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最近一段时间来，笔者所写的《腰痛捉妖记》系列篇加上之前的其他“腰痛”相关文章，已经不下几十篇。“腰”是什么？简单点说，腰就是五块奇形怪状的骨头，搭在底座之上（骶骨），之间垫上椎间盘，摞在一起后围成三组孔道（椎管和椎间孔），中间穿行着脊髓、神经和血管，周围包绕着肌肉、韧带、关节囊等软组织，最后套上一件皮外套（筋膜、皮下组织、皮肤）。“腰痛”是什么？“腰痛”就是上面这些软硬组织自身出现功能性或器质性改变，或者互相之间的匹配关系出现了问题，而表现出来的一系列临床综合症。俗话说:“清官难断家务事”，治疗“腰痛”又何尝不是如此呢？单纯的单组织病变和功能性的改变治疗起来还相对简单些，复杂的多组织病变和器质性病变就要难治的多了。今天我们来探讨得“腰痛病”中的“腰椎椎管狭窄症”就是一种难治之症。 之前的博文中，我们反复强调，“腰椎间盘突出症”治疗的是“症”，而不是“腰椎间盘突出”，“腰椎椎管狭窄症”也是一样，治疗的重点，尤其是保守治疗未必是“狭窄的腰椎椎管”，而是在“腰椎椎管狭窄”基础之上表现出来的“症”。如何治疗呢？还是先从诊断、病因、解剖病生理开始。 腰椎椎管狭窄症是指各种原因引起的腰椎骨与软组织（关节突关节、椎板、黄韧带、椎间盘等）发生形态与组织结构的变化，导致中央椎管、神经根管、椎间孔处狭窄，使神经根和（或）马尾神经受到压迫，引起一系列临床症状的疾病。该病严重影响患者生活和工作，原本多见于老年人，但近年来出现了部分年轻化的趋势，这与人们的日常生活习惯有着不可分割的关系。  妥妥的难治之证------腰椎椎管狭窄症。 腰椎椎管狭窄症根据病因分为原发性腰椎管狭窄（3%）和继发性腰椎管狭窄（97%）。 原发性腰椎管狭窄症是由于先天椎管发育不全，以致椎管本身和神经根管矢状径狭窄，使脊神经根或马尾神经遭受刺激和压迫，出现一系列临床症状。常见病因为：1、先天性小椎管；2、软骨发育不良；3、先天性椎弓峡部裂及滑脱；4、先天性脊柱裂。 继发性腰椎管狭窄症是由于后天因素（退变、外伤、失稳、畸形、新生物，炎症等）造成腰椎管内径小于正常值，产生一系列症状与体征。常见病因为:1、腰间盘突出：当腰间盘突出时，突出的间盘会占用管腔的位置，从而导致椎管狭窄。2、黄韧带、后纵韧带肥厚：当脊柱出现退化不稳定时，黄韧带及后纵韧带受到的应力增高，常常会导致其变性或断裂，而长期的损伤、修复过程必然使黄韧带、后纵韧带增厚；同时，椎间盘病变或脱水导致椎间隙变窄，也会出现后纵韧带和黄韧带短缩肥厚，前后的韧带肥厚就会导致椎管管腔空间变小，从而导致椎管狭窄。3、腰椎小关节增生：正常的腰椎小关节包括相邻两个椎体的上下关节突关节，其表面有软骨覆盖，活动也比较自如。当脊柱发生病变后，关节表面的软骨磨损，出现骨与骨之间的摩擦，从而产生骨质增生。这些增生的骨质占用椎管或椎间孔的位置，从而出现椎管狭窄。4、椎体滑脱：当椎体发生错位滑脱时，因为上下椎管前后移位，使椎管进一步变窄。5、脊柱外伤导致的畸形。6、脊柱侧弯以及其他一些骨病。  间歇性跛行是腰椎管狭窄症的典型症状。 腰椎管狭窄症的临床表现为: 1、间歇性跛行：病人直立或行走时，下肢有逐渐加重的疼痛、麻木、沉重感、乏力等不同的感觉，以至于不得不改变姿势或停止行走，蹲下或休息片刻后症状可减轻或消失，继续站立或行走，症状再次出现而被迫再次休息。因反复行走与休息，其行走的距离则逐渐缩短。 2、下腰痛：大多数腰椎管狭窄症患者都有下腰痛的病史或伴有下腰痛。疼痛一般比较轻微，卧床休息则减轻或消失，腰前屈不受限制，后伸活动往往受限，但也有病例疼痛局限在腰及臀部。 3、神经根压迫症状与体征：神经根管狭窄引起相应的神经根受压迫或受刺激症状及体征。有些病人表现为间歇性跛行，另一些表现为持续性放射性神经根刺激症状，多为酸痛、麻痛、胀痛、窜痛，疼痛的程度不同。神经根症状的部位与受压神经根有关，表现为相应的神经分布区感觉减弱、痛觉异常、肌肉力量减弱及腱反射异常。 4、马尾神经压迫症：腰椎管狭窄症可导致马尾神经受压迫，出现马鞍区的症状与体征以及括约肌的症状，严重时可出现大小便及性生活障碍症状等。 腰椎管狭窄患者体征特点包括：病人常有脊柱侧弯、病处压痛，椎旁肌肉痉挛，腰后伸受限，腰过伸试验阳性是本症的重要体征。患侧足趾肌力减弱，膝、踝放射减弱或亢进，受压神经支配区感觉减退。有些患者下肢肌肉萎缩、无力、鞍区麻木、肛门括约肌松弛，直腿抬高试验不明显的放射性疼痛。 腰椎管狭窄症的辅助检查及特点： 腰椎CT及MRI检查是目前最常用的检查方式。CT检查可显示椎管及根管断面形态，但不易了解狭窄全貌；MRI检查更可显示腰椎椎管的全貌。根据CT或磁共振等影像学结果，椎管横径或纵径小于13mm为相对狭窄，小于11mm为绝对狭窄。  有了影像学支持，才有了腰椎椎管狭窄症的诊断。 腰椎管狭窄症的主要鉴别诊断： 1、腰椎间盘突出症是与该病最容易混淆的疾病，但在临床上伴发比例相当高，二者之间的最大区别是：腰椎间盘突出症一般不具备间歇性跛行、主诉与客观检查不符、腰部后伸受限三大症状，腰椎间盘突出症屈颈试验和直腿抬高试验多为阳性，而腰椎管狭窄则为阴性。此外，腰椎管狭窄症在影像学上与腰椎间盘突出症有较明显的区别，即腰椎管狭窄症在CT、核磁共振、脊髓造影等检查时均显示椎管矢状征小于正常，而腰椎间盘突出症则无。 2、腰椎管狭窄症表现为神经性间歇性跛行，与血管性间歇性跛行 （如血栓闭塞性脉管炎) 有所不同，需重点区别，主要有以下几方面： （1）神经性间歇性跛行足背动脉搏动良好，血管性间歇性跛行足背动脉搏动减弱或消失。 （2）神经性间歇性跛行下肢可有节段性感觉障碍，血管性间歇性跛行为袜套式感觉障碍。 （3）神经性间歇性跛行步行距离随病程延长而逐渐缩短，血管性间歇性跛行则不明显。 （4）必要时，可行动脉造影检查，神经性间歇性跛行动脉良好，血管性间歇性跛行可显示动脉腔狭窄区。 腰椎管狭窄症的治疗： 腰椎管狭窄并不等同于腰椎管狭窄症。很多人片子上可以看到腰椎管狭窄，但没有不适症状，这种情况是不需治疗的。只有当影像上有腰椎管狭窄，并有相应症状，我们才称之为腰椎管狭窄症，这时候才需要进行治疗。 （一）保守治疗： 1、基本治疗：卧床休息是最基本、非常有效的治疗方法。卧床后局部静脉回流改善，无菌性炎症反应（消退，椎管内的狭窄得以缓解，加上腰背肌群的放松，主观症状就会得到缓解。 另外可使用腰围，目的在于加强脊柱稳定性，防止腰椎的过度活动，对滑脱继发椎管狭窄者效果较好。但长期应用腰围可促使腰肌萎缩，会导致腰围依赖，因此，应避免长期使用腰围。 2、西医治疗： （1)药物治疗： 1）非甾体抗炎药：主要用于急性期的消炎镇痛。应用药物包括布洛芬、美洛昔康、洛索洛芬钠等，可部分缓解症状。 2）脱水药：可以有效的消除神经根的水肿，减轻症状，如甘露醇。 3）营养神经类药：如甲钴胺等。 （2）硬膜外神经阻滞治疗：笔者之前曾在腰椎间盘突出症的椎管内治疗部分推荐过这种治疗方法，作为一种有效的治疗方法和鉴别诊断方式，笔者将在之后治疗篇中单篇探讨。 （3）手术治疗： 1）严重的腰椎管狭窄症的治疗以手术为主，对椎管及神经根管准确而彻底的减压是治疗成功的关键。 2）术前应明确定位，减压的区域应是引起相应的临床表现的部位，对所有狭窄节段和部位进行充分减压。 3）在彻底解除压迫因素前提下，尽可能的少破坏结构，尽量保持脊柱的稳定性。 4）对于多节段椎管狭窄病人，减压术后对脊柱稳定性影响较大时，应同时作腰椎内固定。 5）腰椎管狭窄合并腰椎不稳的病人，在彻底减压同时亦行腰椎内固定术。 6）术中发现硬膜囊增厚、纤维化等病变时，应切开硬膜，行神经探查、松解术。 3、中医治疗：中医并无腰椎椎管狭窄症诊断，治疗主要参考“腰痛病”的治疗原则，中医学认为，肝主筋，肾主骨，椎间盘、韧带、关节囊等属筋，椎管属骨，椎管狭窄症多为筋骨同病，病机亦多为肝肾亏虚，故本病多为虚证或虚中夹实证，治疗上以补益肝肾为主，兼以祛邪，独活寄生汤是临床中非常常用的底方。中医的治疗手段上除了药，还包括针和灸，也将在治疗篇中单篇探讨，不再赘述。 4、腰椎管狭窄症的康复训练： 康复训练的意义主要在于：缓解症状；增加腰椎稳定性；防止神经根粘连；减轻椎间压力；促进植骨或周围组织修复；防止静脉血栓形成；促进血液循环，防止皮肤受损；提高手术疗效，恢复潜在功能。训练方法包括：物理治疗、运动疗法、心理治疗等。 5、腰椎椎管狭窄症的预防和保健措施： (1)腰的保护：睡床要软硬适中，避免睡床过硬或过软，使腰肌得到充分休息；避免腰部受到风、寒侵袭，避免腰部长时间处于一种姿势，肌力不平衡，造成腰的劳损。 (2)腰的应用：正确用腰，搬抬重物时应先下蹲，用腰时间过长时应改变腰的姿势，多做腰部活动，防止逐渐发生劳损，因工作性质而用腰过度或已产生轻度劳损时，应早用腰痛宁胶囊等药物，避免劳损进一步加剧，而最终引起腰椎退性改变。 (3)腰部保健运动：坚持腰的保健运动，经常进行腰椎各方向的活动，使腰椎始终保持生理应力状态，加强腰肌及腹肌练习，腰肌和腹肌的力量强，可增加腰椎的稳定性，对腰的保护能力加强，防止腰椎发生退行性改变。 在近期的出院病人中，先后出院了男女两例典型的腰椎椎管狭窄症病人，治疗方案相似，治疗效果迥然不同。两例患者均年过七旬，均存在间歇性跛行存在，男性患者以下腰部酸痛伴双下肢麻痛并进行性加重来诊，病史不到两年，查体阳性体征不明确，但是CT检查明确存在先天性椎管狭窄，并伴有腰椎间盘突出，属绝对狭窄；女性患者，以腰痛伴双小腿后侧麻痛来诊，病史5年，虽有椎间盘突出及腰椎椎管狭窄征象，但是神经根还有逃逸空间，属相对狭窄；两位患者都采用了中西医结合的治疗方法，但是男性患者虽有一定的缓解，但总体治疗效果不甚理想，手术疗法可以作为他的备选方案了。女性患者虽病史较长，但治疗效果非常理想，下肢麻痛症状及间歇性跛行完全消失。腰椎椎管狭窄症的收效与否，与多种因素有关，但存在先天性器质性改变的病例，效果往往不会太理想。 腰椎椎管狭窄症除了与腰椎间盘突出症高比例并存，还常常同腰椎椎体滑脱并行出现，明明没有明显的外伤史，那腰椎怎么就滑脱了呢？腰椎滑脱，又会有什么严重后果呢？腰痛缠绵难愈爱反复，必是腰中有妖在作妖之捉妖记（二十三）------没有受伤，我的腰椎怎么就滑脱了？结合临床病例，我们下回继续来分析。 |
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