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脊柱关节炎 脊柱炎（spondylitis，SpA）又称脊柱关节炎，是一类以累及脊柱及外周的关节、韧带和肌腱为主要表现的慢性炎症性风湿病的总称，主要影响中轴骨骼（躯干骨），常侵及骶髂关节、髋关节、脊柱关节及其邻近韧带组织。引起腰背痛及僵硬，严重者可导致关节强直（关节僵直，活动受限）与脊柱畸形。脊柱炎是一种慢性炎症性风湿病，其病因及发病机制尚不清楚。大部分患者血清组织相容性抗原HLA-B27阳性，类风湿因子阴性，发病与遗传、免疫及环境因素相关。· 遗传遗传因素在脊柱炎的发病中起作用，其发病有家族聚集患病倾向，HLA-B27基因与其发病率密切相关。· 其发病与皮肤和生殖器病变，眼和肠道炎症，以及感染性疾病相关。· 本病还可能与自身免疫及环境（寒冷潮湿地区等）有关。· 脊柱炎的主要表现为下腰部疼痛，脊柱及关节的活动受限，疼痛，韧带骨赘。· 早期症状轻微，主要表现为下腰背部疼痛，腰部活动不灵活，晨起明显，活动后可减轻（晨僵）。· 脊柱炎晚期患者将出现整个脊柱僵硬的圆形驼背，头不能抬起向前直视，胸廓呼吸受限。银屑性脊柱炎时颈椎受累可引起寰枢椎半脱位。最早为骶髂关节炎，后发展至腰椎、胸椎及颈椎。下腰痛和僵硬常累及臀部、大腿，但无神经系统表现。首先出现肌肉疼痛，后慢慢集中于腰骶部，腰部活动受限，后期可出现腰背部肌肉萎缩。可有胸背痛、前胸和侧胸疼痛。胸部扩张受限，胸痛可因咳嗽、喷嚏加重。可发生颈椎-胸椎后凸畸形，头常固定于前伸位。颈部向后、两侧及旋转运动时均可受限，还可出现颈部疼痛，最后可出现颈部肌肉痉挛及肌肉萎缩。颈部固定于前屈位，胸椎后凸，胸廓固定，腰椎后凸畸形，膝和髋关节挛缩。患者将出现整个脊柱呈僵硬的圆形驼背，头不能抬起向前直视，胸廓呼吸受限。银屑性脊柱炎时颈椎受累可引起寰枢椎半脱位。可出现主动脉瓣闭锁不全，心脏扩大和房室传导阻滞，并可发生阿斯综合征（心率突然变化而引起急性脑缺血发作的临床综合征）。可发生结膜炎和虹膜炎，病程越长发生虹膜炎的机会越多。晚期强直性脊柱炎可出现感觉和运动障碍，甚至出现排尿和排便障碍。相关检查实验室检查血常规急性发作期患者的血红蛋白及红细胞较少，75%的患者血沉加快，C反应蛋白升高。血清组织抗体类风湿因子影像学检查X线平片是脊柱炎诊断的基本检查，通过X线检查可以可以观察各个关节骨质增生、破坏、侵蚀及关节狭窄、关节强直及脊柱畸形情况。此外，X线平片可以发现强直性脊柱炎的一些特征改变，如脊柱“竹节样”改变等。CT检查骶髂关节CT检查在一定程度上可以提高本病的早期诊断率，其相较X线可以更清晰显示骨组织结构及其轮廓。磁共振成像（MRI）可在脊柱炎并发骨折时发现新发的骨折，并且MRI在辨别脊髓压迫来自何方及在治疗方案、手术方式的选择方面都有重要意义。特殊检查电生理检查：肌电图、神经传导速度与诱发电位等电生理检查可协助确定神经损害的范围及程度，主要用于推断神经受损的节段、排除一些疾病，起到鉴别诊断作用。ASAS分类标准符合以下条件可诊断为中轴型脊柱关节炎：对于腰背痛至少持续3个月，发病年龄小于45岁的患者，加上以下任何一条①X线可见的骶髂关节炎，符合1984年修订的纽约标准双侧2～4级病变，单侧3～4级病变；②MRI提示的活动性（急性）骶髂关节炎，即明确的骨髓水肿及骨炎。①腰背痛发生于40岁以前；②隐匿性发作；③运动后可改善；④休息后无缓解；⑤夜间痛，起床后可缓解。ASAS分类标准符合以下条件可诊断为外周型脊柱关节炎：对于目前无炎性背痛，仅存在外周症状的患者，出现有关节炎、肌腱端炎或指（趾）炎中任一项时，加上如下其中一种情况2017年ASAS更新的SpA专家治疗指南中，5条首要原则是：- 通过控制症状和体征、阻断结构损伤、保留正常功能、避免药物毒性以及使并发症最小化以达到最佳生存质量；
2017年ASAS更新的11条达标治疗的推荐内容包括：1. 目标包括应该是肌肉骨骼和关节外表现的临床缓解/不活动的疾病状态；2. 治疗措施该基于疾病当前的临床表现而个体化；确定达到目标所需时间时应该考虑到治疗方式对目标的影响；3. 疾病的临床缓解/不活动定义为不存在与疾病活动显著相关的临床和实验室检查证据；5.疾病活动度评估应该基于临床症状和体征以及急性期反应物康复重点在于提高肌肉力量、改善关节活动、控制疼痛、提高运动感觉的协调能力。提倡早期、积极的主动训练。· 患者需学习了解休息制动、颈围/腰围护具正确使用等。· 在康复期遵医嘱使用药物治疗，包括消炎镇痛类、脱水消肿类、营养神经类、改善血液循环类药物等。· 在专业人士指导下进行运动，包括关节活动技术、关节松动技术、牵伸技术、肌力训练等。· 必要时可于正规机构进行中医传统治疗以加快康复，包括针灸、按摩、牵引、推拿等。当脊柱炎未得到及时治疗，病情逐渐进展可至关节破坏严重、肌肉萎缩，最后出现关节强直、畸形，严重影响日常生活。由于疾病的影响，在发生广泛性骨质疏松的同时还伴有脊柱周围软组织骨化及新骨生成，出现骨质疏松，或在受到轻微外力的即发生骨折，即病理性骨折。多数发生在病理性骨折时，脊柱骨折后，进而引发骨髓损伤，严重时可出现截瘫。心血管疾病的风险增加相关，包括主动脉根部疾病和主动脉瓣疾病、急性冠脉综合征（ACS）、中风、静脉血栓栓塞和传导异常。脊柱炎尚无根治方法，有效的日常生活管理对于本病的控制具有重要意义，具体包括改变患者生活及工作方式、运动锻炼治疗等。日常活动中保持最大功能位姿势，以防出现脊柱和关节畸形，包括站立时挺胸、收腹和双眼平视前方、坐位时胸部直立；睡硬板床并多取仰卧位，避免促进屈曲畸形的体位；睡矮枕，出现上胸椎或颈椎受累时停用枕头。此病需长期综合治疗，患者及其家属应该建立对疾病的充分认知，针对患者存在的抑郁焦虑问题进行心理辅导及康复知识教育，促使其心理状况改善。四肢大关节应保持功能位，避免非功能位强直。平时可以深呼吸及用力咳嗽可增加胸廓扩张度，增强椎旁肌肉和增加肺活量，保持关节活动，可预防或减轻残疾。注意休息，应合理安排饮食，均衡饮食，切不可饮食不规律。可多摄入富含钙、维生素及营养的膳食，多吃水果，需戒烟、戒酒。主要目的是维持脊柱的最佳位置，増强椎旁肌肉力量和増加肺活量。· 病情有进行性加重及时就诊，药物治疗用需定期复查以调整药物用药，切勿私自停药。· 关节置换术及脊柱截骨矫形术手术较大，难度较高，需行手术时推荐到大型三甲医院进行，手术费用相对较高。· 药物使用需严格按照医嘱，并定期复查以调整药物用药，切勿私自停药。本病没有特效的预防方法，保持良好的生活方式及功能锻炼，有助于脊柱炎症状的控制以预防复发。参考资料 [1]葛均波, 徐永健, 王辰. 内科学[M]. 第9版. 北京:人民卫生出版社, 2018:825-828.[2]王辰, 王建安. 内科学[M]. 第3版. 北京:人民卫生出版社, 20157:1179-1186.[3]陈仲强, 刘忠军, 党耕町. 脊柱外科学[M]. 第1版. 北京:人民卫生出版社, 2013:807-809.[4]沈彬, 裴福兴, 邱贵兴. 强直性脊柱炎的诊断与治疗骨科专家共识. 中华骨科杂志. 2012. 32(9): 895-898.[5]胥少汀, 葛宝丰, 徐印坎. 实用骨科学[M]. 第4版. 北京:人民军医出版社, 2012:1644-1651.[6]田伟, 实用骨科学第二版[M]. 北京:人民卫生出版社, 2016;211-216.[7]陈孝平, 汪建平, 赵继宗. 外科学[M]. 第9版. 北京:人民卫生出版社, 2017:787-788.[8]中华医学会风湿病学分会.强直性脊柱炎诊断及治疗指南[J].中华风湿病学杂志,2010,14(8):557-559.[9]沈彬,裴福兴,邱贵兴.强直性脊柱炎的诊断与治疗骨科专家共识[J].中华骨科杂志,2012,32(9):895-898.[10]Rong, J., & Jieruo, G. (2013).Spondyloarthritis in China. Curr Opin Rheumatol, 25(4), 460-467.[11]Ng, S. C., Liao, Z., Yu, D. T.,Chan, E. S., Zhao, L., & Gu, J. (2007). Epidemiology of spondyloarthritisin the People's Republic of China: review of the literature and commentary. SeminArthritis Rheum, 37(1), 39-47.[12]Rudwaleit, M., Landewe, R., van derHeijde, D., Listing, J., Brandt, J., Braun, J., . . . Sieper, J. (2009). Thedevelopment of Assessment of SpondyloArthritis international Societyclassification criteria for axial spondyloarthritis (part I): classification ofpaper patients by expert opinion including uncertainty appraisal. Ann RheumDis, 68(6), 770-776.
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内科学 内科学在临床医学中占有极其重要的位置，它是临床医学各科的基础学科，所阐述的内容在临床医学的理论和实践中有其普遍意义，是学习和掌握其他临床学科的重要基础。它涉及面广，包括呼吸、循环、消化、泌尿、造血系统、内分泌及代谢、风湿等常见疾病以及理化因素所致的疾病。与外科学一起并称为临床医学的两大支柱学科，为临床各科从医者必须精读的专业。
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