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用外治法,如何准确的做到辨证施治?

2021-10-13  zhangzz


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导读:今天的两个案例有一种跨越20年时空的穿越感,其中涉及到了针、灸、推拿、拔罐等很多中医外治法。小小的案例却立体地显示出中医外治的复杂性,显示出广博而深邃的经络理论的价值。

用外治法,如何准确的做到辨证施治?

作者/王红民

笔者对目前某些中医临证看病不做详细诊察,不辨析经络虚实,不讲究多种治法之间的相互配合,简单程序化的治疗深感忧虑。这样简单粗浅的临床行为抹去了中医临证灵活深刻的思维特征,对于中医的继承和发展是极其有害的。以下两个病案或许可以对此有所分辨。

案例一:后心竟然拔出满罐清水

郑某,30多岁,当时在北京某大学读博士。他经常陪女朋友来找我扎针,但是他自己很怕针,是即使生病也不找我治的那种。有一天他再次陪女朋友来扎针灸的时候,说起他常年感觉心口不舒服,经常胸闷、胸痛,但是去医院检查心脏没有发现问题,吃了一些中西药也没有太明显的变化,问我是什么问题。

我给他诊了脉,脉像略沉(有可能是我脉诊的水平低),舌略淡,也不甚怕冷,饮食、二便等均无太多不适。对于针灸医生而言,一般会以心阳不足论治,以神门、少海、心俞等穴处方。但他怕针不太接受针灸治疗,我就换了一个角度,直接考虑在病灶部位做文章。
 
平日来往,我便对其背部的拘挛不舒印象颇深,感觉这与他心悸的症状有关系。在背部察体的时候,我有了一个重要发现,在5-7胸椎偏左的位置,有一片手掌大小的区域非常寒凉,而且色泽比其他区域暗淡,以手触之,寒凉感甚至可以传到我的手腕部。
 
既然问题这么明显,总要采取措施治疗,我就和他商量:“你怕扎针,我给你拔拔罐吧?”这个提议他欣然接受了。我想要拔出局部的寒湿,还是要动用一下皮肤针。后续的操作非常简单,消毒后用皮肤针在病灶区域稍微破皮,用一个大号火罐对准破皮之处拔罐。
 
接下来出现的一幕可谓是惊心动魄,是我从未见到过的,至今仍记忆犹新。
 
一般患者刺络拔罐拔出来的是血,而他的背部却像被打开了水阀一样,快速涌出无色透明且稀薄如水的液体。不对啊,这不就是清水嘛!
 
他女朋友在旁边瞪大眼珠,惊讶不已。我抑制住内心的惊愕,镇定地跟她说:“这就是他的病灶了,再等等,看会出多少水。”
 
我们目不转睛地盯着玻璃罐内快速上升的水平面,过了两三分钟,就蓄了大半罐清水,这时液平面不再上升,我摸了摸罐子,是冰凉的。我让助手拿了一大卷纸巾起罐,基本都湿透了,这下看得更清楚了,罐内完全是清水。
 
起完罐以后,他起身试着直了直脊背。平时很文静的一个人,这时却很激动地说:“王老师,我重新找到了挺胸做人的感觉。”
 
那么这水是从何而来呢?是身体内生的,还是外来的?若是外来的又是通过什么路径冰伏在他后背的呢?后来通过追问病史,我找到了答案。
 
他18岁那年没考上大学,就通过同乡介绍去装修队做了农民工,吃住都在施工的楼房里。当时正是暑热盛夏,在建的楼房却阴冷潮湿,当时他还觉得很舒适。睡觉时,有经验的工人都会铺一层塑料布隔潮。他却铺点儿报纸再铺个床单就睡了。农民工的半年经历让他觉得做工人太辛苦了,还是读书最轻松,就又回到学校重新复读考大学,一直读到了博士。
 
此案病人以心口部位不适,时觉悸动不安为主症问诊。背部区域的特殊表现(色暗淡、寒凉感)说明心阳气输注于背俞的经络路径受阻,极可能有寒湿之邪淤结此处。
 
在本病的治疗过程中,我凭借病患经络处明显的异常找到了病的症结,据此确定了治疗方向。《灵枢·九针十二原》曰:“宛陈则除之。”对于外邪侵袭、气血瘀滞的病患,刺络拔罐是我在临床惯用的方法,所以选择背部刺络拔罐,但是没成想竟拔出一罐清水,而这正是由于十多年前于暑热盛夏时节在建筑工地感受寒湿所致。他自己也很感慨,他说就是从那时起,总感觉后背背了个东西,压得他很不舒服,后来渐渐感觉心脏时常憋闷。

虽然本案表现非常罕见,但从经络联系分析,病机却甚为清晰,当暑热季节劳动汗出,睡卧寒湿之地,阳气被伤,汗出不彻,寒湿之邪痹阻太阳寒水之脉而成留饮,此病久留不去必从太阳转入少阴,寒气遏其心阳,胸膈阳微出现心脉痹阻,严重者则“心痛彻背,背痛彻心”。
 
《金匮要略·痰饮咳喘病脉证并治第十二》中有一段条文“心下有留饮,其人背寒如掌大”与本病病机相似,如果病情发展下去,他有可能会出现“心痛”“心悸”,甚至更严重的痹阻,亦可出现“咳、喘、满、吐涎”等胸阳不振所致的其他问题。
 
几天后,我又给他背部做了一次拔罐,清水已经少了很多。从那以后很长时间,他心脏不舒适的感觉基本消失了。在这个案例中,如果当时我没有对其背部的经络进行仔细的检查,就不会发现病患身上隐匿多年的寒饮伏邪病灶,也不会一下拔除他十几年来留存体内的隐患。

案例二:胃经循行所过之处毫毛皆落

在治疗郑博士20年之后,笔者又接诊一个特殊的患者。
 
患者中等偏瘦的身材,面色晦暗。6年来消瘦明显(就诊时体重120斤),浑身疲乏,每天一到下午就没精神。舌淡舌根白苔较厚,脉细弱。腹部肚脐两侧较硬有压痛,气海按之空陷,没有弹性。四肢经络诊察发现多条经脉异常,尤其是太阴经尺泽、阴陵泉、漏谷处均有较大结块,阳明经手三里、足三里明显凹陷,下巨虚至上巨虚一段多处硬结。双侧小腿足阳明胃经处的皮肤光滑,没有毫毛,而其他部位毛发正常,患者说这个部位原来是有毫毛的,自从生病之后毫毛逐渐脱落,再没有生长出来。

原来小伙子在6年前的暑天,因为贪凉在房顶上睡了2个月的觉,一直到入秋寒意较重了才回到房间睡觉。之后不久就出现了严重的腹泻,每天都要泻几次,如果稍微吃些寒凉,腹泻就更严重,同时还有怕冷腰酸、疲乏无力,头晕,记忆力差,腹中感觉有气上冲脑部。患者本身是中医师,自己调理了很长时间,腹泻有所好转。但是每天早上6点钟准时腹痛,腹泻。

分析其病因,患者因6年前正值人生低谷,情绪低落郁闷,肝郁伤脾,外加持久的寒湿侵袭,出现脾气极度虚弱、中气下陷,浊气反冲的病机,同时由于本病病程已久,阳气外泄严重,伤及肾中元气,腰膝酸冷,怕冷,性功能低下的见症相继出现。
 
患者的病症看似严重,但因为毕竟年轻,且病因清晰,究其根本还是阳明主阖功能受损,一旦阳明气化功能提升,其他的病症均能发生逆转。确定好温养阳明、健脾补肾的治疗法则后,因为路途遥远,所以约定每月安排一次线下会诊,其余治疗方案均以微信指导的形式,由患者自行完成治疗,同时他依旧按照自己的处方配合中药调理。
 
到此,读者们一定认为此病症的治疗应该照处方施针用灸,等待着柳暗花明又一村了吧?
 
第一次治疗,我选用尺泽、阴陵泉、漏谷调节太阴气机,太白、太溪、气海补益脾肾,手足三里温养阳明。因为诊所条件限制不能艾灸,所以嘱咐患者回去自行艾灸手足三里、关元。
 
结果治疗刚一结束,患者就感觉腹痛难忍,当天就腹泻了好几次。回到家中仍然腹泻,头昏乏力等症也明显加剧。我听到患者微信反馈的信息,心情顿感沉重,嘱咐他马上艾灸手足三里、关元,反省自己粗心,治疗时未能料到阳明经在阳气极虚的状态下,即使是手足三里这类的补穴,针刺也会使胃肠腑内的阳气被抽调耗损。而值得一提的是,患者也曾运用大炷艾灸关元补益阳气,结果每次灸完就会上火,口舌生疮,头目不清。就是阳明经气化不能正常通降转枢所致。
 
此后治疗时,阳明经只灸不针,同时采用经络推拿的方法将足太阴与阳明经的结块揉散。配合关元、足三里和命门、环跳两组腧穴交替重灸,每周两次,提振患者的元阳之气。这样治疗一周后患者症状逐渐好转。一个月后线下会诊,发现阳明经的虚陷有了明显的改观,疲乏头晕也都明显好转,但是早晨六点依旧还有腹痛腹泻。
 
继续治疗了两个月,患者兴奋地跟我约诊,见面才知道他是想跟我分享一个令他特别欣喜的变化——足阳明胃经所过处的毫毛已经长出来了,而且人也胖了起来,晨起腹痛腹泻症状已经消失,这时候再针足三里也不再出现腹泻了。半年后体重已经恢复到150斤左右,面色也脱去晦暗恢复到之前的白净皮肤。
 
由此可见每一个病案都有其独特性。与20年前的案例相比,同样是暑天睡卧湿地,感受寒湿之邪,一个是寒湿凝结于太阳,并胁迫至心脉;另一个则被寒湿伤及中阳,病症较前者要复杂得多。
 
临床治疗复杂病症就如同一场充满艰辛的博弈,分析病因、确定病机只是开局第一步。虽说要遵循“虚则补之,实则泻之,陷下则灸之”这些基本法则,但是能否一步步将治则落实取得疗效,还要把握好治病的时机;需要针法、灸法、按摩等多种治法精细配合,契合正邪双方的实力分布;需要选穴准确,精准施治。这些无一不在考验着临床大夫的功力。
 
《素问·调经论》就曾对“有余泻之,不足补之”这些基本治则提出进一步的疑问:“何谓有余?何谓不足?”岐伯对此做出明确回答:“有余有五,不足亦有五”,对神、气、血、形、志等五方面的临床表现与相应的治疗方法做了详细的论述,记载着“按摩勿释,著针勿斥,移气于不足,神气乃得复”这样针灸按摩治疗实施细节的要求。
 
由此可见,中医临证需要详查每一位病患经络气血失调的细微特征,绝不可以用抽象的治则草率对待不同的病患个体。随着临证的增加,我们对病症的复杂性必将有更深入全面的了解,在疾病发展变化过程中谨守病机,恰当精准使用中药、针灸、推拿、刮痧、拔罐等丰富的临证方法,才能有效地解决病痛,也才能更好地应用和发展中医。

来源:中医书友会,作者/王红民

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