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虎门弟子医案·乌梅丸案

2021-10-15  文文ap25
腹痛腹泻身心疲 经典乌梅把命续
肿瘤的西医治疗过去主要分为三大块:手术、放疗和化疗。在化疗药物的常见毒副反应中,基本都会明确标识有胃肠道的不良反应:腹痛、腹泻、食欲减退等。随着医学的进步,肿瘤的治疗方法也在与时俱进,靶向药物的广泛应用,免疫药物的异军突起,为恶性肿瘤患者带来了新的希望,但高发的胃肠道不良反应(据报道60%左右)也成为了继续使用靶向药物或免疫药物的拦路虎。在肿瘤的维持治疗中,虽然口服化疗药、靶向药物及免疫药物为癌症患者延长了生存期,但其不良反应又让人身心疲惫。在王三虎老师的《经方人生》中,特别提到黄金昶教授、黄煌教授对于乌梅丸治疗腹泻的运用,同时也提出厥阴病就是疾病的晚期与恶性肿瘤几乎相当的观点,同时王老师在自己的医案中也反复使用乌梅丸治疗腹泻,均取得良效。因此,在临床遇到肿瘤治疗副反应导致的严重腹泻时,首推乌梅丸。
1、化疗后腹泻案:
xx,男,34岁,诊断为:升结肠中分化腺癌(cT4aN2M0 IIIC期),手术+全程化疗,其后单药维持化疗(卡培他滨 早2.0g 1.5g d1-14)。该患者既往有慢性腹泻病史,在治疗期间患者反复腹泻,水样便。于2020-8-26予以开方:乌梅丸加减。患者于92日复诊时大便成形。

     该患者口服化疗药1年,期间口服以乌梅丸为底方加减的方药共73剂,均能维持较好的大便性状,保证了良好的生活质量。
2、靶向药后腹泻案:
xx56岁,诊断为:肺腺癌肺内转移(T2N2M1 IV期)。基因检测:PD-L1TPS:<1%),21号外显子L858R点突变(+)。治疗上予以口服特罗凯靶向治疗。该患者既往无腹泻病史,在使用靶向药物期间,出现腹泻3/天,水样便,咳嗽,白痰,难以咳出,稍咽痒,纳食一般,舌淡胖苔白。予以乌梅丸加减,具体方药如下:

患者口服中药后腹泻得到良好控制,期间共口服乌梅丸为底方加减的方剂14剂,其后改为乌梅丸成药维持治疗,生活质量良好,腹泻时即口服乌梅丸,无腹泻时则暂停,经中医辅助治疗,靶向药未出现减量或停药。
3、免疫相关腹泻案:
xx51岁,诊断为:胃窦癌广泛转移。患者在佛山市第一人民医院行SOX+信迪利方案治疗10次,期间患者自进行免疫治疗后开始出现反复腹痛腹泻(既往无腹泻病史),肚脐周围隐痛,自感难以承受化疗+免疫治疗,遂于2020-8-25到我院中医肿瘤门诊就诊。症见:消瘦明显,神疲乏力,腹泻,2-5/天,水样便,口干口苦,肚脐周围隐痛,纳可,舌淡嫩有裂纹,脉弦细。近期体重持续下降。复查肿瘤控制尚可。患者自诉腹泻让其几乎放弃西医治疗,希望寻求中医治疗,以期能以中西医结合的方式控制肿瘤并能减毒增效。考虑到患者腹泻严重影响到治疗方案及情绪,应以立即止泻为主要目标。处方如下:

患者口服中药14剂后,腹痛基本缓解,腹泻也调整为1-2/次,大便基本成形。西医治疗方案上,化疗+免疫耐药后,改为阿帕替尼口服靶向治疗,阿帕替尼的副作用也有腹泻,故该患者前后在我门诊口服以乌梅丸为主方的中药共189剂(2020-8-252021-5-8),现患者已回老家。
按语:肿瘤患者的腹泻根据用药前后的产生顺序,分为两大类,分别为原发性腹泻和继发性腹泻。原发性腹泻即为确诊肿瘤前,平素脾胃虚弱,太阴不足,进食生冷、油腻、不洁食物后,极易引发腹泻,但经适当调养后,腹泻程度即可减轻,但稍有不慎,又再次发作,经年累月。继发性腹泻为确诊肿瘤后,使用抗肿瘤相关药物所引发的腹泻,用此类药物即发,停药即止。但也有长疗程使用抗肿瘤药物,导致三阴不足出现的慢性腹泻。总体而言,继发性腹泻相较于原发性腹泻,用药调理后获效快,维持时间长,并可汤剂丸剂相互转换。但无论原发还是继发腹泻,运用抗肿瘤药物时均易导致腹泻。究其原因,肿瘤相关药物常见副反应为:纳差、腹泻,对应损伤中医太阴脾胃功能;骨髓抑制,对应损伤中医少阴肾的功能等等。将损伤太阴少阴的药物直接作用于人体,本已有损者,势必三阴传变入厥阴,本未受损者,则日久入厥阴,故肿瘤之化疗、靶向、免疫后腹泻为厥阴之腹泻。
《伤寒论》第338条:“伤寒,脉微而厥,至六八日肤冷,其人躁无暂安时者,此为脏厥,非蛔厥也。蛔厥者,其人当吐蛔,今病者静而复时烦者,此为脏寒。蛔上入其膈,故烦,须臾复止,得食而呕,又烦者,蛔闻食臭出,其人常自吐蛔。蛔厥者,乌梅丸主之;又主久利。”乌梅丸既是治疗蛔厥的妙方,又是厥阴腹泻的效方。
乌梅丸(10味药):乌梅三百个,细辛六两,干姜十两,附子六两,炮,川椒四两,人参六两,桂枝六两,当归四两,黄连一斤,黄柏六两。本方药物分为三个梯队:
第一梯队:乌梅。针对主症腹泻,《名医别录》云:“止下痢。”《雷公炮制药性解》谓:“除疟瘴,止久痢。”《长沙药解》称其:“入足厥阴肝经,下冲气而止呕,敛风木而杀蛔。”均说明了乌梅是入厥阴经止久泻的专药。
第二梯队:人参、桂枝、干姜、附子、细辛、当归。这个梯队中五个补气温阳药加一个温润药。根据吴雄志教授三阴递进理论,厥阴病必合并太阴少阴病,疾病发展到最后阶段,三经合病,故第二梯队中分别针对太阴、少阴、厥阴之气虚、阳虚及阴寒。
第三梯队:黄连、黄柏。黄连:《名医别录》云:“微寒。调胃。厚肠。”《雷公炮制药性解》谓:“治心火诸病不可缺。”黄柏:《神农本草经》云:“主治五藏肠胃中结气热。”二者均能苦寒燥湿止泻。现代医学研究,急慢性腹泻时,肠镜下均可见肠道充血、水肿、糜烂、溃疡,病理活检显示:红、白细胞聚集,局部炎症反应明显。中医辨证为局部有热,通过中药苦寒燥湿后能缓解局部炎症,从而减少充血水肿渗出而达到止泻的目的。我们平时用的盐酸小檗(同柏)碱的中成药是从黄连、黄柏中提取的,正是利用了这个特点,作为我们平常的家庭保健药。
在这个方中,尤要重点关注的是乌梅和当归,二者均能入足厥阴肝经,较其余八味药偏滋润偏形质,但前者酸润,后者温润。二者联用,给了刚脏之肝以酸以柔,不至太过刚猛而生风惊厥。
综上所述,我们常说乌梅丸治疗寒热错杂,但寒热究竟是如何错杂的呢?细分之下,实则寒在三脏,热在肠腑。这实际上也给了我们更多启发和思路,针对纯寒在三脏的我们该如何,那应该是理中丸、附子理中丸;针对纯热在肠腑的,我们又该如何,那可能是三黄汤(笔花医镜)等等。
仲景的这个方子给了我们极为灵活变通的思路,根据患者寒热程度的不同,可根据需要调整寒药热药的比例,也从实战的角度印证了人体症状的复杂多变性。也更进一步说明了,针对于如此复杂的人体,如此复杂的病症,我们应该像王三虎老师那样,根植于伤寒论,针对恶性肿瘤这一世界性的难题不断推陈出新、不断头脑风暴,得出像“燥湿相混致癌论”“风邪入里成瘤说”等临床用之有效的新观点、新理论。

 

师:
送君一壶酒,
东南西北有故人。
但闻君能酒,
吾辈本非蓬蒿人。
踏歌长笑去,
再见江湖自在人。
        广东省中西医结合医院 赵媛媛
                        2021-10-3

王三虎
王三虎
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