纤维肌痛症，一个易被误诊的疾病

纤维肌痛 (fibromyalgia, FM) 是慢性广泛性肌肉骨骼疼痛最常见的原因。患者常有疲乏、认知障碍、精神症状和多种躯体症状。

患者辗转于风湿科、疼痛科、心理科等多个学科的门诊。因为对该病缺乏足够认知，目前的误诊、漏诊情况很严重。

FM 是一种广泛肌肉骨骼疼痛疾病

一，FM 的病理机制

目前认为，FM 是一种疼痛调节障碍，由于中枢神经对疼痛信息时的过度感知所致，我们也   叫它为：「中枢敏化」。

曾经认为纤维肌痛是一种肌肉疾病或者与软组织炎症有关，因此称之为纤维组织炎。但是对照试验并未发现肌肉有显著的病理或生化异常证据。

比如，FM 组女性与久坐的对照组女性做对比；结果是运动时的力量、运动后的乳酸数值以及劳力后肌肉疼痛情况非常类似。

有如下研究可证实，FM 是一种疼痛处理障碍：

• 疼痛的时间总合：若给予纤维肌痛患者快速重复且短暂的伤害性刺激，其感知的疼痛强度增加高于正常人，这被称为疼痛的时间总合；

• 内源性疼痛抑制减弱：机体再次遭受剧烈疼痛刺激时疼痛感减轻，这叫弥漫性伤害抑制性控制。而 FM 病人的疼痛抑制减弱相对不明显。

• 功能性 MRI(functional MRI, fMRI) 研究：给予相同压力刺激后，纤维肌痛患者的疼痛处理脑区神经元活动要强于对照组。

• 神经递质功能改变：质子 MR 波谱分析表明，FM 患者的右后岛叶谷氨酰胺水平显著高于对照组。谷氨酸盐升高与实验引发的疼痛相关；除此外，肌醇、GABA 水平等等都有显著差异。

同时，也注意到 FM 病人存在睡眠、心境和认知障碍以及自主神经系统 (ANS) 应激异常。这些因素均可促成中枢神经系统对疼痛的应激性过高。

在遗传-基因的研究层面，已经发现了 FM 存在一定遗传基础。比如，FM 病人的一级亲属比类风湿关节炎病人亲属更容易有 FM。虽然尚未证实 FM 与任何单一候选基因存在明确关联。但有研究确认了一套 10 基因标签集，其诊断纤维肌痛的敏感性和特异性达 95%。

功能 MRI 助力了 FM 研究

二，可能相关的疾病

作为风湿科医生，可能已经注意到风湿性疾病患者不仅存在由这些疾病直接引起的局部疼痛，还可能有如 FM 患者中所见的慢性广泛性疼痛 (chronic widespread pain, CWP)。

尽管两者有很多相似处，但通常会把 FM 跟这类病人予以区分。明确的风湿病患者，一旦有疑似 FM 的 CWP，我们归类与「风湿病相关的 CWP」；该主题将后续讨论。

FM 跟慢性疲劳综合征有相似之处，可能也存在重合状态。但慢性疲劳综合征本身就颇具争议；这点将在后面讨论。

FM 病人容易并存肠易激综合征、偏头痛和紧张型头痛、慢性膀胱和盆腔疼痛综合征、颞下颌关节紊乱等。风湿科医生应该对上述疾病有充分了解，否则在处理 FM 病人时会难以让病人满意。

抑郁症、睡眠障碍也是 FM 病人常常并存的问题。跟精神科医生良好合作是必然的选择。

FM 病人常常并存偏头痛等其他疼痛疾病

三，流行病学

FM 是一个常见疾病。在美国，FM 的患病率为 2%-3%，并随年龄增长而增加。可能是除骨关节炎外最常见的风湿病疾病。远比类风湿关节炎（国外约 1%，中国约 0.5%）要常见的多。

但请注意，患病率的统计是基于特定的诊断标准。比如，一些研究发现，基于病历记录里的诊断的患病率是 1.1%；而基于标准化诊断标准得出的 FM 的患病率是 6.4%；这可能是因为实际临床工作时，医生对 FM 的认知不够而漏诊过多。

国外的一些研究发现：患者常常耗费 2 年以上的时间、平均就诊于 3.7 个医生才能被确诊，有的 FM 患者甚至用了 10 年的时间才能得以确诊。患者求诊于不同科室、不同医生的过程中，产生的费用也是相当的高。

中国尚未开展全国性的流行病学调研。所以并不清楚具体的患病率数据。来自中国香港的患病率数据是 1%。但是，香港数据来自于 2006 年的研究报告。新近的诊断分类标准有了较大改变，因此数据并不能反馈新观点。

根据笔者个人的经验（并不可靠，仅供大家参考），中国内陆漏诊 FM 的情况是普遍的。但不排除 FM 在中国内陆的患病率的确偏低的可能。不过这需要研究数据佐证。

（未完待续）