|
中医临证中，明确处方的君臣佐使主次配伍关系，并选择各药合宜的用量大小比例，是提高方药临床疗效的关键之一。在不少名医名方中，有以君药用量大、佐使药用量小，两者相对用量配比差异显著之方，本文称其为大小剂量成方。 1 君臣佐使药量比例原则 方剂是在辨证、立法之后，选定适当的药物与用量组合而成的，其完整结构一般包括君、臣、佐、使四个部分。君臣佐使是方剂的组方原则和结构的基本形式，其确定主要根据药物在方中发挥作用的主次，此外还与相应药物药效大小和质地轻重有关。在处方中，针对主病、主证的药物称为君药或主药。君药决定了本方所治的主要病或证，一般用量应较他药大，以指示此方药力、效用和主治，甚至其趋向的脏腑。佐君之谓臣，臣药或称辅药，用以加强君药（主药）力量或治疗次要病证。应君、臣则为佐、使。佐药常辅助君、臣，或减轻其副作用（如反佐），或加强其治疗作用。而使药则是引经报使之意，指示本方的基本作用方向（如升降、归经），或用作药引。 药量的梯度比例关系应体现在处方各药之间的君臣佐使关系上，《素问·至真要大论篇》云：“君一臣二，制之小也；君一臣三佐五，制之中也；君一臣三佐九，制之大也”。可见，在处方中，君药应味数少而分量重，臣药可味数稍多而分量稍轻，佐使分量更轻。《素问·至真要大论篇》云：“治有轻重，适其至所为故也”，王冰注云：“令药气至病所为故，勿太过与不及”，都说明处方用药剂量各有大、小，药性、药力也相应有强有弱。在临床上，要根据病情和证候的轻重来决定方之大小、药之多少、量之轻重等，以药力达到病所为准。 君臣佐使用药的大小剂量比例也必须遵循这一原则，在处方各药用量上，应根据具体病情证候病机的需要进行用量配比。对此，一般可从中药性能、量效关系、配伍三个方面来考虑。《景景医话》言：“（君臣佐使）用药分量之轻重，当视其病以为准。即古方流传其分量，仍赖用之者增损其间，乃和合病机。同一方也，有见此证则以此药为君，见他证则以他药为君者”，即是其义。 以《伤寒论》中桂枝、芍药、甘草、生姜、大枣五味药为例，桂枝加桂汤组成为桂枝五两、芍药三两、姜三两、大枣十二枚、炙甘草二两，治奔豚，以桂枝平冲降逆为君，药量大；桂枝加芍药汤组成为芍药六两、桂枝三两、姜三两、大枣十二枚、炙甘草二两，治腹满时痛，以芍药缓急止腹痛为君，药量宜大。以上两方都是用量按君臣佐使逐级递减。 《傅青主女科》中以补气升肠饮治脱肛，其药物组成为人参、黄芪、当归各一两，白芍五钱，川芎三钱，升麻一分。方中人参、黄芪、当归3味是君药，组成补脾升阳的药组；白芍为臣药，川芎为佐药，与当归相合，是为缓急和血；升麻为使药，升阳引经，各组药物用量逐级递减。又如《傅青主女科》之黄芪补气汤，治气虚不摄之腹痛畏寒而小产者，黄芪二两、当归一两、肉桂五分，方中黄芪为君药补气升提，当归为臣药养血和血，肉桂为使药温阳散寒，也是用量逐级递减。 2 历代君臣佐使药配伍用量方法举例 经方配伍严谨，层次井然，药量合度，历来为医界共认，故不再述。在此以部分医家及时方、验方为例，对其配伍用量方法进行分析与论述。 君药大于其他药用量之和 《医林改错》中的补阳还五汤，以黄芪四两，当归尾二钱，赤芍一钱半，地龙、红花、桃仁、川芎各一钱，水煎服，初治时，日服一二剂，治中风半身不遂气虚血瘀者。方中君药黄芪用量独大，大于其他药用量之和的数倍，体现本方益气为主、活血为辅的效用 君药量独大，使药量特小 有的方剂，君药与使药的药量比是90∶1。如《辨证录》卷三方，白术三两、肉桂三分，水煎服，治房劳力役又感风湿，腰重腰痛。方中白术为君，祛湿强腰量大；肉桂温肾为使，是引经药，量特小。又如《辨证录》卷二方，人参三两、附子三分，水煎服，治阴虚而阳暴绝。方中人参大补气阴，为君药，量独大；附子为使药，温阳引经而入心肾，故以特小量。 验方三两三 “三两三钱三分”的验方即君药3味各为一两，共三两，佐药1味三钱，使（引）药1味量三分，简称“三两三”。如疮疡三两三：黄芪、当归、金银花各一两，甘草三钱，蜈蚣三分，另研末冲服，其余药物水煎服，治顽固性痈肿疮疡毒热盛者。上方黄芪、当归、金银花托毒排脓、清热生肌，君药量大力专；臣药甘草，和中、缓急、解毒；使药蜈蚣量特小，仅起到引经报使，搜剔解毒作用。除疮疡三两三外，还有自汗、溃疡、头风、镇衄、跌打、热痹等的“三两三”，分别治疗各种专症。其中如跌打三两三，当归、川芎、金银花各一两，活血通脉为君；穿山甲三钱，透络攻瘀为臣；三七粉三分，用量特小，应是使药，引诸药入血分。这些方中虽无佐药，但基本上也是各药用量按君臣佐使逐级递减。 六一量比类方 此类方君、佐用量比例为6∶1。较为著名的有《宣明论方》之六一散，治暑热小便淋涩等。方中滑石用量六倍于甘草，以清暑泄热利水为君药，为主；甘草通淋解毒是佐药，为辅。再如《仙拈集》之黄甘散，以黄连、甘草治多食炙煿，内有郁热，当心而痛；《朱氏集验方》之去杖汤，以赤芍、甘草治脚软无力、行走困难；《太平惠民和剂局方·卷五》之黄芪六一汤，以黄芪、甘草治痈疽消渴；《太平惠民和剂局方·卷三》之白术六一汤，以白术、甘草治脾胃不和；《仁斋直指方》之石莲子六一汤，以石莲子、甘草治心热梦遗赤浊。以上方剂，君药量大而力专，佐药均是甘草以缓急和中，配合君药而量小，君药与佐药药量比例均为6∶1，与六一散组方量比相同，可称为六一量比类方。 反佐药量小例 如《韩氏医通》之交泰丸，黄连五钱、肉桂心五分为末，炼蜜为丸，空心淡盐汤下，用以治疗心肾不交，心火旺而心烦，怔忡不寐。方中黄连上行入心，除烦宁神，清降心火，量大为君药；肉桂下行入肾，导火归原，温养肾脏，量小是为反佐。二味和合，其量比是10∶1，一清一温，交通心肾水火，达到心肾相交、水火既济、阴阳合和作用，故名交泰，有安眠宁神作用。又如《丹溪心法》之左金丸，黄连、吴茱萸用量为6∶1，治肝火头痛、胃痛、胁痛、吞酸。方中以黄连苦寒清热泻火为主，用六份之量；吴茱萸辛温肝降逆，既有反佐黄连以免其苦寒直折，又可引黄连入肝经而止胁痛，佐、使相兼，一药二用，仅用一份量。二方均以二药成对组方，是君药大剂量、反佐药小剂量成方的特殊形式。 3 傅山组方用药特点 在历代医家中，以明代傅山的方药用量富有特点，故予重点论述。在《傅青主女科》中，他常将前人古方变化化裁，方中用治本药（补气、血、肝、肾、脾）为君、臣而量大，治标药（止血、化湿、利水、理气、疏肝等）为佐使而量小，组成大量、小量比例悬殊的效方。 君臣药用量大 《傅青主女科》常设二味或三味君药大量以突出其补益功效。在此基础上，配伍臣药和佐使药。以白术配巴戟天、白术配熟地黄二组药对为例说明。1）白术-巴戟天。白术燥湿补脾，治带脉而利腰脐之气；巴戟天温润肾气，通任脉而调月经。二味燥润同用，脾肾双补，通利带、任两脉奇经。以白术、巴戟天为主，并以大剂量（各一两）入煎，是傅青主常用药对。如温胞饮治下部冷而不孕，白术、巴戟天各一两，是为君药量大；人参、杜仲、菟丝子、山药、芡实、肉桂各三钱为臣药，助君药加强健脾温肾；补骨脂二钱为佐药，亦温肾补脾；附子二分为使药，引药入心肾，量小。类此还有宽带汤、温脐化湿汤、健固汤、化水种子汤、温肾止呕汤、两收汤、并提汤等。在补气健脾时，则选配人参、黄芪、山药、茯苓、芡实、莲子，注意补脾而不碍调经；在补肾、温肾时，则选配菟丝子、杜仲、补骨脂、肉桂、续断等，注意肾水润养之性。2）熟地黄-白术。《傅青主女科》用熟地黄、白术各一两，大剂脾肾双补为君药组方。如固本止崩汤治血崩，以熟地黄、白术各一两，大补脾肾为君药；当归五钱补血，人参、黄芪各三钱补气，应是臣药；少佐以黑姜二钱，引经入血分而止血。全方妙在不全止血，而惟大剂补气补血，且“倘畏药味之重而（熟地黄、白术）减半，则力薄而不能止崩”。又如加减当归补血汤治年老血崩，先用黄芪、当归各一两为君药，三七末三钱为佐药，桑叶14片为引使，两补气血而止崩。初治血止显效后，又在上方基础上再加熟地黄一两、白术五钱、山药四钱、麦冬三钱固本复元，五味子一钱收敛为使，以除病根。他如引精止血汤、安奠二天汤、救败求生汤、两收汤、清海丸、益经汤、并提汤，均以熟地黄、白术各一两入煎，分别治疗不孕、血崩、经闭、胎动不安、经前便血、产后呕吐等。 佐使药用量小 傅山以荆芥为方中佐使，常将荆芥穗炒黑，称为黑芥穗，或引血归经，或疏肝解郁，其用量小。1）引血归经。每在大队补药中配以炒黑荆芥二三钱，引血归经。如平肝开郁止血汤，治郁结血崩。方中用白芍一两平肝，白术一两利腰脐，当归一两补血，为君药；三七三钱止血，生地黄、牡丹皮各三钱凉血，为臣药；柴胡一钱开郁疏肝，黑芥穗二钱引血归经，为佐使药。再如补气解晕汤治正产气虚血晕，以人参、黄芪、当归各一两补气血，用黑芥穗三钱引血归经，姜炭一钱行瘀引阳。在临床上，凡月经量多或经期过长崩漏属血热者，均可宗此法。2）疏肝解郁。荆芥芳香馥郁，顺肝木之性，故本品祛风解表，又兼疏肝解郁、调经止带功效。傅青主用此时，常将荆芥穗炒黑，并配小量的柴胡（或香附）等佐使。如此，一方面减轻其祛风作用，而突显其疏肝解郁之功。如定经汤治肝气郁结所致经来先后无定期，用菟丝子、白芍、当归各一两，熟地黄、山药各五钱，茯苓三钱，补益肝肾，为君臣；并配以荆芥穗炒黑二钱，柴胡五分，疏肝之郁，为佐使。又如完带汤治白带，脾、胃、肝同治，大补脾胃，稍佐疏肝之品，用白术、山药各一两，白芍五钱，健脾和肝为君药；苍术、车前子各三钱，人参二钱，甘草一钱，健脾燥湿为臣药；陈皮、黑芥穗各五分，柴胡六分，为佐使。再如安老汤治年老经水复行，人参、黄芪、熟地黄各一两，白术、当归、山茱萸各五钱，以大补肝肾脾，为君臣；配用阿胶一钱止血养血为佐；黑芥穗一钱、香附五分为使，使其“肝疏而脾自得养”。此外，《傅青主女科》常用补脾肾药大剂，以为奇经之治。如易黄汤治黄带，用山药、芡实各一两专补任脉之虚，是为君药；同时又用黄柏二钱清肾火，为臣药；车前子一钱渗利湿邪，为佐药；白果10枚使药，引入任脉，以为“凡有带病者，均可治之”。 4 张介宾用药组方特点 张介宾重于补肾，《类经》中的大宝论、真阴论充分表达了其重视真阴、真阳的学术观点，而其方药主要反映在《景岳全书·新方八阵》中。在该卷补阵中，用熟地黄为君药补肾养血，常达一至三两。类此名方有贞元饮、大补元煎、左归饮、右归饮，补阴益气煎等。其中较突出的贞元饮的组成三药，其熟地黄为君补肾纳气，用七八钱至一二两；当归为臣养血而止咳平喘用二三钱；炙甘草一二钱，为佐药，缓急止咳和中。方中药量按君、臣、佐、使递减。又如丸剂之左归丸、右归丸、归肾丸、血余赞化丹，方中熟地黄每用八两，而山药、枸杞子、山茱萸、菟丝子、鹿角胶等常用四两，体现其以熟地黄补肾水、养阴血为主的组方思想。 5 王清任用药组方特点 王清任《医林改错》重视血气通达，主治血瘀诸证，重在益气活血和理气活血，其方药配伍简明实用。在益气活血诸方中，尤其善用大量黄芪为主药。在《医林改错·半身不遂本源》中论半身不遂病机为“气亏”，系“半边无气”所致，故每方均重用黄芪益气为主，以促血脉通达，化除瘀血。黄芪用量为一至八两，大大超过相配伍的臣药、佐使药。“元气既虚，必不能达于血管，血管无气必停留而瘀”，故立意补气化瘀而重用黄芪。方中并以较小量的活血化瘀药配伍，如桃仁一至三钱，红花一至三钱，赤芍一至一钱半等。除补阳还五汤外，他以黄芪桃红汤治产后抽风，用黄芪八两，桃仁三钱，红花二钱；黄芪赤风汤治瘫，用黄芪二两，赤芍、防风各一钱；足卫和荣汤治痘后抽风，用黄芪一两，桃仁、红花各一钱半，当归一钱，酸枣仁、白芍、白术、甘草各二钱，党参三钱；助阳止痒汤治痘后瘙痒，兼治失音，用黄芪一两，桃仁、红花各二钱，赤芍、山甲、皂角刺各一钱。方中药量，按君臣佐使递减，也是大小剂量成方的典型方例。 6 张锡纯用药组方特点 张锡纯在《医学衷中参西录》中善用山药滋阴健脾补肾，治劳瘵、泄泻、痢疾、淋浊、消渴等。以山药方治痨瘵为例：一味方，如一味薯蓣饮，以山药四两水煮代茶饮。二味方，如珠玉二宝粥、沃雪汤，大量山药一两半至二两，分别配薏苡仁、牛蒡子，治脾肺阴虚、虚热劳嗽喘促、饮食懒进等。更有资生汤，用山药一两，玄参五钱，白术、牛蒡子各三钱，鸡内金二钱；醴泉饮用山药一两，生地黄五钱，人参、玄参、天冬、代赭石各四钱，牛蒡子三钱，甘草二钱。二方均治劳瘵身热，喘促咳嗽，形体羸瘦，脉虚数。前方偏于脾虚，后者劳热更甚。山药能利水利痰，性兼滋阴，于阴虚有痰尤宜，故予以重用为君药治劳嗽身热。多味方中药量，按君臣佐使递减。 本文来源  |
|
|
