置，怎么讲呢？就是这一类的病，张仲景还有五苓散，还有真武汤，就是当你的痰饮病来自于更虚的肾阳太虚，以至于身体堆积水气或怎么样，那就用到真武汤治了，所以在体质上还是有一个光谱的啊。

就是，可能苓桂术甘汤是一个有效率很高的药，但是如果苓桂术甘汤没有效，那也没有关系，你可能会会要找另外一个更强、更地道的方子，所以眼压过高的话，基本上是苓桂术甘汤加牛膝车前子，那如果不行的话，你还可以换真武汤或怎么样，就是把它当作一种水代谢不良就是了。

那这个，当然还有一些现代临床会说，如果有飞蚊症的话可以用苓桂术甘汤加茜草、红花，这个我其实不是很了解，就是飞蚊症理论上是眼睛里面的水里面有渣渣嘛对不对？那渣渣当然可以算是一种痰饮了是不是，那为什么茜草跟红花能够去这个渣渣我不太了解，通常还有一些别的医家用别的方子是用其他的祛痰药来去肝脏的这个痰饮，以后有机会讲到再说。

那至于说，眼压太高，如果苓桂术甘汤加牛膝车前子都没有用的话，我们之前还有教一味药叫作葶苈子，同学们有没有印象？就是哪里的水压太高就可以用葶苈子，那加味一下说不定就会有效了，葶苈子这味药就是在正确的方用下去没有效的时候，它加一味葶苈子去水压的效果就会变得很好，就是大概用这样子的角度来理解他。

所以，治疗眼睛是苓桂术甘汤的一个临床上一个常用的用法，如果你要确认的话，就看看舌头，把把脉，问问看他胃胀不胀，就是观察到这个人眼睛的病，的的确确是在苓桂术甘汤的框架之中的时候就会很好用。