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傅方珍经验 家母曾在20世纪60年代初与科内同道一起，研究崩漏的中医治疗，她总结了40例崩漏的中医治疗分析报告及证治规律，其中附有典型病例，有些是她与郑守谦老先生共同治疗的，今将部分病例和证治规律整理如下。 一、病案举例 病案1：张某，女，33岁，干部，已婚。1957年2月17日急诊住院。 病史：因闭经50天，于1957年1月6日行人工流产术，术后情况良好，第一天血止。1月9日又见阴道出血，量不多，淋沥不止，1月17日血量增多，去当地医院住院，经服药打针，血未止而量减少，1月25日出院。2月12日出血量又增多，再去医院用同样疗法无效。2月17日出血量更多，并伴有腹痛，我院急诊收住院。刻下症状：出血有时淋沥，有时如崩，腹痛阵作，经色鲜红，有黑血块，烦躁，口渴引饮，头晕，心悸，胸闷，大小便正常，舌苔黄，根厚腻，脉沉细数。 西医诊断：子宫内膜炎（流产后）。 中医诊断：崩漏。 辨证分型：热邪迫血妄行。 治法：清热止血。 处方：荆芥炭一钱半，炒竹茹四钱，山楂炭一钱半，生白芍四钱，生柏叶五钱，地榆炭四钱，槐花四钱，藕节十个。 二诊（1957年2月18日）：服药1剂，腹痛口渴均减轻，血量减少，能4～5个小时不出血，色由鲜红渐转暗，食欲增加，舌苔厚腻稍退，脉沉细。再拟清热凉血止血。 处方：大生地五钱，益母草五钱，炒竹茹四钱，藕节十个，山楂炭一钱半，生白芍三钱，生柏叶五钱，荆芥炭一钱半，地榆炭四钱，黄芩炭二钱。 服上药2剂后血渐减少而未净，再加木耳炭、阿胶珠等养阴止血药，服12剂血止，全身症状减轻，食欲增加，舌质红，舌苔已化。再以养血滋阴清热为主治疗，药用当归、白芍、地黄、百合、北沙参、阿胶珠、鸡内金等药加减，共服药2个月，月经基本规律，出血量正常而痊愈。 坤强谨按语：根据患者经色鲜红，烦躁，口渴引饮，舌苔黄腻，脉沉细数，辨证属热邪迫血妄行。因病势较急，先治其标，即所谓“塞流”，以止血为主，选用既能止血，又有凉血作用的药，待血减少，病势缓和后，根据舌脉症的变化，再拟养阴清热之剂以“澄源”。 病案2：赵某，女，27岁，干部，已婚。1959年6月15日初诊。 以往月经周期40余天，7天干净，半年前因劳动过度引起月经不规则，初起量多，以后则淋沥不断，持续1个多月不止，曾在当地西医医院住院，诊断为功能失调性子宫出血。注射麦角后月经可停止，但过半月又来。曾刮宫1次，服中药30剂，治疗效果均不明显。刻下症状：前日月经来潮，量多，腹中窜痛较甚，头晕沉重，全身关节疼痛，面色青暗，面部稍有浮肿，烦躁，大便干，小便黄，舌苔薄腻，脉弦紧。 西医诊断：功能失调性子宫出血。 中医诊断：崩漏。 辨证分型：气滞血瘀，风邪阻络。 治法：行气活血祛风。 处方：当归三钱，威灵仙三钱，藁本一钱，丹参三钱，炙香附子一钱半，荆芥炭一钱，赤石脂三钱，橘核七分，白芍三钱。4剂。水煎服。 二诊（1959年6月30日）：服上药4剂，出血未净，量虽减少，但症状无明显改善，腹痛一阵则排出黏条状血块，痛则减轻，心中作热，烦躁，失眠，臂腿麻木，苔薄腻，脉弦紧。证属气滞血瘀兼有热，再拟行气逐瘀清热法。 处方：竹叶一钱半，白薇四钱，丝瓜络三钱，香附子一钱半，青皮四分，桃仁四分，仙鹤草五钱，白芍一钱半，活络效灵丹五钱（布包煎）。4剂。水煎服。 三诊（1959年7月7日）：服上药2剂即血止，后继服2剂腹痛减轻，烦热，四肢麻木均好，再拟原方去桃仁，加生地四钱，3剂。 此后以养阴清热理气为主，共服中药40剂，腹痛止，月经出血量及周期均正常，面色发青好转，浮肿消退，关节疼痛缓解，脉弦而不紧，苔净。 坤强谨按语：患者一诊时因面色青暗，腹中窜痛，头沉，全身关节痛，脉弦紧，辨证为气滞血瘀，风邪阻络，用行气活血祛风药，服药后虽经量有所减少，但全身症状无明显好转。据患者腹痛排出血块后痛减，考虑仍属血瘀证，且心中作热，烦躁，为内有郁热，用桃仁、活络效灵丹加强活血作用，青皮、香附行气，竹叶、白薇清热，白芍养血，丝瓜络通络，仙鹤草止血，共奏活血行气清热之功，服药4剂血止，诸症均明显好转。最后以养阴清热理气调理而愈。 病案3：王某，女，33岁，邮局干部，已婚。1958年7月31日初诊。 患者月经不规律，有时超前，有时延后，周期20～50天，每次经量不多，基本正常，3～5天干净，无痛经，曾在西医院检查，子宫附件未见异常。这次月经7月12日来潮，初起量少，淋沥不止，到7月30日上午出血较多，31日下午突然大量出血不止，其家属来请出诊治疗。刻下症状：出血量多如崩，神志清楚，颜面苍白，气短心悸，头晕眩，口干，胃脘不舒，睡眠不宁。脉沉软无力，舌淡，苔薄白。 西医诊断：功能失调性子宫出血。 中医诊断：崩漏。 辨证分型：气血亏虚。 治法：益气养血止血。 处方：炙黄芪四钱，党参三钱，当归身三钱，杭白芍三钱，益母草三钱，槐花炭三钱，侧柏叶三钱，地榆炭三钱，祁艾炭八分，血余炭三钱，山楂炭三钱，木瓜一钱。1剂。水煎服。 二诊（1958年8月1日）：服药1剂，出血量明显减少，只觉头晕眩沉重，全身无力，睡眠较前好，食欲正常，脉沉小软，苔薄白。再拟前法继治。 处方：生熟地（砂仁一钱拌）各四钱，党参三钱，炙黄芪四钱，益母草三钱，杭白芍三钱，炒白术三钱，炙甘草一钱，当归身三钱，祁艾炭七分，槐花炭三钱，侧柏叶三钱，血余炭三钱。 上方连服九剂出血止，以后月经正常，观察1年无复发。 坤强谨按语：患者月经出血量多如崩，面色苍白，心悸气短，头眩，脉沉软无力，苔薄白，属气血两虚，冲任不固，病势危急，恐气随血脱，故用益气养血止血法。方中以补气的党参、黄芪为主药，正如李东垣所说：“血脱益气，古圣人之法也。” 病案4：苏某，女，22岁，家庭妇女，已婚。1959年8月4日初诊。 患者15岁月经初潮，周期34～55天，4天干净，量中等，有黑血块，腹痛不明显。此次月经于7月7日来潮，因生气而淋沥不止，至8月1日经量加多，色鲜红，有血块，曾注射止血针，疗效不显著。刻下症状：月经出血量多，色鲜红，有血块，腹痛腰酸，头晕，口不干，手足心发烧，胸闷，大小便正常，舌苔薄腻，脉弦滑。 西医诊断：功能失调性子宫出血。 中医诊断：崩漏。 辨证分型：肝经郁热。 治法：疏肝清热，佐以止血。 处方：银柴胡一钱，全当归三钱，杭白芍三钱，粉丹皮二钱，黑山栀三钱，大生地四钱，阿胶珠三钱，仙鹤草三钱，卷柏一钱半，棉子炭三钱，炒白术二钱，清甘草六分。3剂。水煎服。 二诊：服上药1剂即血止，后继服2剂，觉少腹部尚有轻微疼痛，其他症状均有好转。再从原方去卷柏、甘草，加沙参三钱，香附子一钱半，服3剂诸症缓解停药，以后月经正常。 坤强谨按语：患者因情志不舒而起病，大怒伤肝，往往多见肝热之证，本病例月经出血量多，色鲜红，手足心发热，均为肝郁化热之征，用丹栀逍遥散加止血药，以清肝疏肝。药证相符，可谓药到病除。 二、崩漏证治规律 古人治疗崩漏证，有“塞流”“澄源”“复旧”三个步骤，到今天仍有很重要的参考价值。 1.塞流 “塞流”就是止血，是治标之法。因崩、漏有病势缓急的不同，故应采取“急则治其标，缓则治其本”的原则。在暴崩欲脱的情况下，应以止血固脱为要。 止血药物很多，药性有寒热之不同，亦应根据辨证选用药物。因热迫血妄行的可选用藕节、地榆、黄芩、大黄、丹皮、生柏叶、槐花、卷柏等；虚寒证用炮姜炭、炒艾叶；血瘀证选用茜草炭、山楂、三七、蒲黄炭、血余炭；虚证可选用旱莲草、仙鹤草、阿胶。还有一些药以收涩为主，各型均可选用，如乌梅炭、煅龙骨、煅牡蛎、陈棕炭、棉子炭、乌贼骨等。 以上这些药物本身即有止血作用，有些炒炭后止血作用更强，所谓“黑能止红”“炭止法”，可酌情应用。 固脱多用益气固脱法，正如李东垣所说：“血脱益气，古圣人之法也。先补胃气以助生发之气，故曰阳生阴长，诸甘药为之先务，举世皆为补，殊不知甘能生血，此阳生阴长之理也，故先理胃气，人之身内胃气为宝。”故多选用补中益气汤，重用参芪。 以上所举病例初诊多为“塞流”治法。 2.澄源 “澄源”即针对疾病的本质进行辨证论治，是在崩漏病势稍缓解，或由崩转漏以后所采取的治本之途。 崩漏临床常见的有五种证型，即血热、血瘀、肝肾亏虚、脾不摄血、肝郁气滞。 血热型：经色紫黑成块，腹胁胀痛，面赤唇红，喜凉恶热，心烦口苦，大便干燥，小便短赤，脉数，舌赤，苔黄。治宜清热止血调经。方选荆芩四物汤，热多的用知柏四物汤，肝郁血热用丹栀逍遥散。热易伤阴，故多在以上方药基础上加入沙参、麦冬等养阴之药。 血瘀型：经行不畅，色黑夹块，少腹胀痛，拒按，瘀血出则胀痛缓，面色青暗，脉实有力，舌质紫暗。治宜行气活血化瘀。方选四物汤加桃仁，或四物汤合失笑散。 肝肾亏虚型：崩漏日久，去血过多，面色无华，皮肤干糙，腹无结块，痛喜热按，头晕目眩，耳鸣，食减，神疲肢懒，腰酸背痛。治宜补益肝肾。根据肾阴虚、肾阳虚之不同，选用左归饮、右归饮加减。 脾不摄血型：素体脾虚胃弱，纳少体疲，怔忡健忘，大便不实，出血量多，腹部喜暖喜按或下坠，舌淡，脉虚弱无力。治宜健脾益气养血。方选归脾汤、补中益气汤。 肝郁气滞型：经行不畅，色紫红有块，烦躁，胸胁痞满，脘腹胀痛，甚则面赤，脉弦而有力。治宜疏肝理脾，凉血止血。方选丹栀逍遥散加减。 3.复旧 “复旧”是恢复气血的正常活动。月经有周期性，通过上述治疗血止后，下次月经来潮有可能再复发，所以还应继续治疗一段，以使脏腑气血功能恢复，彻底治愈。 治疗崩漏的三个步骤不可截然分割，临证时常交互使用。 三、中西医结合研治功能失调性子宫出血 西医的功能失调性子宫出血（简称功血），属中医的崩漏范畴，但崩漏范围很广，功血只是其一。20世纪70年代开始，家母用中西医结合的方法对功血的治疗进行研究。她认为从中医来看，功血主要因肾虚，肾的阴阳不调所致。临证将其分为脾肾阳虚、肝肾阴虚、气血两虚型。气血两虚多因出血过多所致，其本仍为肾虚。对证使用右归饮、左归饮、八珍汤等方。下面仅举2个病例，以观其治疗方法及思路。 病案1：王某，女，35岁，已婚。1976年12月1日初诊。 患者结婚5年未孕，以往月经尚正常，近几月来周期紊乱无规律，出血量多，淋沥不止，末次月经1976年11月11日，开始量多，以后量少，持续16天，于11月27日干净。现症：恶心，纳差，便溏，夜寐多梦，时有盗汗，舌质红，舌苔薄白，脉沉细。妇科检查：宫颈糜烂，子宫后倾，双侧附件正常。阴道细胞检查示：表层细胞为主，角化40%。曾行子宫内膜检查，提示子宫内膜增生。 西医诊断：①功能失调性子宫出血。②不孕症。③宫颈糜烂。 中医诊断：①崩漏。②不孕症。 辨证分型：肝肾阴虚，冲任不调。 治法：补益肝肾，调理冲任。 处方：生地黄四钱，熟地黄四钱，女贞子四钱，枸杞三钱，当归三钱，赤芍三钱，白芍三钱，川芎一钱，党参四钱，茯苓四钱，丹参三钱，丹皮二钱，陈皮三钱，牛膝三钱。6剂。水煎服。 二诊（1976年12月8日）：月经于昨日来潮，量多，无血块，无痛经，周身乏力。舌质淡红，舌苔薄白。再拟补肾调经。 处方：生地黄四钱，当归三钱，白芍四钱，党参四钱，丹参三钱，丹皮二钱，陈皮三钱，女贞子三钱，旱莲草三钱，地榆炭三钱，蒲黄炭三钱，三七末一钱。6剂。水煎服。 三诊（1976年12月14日）：末次月经12月7日来潮，5天干净，夜寐多梦，盗汗，纳差，大便正常。舌质红，舌苔薄白，脉沉细。再拟前法化裁。 处方：生地黄四钱，熟地黄四钱，女贞子三钱，枸杞子三钱，旱莲草三钱，麦冬三钱，巴戟天三钱，当归三钱，白芍四钱，党参四钱，茯苓四钱，丹参三钱，丹皮二钱。6剂。水煎服。 四诊（1976年12月21日）：月经周期第15天，夜寐多梦，盗汗，饮食欠佳。舌红，苔薄白，脉沉细。阴道细胞检查，以表层细胞为主，角化50%。 以上方为主，随症加减，服药2个月后，月经周期在[插图]天，但基础体温单相。 继续服药2个月后，月经周期[插图]天，量偏多，已恢复到功血以前的月经量，崩漏已治愈，基础体温已双相。取子宫内膜检查，报告大部分为中晚期分泌期子宫内膜。 坤强谨按语：本例患者，月经量多，淋沥不止，中医辨证无明显肾阴虚及肾阳虚表现，而以便溏纳差等脾虚表现为主。但如前所述，认为功血的病机以肾虚为主，结合患者有盗汗、舌红，故以补肾阴为主，辅以党参、茯苓等健脾药。同时观察激素水平的变化。治疗前阴道细胞及子宫内膜检查均提示无排卵，通过治疗，月经正常，基础体温和子宫内膜活检均表明有排卵，功血临床治愈。 病案2：李某，女，27岁，未婚。1978年8月17日初诊。 月经周期提前，血量多，周期[插图]天，小腹痛，发凉。平日饮食、睡眠、二便均调。末次月经1978年8月7日，至今已10天仍未净，血量多。舌淡红胖嫩，舌苔薄白，脉沉小。 西医诊断：功能失调性子宫出血。 中医诊断：崩漏。 辨证分型：气血两虚，冲任不固。 治法：补气养血止血。 处方：党参10g，生黄芪15g，茯苓10g，白芍10g，丹皮6g，地榆炭10g，仙鹤草10g，血余炭10g，陈皮10g，蔻仁6g，五味子6g，大蓟10g，小蓟10g。4剂。水煎服。 二诊（1978年8月21日）：出血未净，量仍多，有血块，头晕腿软。舌质淡暗，舌苔薄白，脉沉细。再拟益气养血，活血止血。 处方：党参10g，生黄芪15g，当归10g，白芍10g，丹皮6g，地榆炭10g，石榴皮10g，黄芩炭10g，紫河车10g，蒲黄炭6g，陈皮10g，蔻仁6g。3剂。水煎服。 三诊（1978年8月24日）：服药后血已减少，乏力，四肢发凉，头晕，无腹痛。舌质淡，舌苔薄白，脉沉细。上方去当归，加阿胶珠10g。4剂。水煎服。 四诊（1978年9月5日）：服上方8剂，服第4剂时出血已止。舌淡，苔白腻，脉细小。阴道细胞检查，以表层细胞为主，细胞形小角圆。基础体温单相。再拟益气养血补肾法。 处方：党参10g，生黄芪15g，当归10g，白芍10g，茯苓10g，白术10g，枸杞子10g，陈皮10g，蔻仁10g，鸡血藤10g，五味子6g，覆盆子10g。6剂。水煎服。 五诊（1978年9月12日）：末次月经8月7日，现未来潮，腹胀，仍感乏力，四肢发凉，头晕，舌质淡，苔薄白，脉沉细。再拟温补脾肾调经法。 处方：淡附片6g，当归10g，赤芍10g，白芍10g，党参10g，茯苓10g，鸡血藤10g，丹参10g，仙灵脾10g，木蝴蝶6g，狗脊10g，紫河车10g，桃仁10g。6剂。水煎服。 六诊（1978年9月19日）：月经9月16日来潮，量中等，色红，现感乏力，腰酸，舌质淡嫩，少苔，脉沉小。再拟滋补肾之阴阳法。 上方去桃仁、赤芍、鸡血藤、丹参，加枸杞10g，女贞子10g，地榆炭10g，覆盆子10g。6剂。水煎服。 患者此次月经6天即止。继续用此方加减。10月19日检查，阴道细胞以表层为主，角化20%，成堆，有折卷。基础体温双相。10月20日月经来潮，6天干净，腹不痛。又服药1个月，月经周期基本正常，6天干净，基础体温呈双相。 坤强谨按语：患者月经不止，已现气血不足之象（舌质淡胖嫩），先拟益气养血止血，亦为塞流之意。二诊时血仍未止，有血块，舌暗，故加活血止血药，血止后，根据患者四肢发凉、舌淡、脉沉细等症状，以补肾阳为主治疗而获效。基础体温由单相转为双相，阴道细胞涂片由无排卵到提示有排卵，说明卵巢功能恢复正常。 以上两则病例，均以补肾为主，使患者从无排卵到有排卵，说明补肾中药对调整雌性激素和促进排卵是有一定疗效的。 |
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