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二旦、四神中的二旦 姜宗瑞 （河北省广宗县葫芦乡大辛庄，054600） 陶弘景先生所著《辅行诀五脏用药法要》中有这么一段：“外感天行，经方之治有二旦、六神大小等汤。”这句话在孙伯果先生的抄本中作：“外感天行，经方之治有二旦、四神、六合大小等汤。”在孙抄本中，比65年范抄本多勾陈、螣蛇二方。我们有确切的证据，确知勾陈、滕蛇二方系张大昌先生所补，非陶氏原文。所以原文中应是二旦合四神共计六方。据我的初步研究，这句话应作“外感天行，经方之治，有二旦、四神大小等方”为宜。为什么是二旦四神，而不是二旦六神？在这里就不展开论述了，在以后的文中会有提及。 二旦即阳旦、阴旦。阳旦即《伤寒论》中的桂枝剂，小阳旦汤即桂枝汤，大阳旦汤即小建中汤加黄芪、人参。阴旦即柴胡剂，小阴旦即《伤寒论》黄芩汤加生姜，大阴旦汤即《伤寒论》小柴胡汤加芍药。 桂枝剂、柴胡剂在《伤寒论》中的地位无须多言。所以陶弘景将二旦列于四神之前，是有深意的。 张大昌先生受《辅行诀》的启发，作《汤液经法拟补》其中有十二神方的提法，即《辅行诀》中的四神方（青龙、白虎、朱鸟、真武）被称作四正方；阴阳二旦被列为八维方。这样便给人以错觉，似二旦的地位次于四神。 其实，从八维（应是六合）到四神，从四神到二旦，从二旦到太极，应是像金字塔一样的下大上小的立体图。越往下越复杂，越精细，越往上越简单，越扼要。复杂的精细的适宜于西方的逻辑思维，简明扼要的适宜于东方的意象思维。在临床中，我们往往有意无意地会忽略简单地东西，比如二旦，甚至太极等。二旦用的好，可以尽愈诸病，二旦之上，就是太极了，相当于古人的禁咒治病，是连阴阳寒热虚实都不用分别的，崭不讨论。 张大昌先生作《汤液经法拟补》，将这个立体的图强行压缩成平面图，就成了四神分居东西南北，二旦与六合方各位于偏角的格局。有意思的是，不单张大昌先生是这样的，《灵枢》中的经络学说也有存在这样的问题。在《灵枢》中也是先讲十二经，后讲奇经八脉，并且有的人称十二正经，好像任督二脉的地位不及十二正经，其实不是这样的。在经文中也有督为诸阳之海，任为诸阴之海的提法。道家内丹功夫就特别重视任督二脉，任督二脉畅通无碍，被称为小周天，为长生久视的基础。密宗的修行重视三脉七轮，三脉就是任脉、督脉、中脉，可见任督二脉的重要性，远在所谓的十二正经之上。经脉的问题就此打住，我们继续讨论二旦的问题。陶弘景先生的行文中，二旦列于四神之前，就已经表明了二旦的地位是高于四神的。我近年中药的应用占了全部处方中的绝大部分，回头总结一下，发现一个规律，不是柴胡汤（阴旦），就是桂枝汤（阳旦）。下面我从以下几个方面分析一下二旦的区别，以期临床应用时药无虚发，覆杯则已。 1、阳主升，阴主降。 在《辅行诀》中有言：“阳旦者，升阳之方；阴旦者，扶阴之方。”也就是说桂枝汤是升发阳气的，按照黄元御前辈的理解，是左路升散的方药。柴胡汤陶氏说扶阴，我理解为是右路降逆的方药。我这么说可能有的朋友要问了，桂枝降冲，人人皆知，你为何说它升阳呢？我发现古经方重体，后世医家重用。体是本体，用可以无穷，全在应用此方此药的人。比如一本笔记本电脑，它的体是不变的，用则可以万变，可以上经方沙龙，可以完游戏，可以抄股，如果打起架来，可以用它砸对方的头……陶仙翁虽处晋代，却直溯汤液本原，立论多从体，后世医家，立论多从用入手，即服药后的反应，也即服药之后所达到的目的。也正是桂枝汤具升阳之体，才成其降逆之用，升阳指的是正气，降逆指的是邪气，并无矛盾。同理，柴胡汤主降，主阴，后人说它升阳，就不难理解了。葛根汤是由桂枝汤加味而成，医侠兄说它是“令人仰首挺胸的方子”，也正合桂枝汤为升阳之方的理论。胡老善用大柴胡汤治肺病，黄师善用柴朴汤治咳嗽，不正是柴胡主降的具体应用吗？我的师叔陈志欣，曾用葛根汤合蜡矾丸成功地治愈一例脑瘤，《金匮》以葛根汤治疗刚痉，都是阳旦主升，入督、入脑有力证明，所以我们只有掌握了体，才可以应用无碍，变化无穷。 2、阳旦性温，阴旦性凉 以上升降体用的说法，大家可能不太习惯。下面从八纲的角度分析，也许更容易理解。桂枝汤是辛温之剂，柴胡汤是辛凉之方。桂枝汤称其为阳旦，也就是太阳刚出地平线的状态，它温而不热。因受温病派的影响，桂枝汤的应用远不如柴胡汤广泛，甚至有滥用柴胡汤之嫌。当然，从脉象方面考虑，桂枝汤的脉以浮、弱、沉、缓为主；柴胡汤的脉以弦、急、紧、数为主。我在临床中发现最容易误用柴胡汤的是左关弦的脉，因一般认为左关主肝，弦主肝郁，所以理所当然要用柴胡，或柴胡汤。其实，这一看法颇值得商榷。首先，临床中发现，凡两关都弦的（多为大柴胡汤），或右关偏弦的，用柴胡汤多疗效确切。而左关独弦者，不是柴胡证，因左主升，单见于左，一定是升的不足，是桂枝汤的适用证，弦相对于前面的浮、弱而言，是阳升不足，兼有郁滞，桂枝汤中的芍药就是防着这种情况的。再者，如果是春季，左关弦是正常的脉象，不弦才是病态，这时若误以为是柴胡证，用柴胡降下，违背肝木的春升之气，是不当的。叶天士先生言柴胡劫肝阴，可能是指这种情况说的。柴胡汤的弦脉，或见于两关，或见于右关这一经验，和重视腹诊的日本汉方家的经验，柴胡汤的腹证或两胁痞硬，或右胁痞硬的经验不谋而合，看来天下真理，多可诸途同归！ 从时间讲，春夏应用桂枝汤的机会多，秋冬应用柴胡汤的机会多。 若遇到疑似病例，二者不易区分时，应遵照先桂枝后柴胡的原则。《伤寒论》第100条：“伤寒，阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛，先与小建中汤，不瘥者，小柴胡汤主之。”对于这一条，我是这么理解的，不单是腹中急痛一病，凡是寒热虚实不易分别者，都应遵照先阳后阴，先温后凉的原则。在拙著《经方杂谈》中有这么一个案例：患者男，2周岁，本村人。自2002年春开始发热，咳痰，在乡卫生院透视，诊为肺门感染，白细胞计数1.5万，静点菌必治等七天，治愈。自此每隔一周左右，体温开始上升，由37℃，经三至五天，渐升至39.5℃，须静点菌必治、氟美松、清开灵七至十天，才能正常。如此反复半年，耗资数千元。于2002年11月5日就诊我室，体温38.5℃，微喘，少痰，食欲不振，体瘦，面色皓白，发稀而萎黄。给小柴胡汤合达原饮（方药略），不能口服则直肠给药，三天热退。隔一周仍热度渐升至39.2℃，余症同前。思虑再三，给小建中汤：肉桂10g，白芍20g，炒甘草10g，生姜15g，大枣6枚，饴糖60ml，加水800ml，煎取300ml，将饴糖溶化，每日一剂。服完首剂，体温37.9℃，因此药甘美，不须直肠灌药，已能顺利口服，服完三剂，体温正常。连服一周，精神振作，食欲大增，面色红润，头发粗黑，邻居相见竟不敢相认。间服上方或香砂六君子汤，后偶有感冒发热，稍用药即愈。 此患者因长期发热，首诊用小柴胡汤合达原饮，也取得了可以和输液相媲美的效果，因此临床上患者症状虽一时缓解或治愈，并不能说明用药完全正确。还要看远期疗效，是否复发。屡效屡发的病例往往辨证上是有问题的。时方善用凉药，大概是只盯着患者的病，或者是某一症状而用药的，有点急功近利的倾向，而汉唐以前的经方大家则考虑的更广远一些。太老师张大昌先生，早年也不明白为何古人用药偏于温，这是我在他的笔记中发现的。 3、柴桂同用 只有明白了柴桂的区别，才能用好柴桂的合方，作到妙用而不滥用。柴桂合方以柴胡桂枝汤和柴胡桂姜汤为代表，今只讨论柴胡桂姜汤的应用。 我过去不善用此方，是受“爱好经方”何运强的启发，临床应用渐广，用于糖尿病、高血压、男子性功能障碍，都有不错的疗效。我今天只谈柴胡桂姜汤的脉证。记得曾在QQ群的病案讨论中，我说过这样的话：“柴胡桂姜汤的脉以左关弦右关弱为主。”现在看来，对这句话有必要做一些修改。因为我最近治一例顽固性过敏性哮喘并发高血糖、高血压的患者，因右脉关弦滑，寸沉滑，尺弱，左尺弱，关弱，寸浮紧，以柴胡桂姜汤加大量泽漆、生地，取得了意想不到的疗效。所以不能将左关弦，右关弱作为柴胡桂姜汤的脉证，应作：“两关一弦一弱，为柴胡桂姜汤的脉证。”以后还会不会修改，还不一定呢，望大家验证。 琐事缠身，心浮气躁，信口开河，了草成篇，望大家能择其善者而从之。 |
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