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心悸中医辩证论治

2021-10-20  负鹏载舟

    心悸是指病人自觉心中悸动、惊惕不安、甚则不能自主的一种病证,临床一般多呈发作性,每因情志波动或劳累过度而发作。且常伴胸闷、气短、失眠、健忘、眩晕、耳鸣等症。病情较轻者为惊悸。病情较重者为怔忡。
    《内经》虽无心悸或惊悸、怔忡之病名,但已认识到心悸的病因有宗气外泄,心脉不通,突受惊恐,复感外邪等。如《素问·平人气象论》曰:“左乳之下,其动应衣,宗气泄也”。《素问·举痛论》云:“惊则心无所倚,神无所归,虑无所定,故气乱矣”。《素问·痹论》亦云:“脉痹不已,复感于邪,内舍于心”,“心痹者,脉不通,烦则心下鼓。”并对心悸脉象的变化有深刻认识,最早记载脉律不齐是本病的表现。《素问·三部九候论》说:“参伍不调者病。”《素问·平人气象论》说:“脉绝不至曰死,乍疏乍数曰死。”最早认识到心悸时严重脉律失常与疾病预后的关系。心悸的病名,首见于汉代张仲景的《金匮要略》和《伤寒论》,称之为“心动悸”、“心下悸”、“心中悸”及“惊悸”等,并认为其主要病因有惊扰、水饮,虚劳及汗后受邪等,如在《金匮要略·惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证治》篇有“扣脉动而弱,动则为惊、弱则为悸”的记载,并记载了心悸时表现的结、代、促脉及其区别,提出了基本治则及炙甘草汤等为治疗心悸的常用方剂。成无已《伤寒明理论·悸》提出心悸病因不外“气虚”、“痰饮”两端。曰:“其气虚者,由阳气虚弱,心下空虚,内动而为悸也;其停饮者,由水停心下,心主火而恶水,水既内停,心不自安,则为悸也。”《丹溪心法·惊悸怔忡》提出责之虚与痰的理论。明代《医学正传·惊悸怔忡健忘证》对惊悸、怔忡的区别与联系有详尽的描述,曰“怔忡者,心中惕惕然动摇而不得安静,无时而作者是也;惊悸者,蓦然而跳跃惊动,而有欲厥之状,有时而作者是也。”《景岳全书·怔忡惊恐》认为怔忡由阴虚劳损所致,且“虚微动亦微,虚甚动亦甚”。谓“水亏火盛而惊悸不宁者。”在治疗与护理上主张“速宜节欲节劳,切戒酒色”;“速宜养气养精,滋培根本”。清代《医林改错》重视瘀血内阻导致心悸怔忡,记载了用血府逐瘀汤每多获效。
    根据本病的临床表现,各种原因引起的心律失常,如心动过速、心动过缓、过早搏动、心房颤动或扑动、房室传导阻滞、病态窦房结综合征、预激综合征以及心功能不全,一部分神经官能症等,如具有心悸临床表现的,均可参照本病证辨证论治,同时结合辨病处理。

 

    【病因病机】
 

 

    心悸的发生为心神失养,心主不安。每因体质虚弱、饮食劳倦、七情所伤、感受外邪及药食不当等病因,以致气血阴阳亏损、心神失养;或痰、饮、火、瘀阻滞心脉,扰乱心神。
    一、病因
    1.体质素虚:禀赋不足,素质虚弱,或久病失养,耗伤心之气阴,气血阴阳亏乏,脏腑功能失调,致心神失养,发为心悸,如《丹溪心法·惊悸怔忡》所言:“人之所主者心,心之所养者血,心血—虚、神气不守,此惊悸之所肇端也。”
    2.饮食劳倦:嗜食膏梁厚味、煎炸炙煿,蕴热化火生痰,痰火上扰心神、或劳倦太过伤脾,脾虚生化之源不足,致心血虚少,心失所养,神不潜藏,均引发心悸,正如清代吴澄《不居集·怔忡惊悸健忘善怒善恐不眠》所谓:“心者,身之主,神之舍也。心血不足,多为痰火扰动。”
    3.七情所伤:平素心虚胆怯,突遇惊恐,忤犯心神。心神动摇,不能自主而心悸,如《素问·举痛论》所说:“惊则心无所倚,神无所归,虑无所定,故气乱矣。”《济生方·惊悸论治》指出:“惊悸者,心虚胆怯之所致也。”长期忧思不解,心气郁结,阴血暗耗,不能养心而心悸;或化火生痰,痰火扰心,心神失宁而心悸,如《丹溪心法·惊悸怔忡》篇所谓“痰因火动”之说。此外大怒伤肝、大恐伤肾、怒则气逆,恐则精却,阴虚于下,火逆于上,动撼心神而发惊悸。
    4.感受外邪:风寒湿三气杂至,合而为痹,痹证日久,复感外邪,内舍于心,痹阻心脉,心血运行受阻,发为心悸,如《素问·痹论篇》指出:“脉痹不已,复感于邪,内舍于心”,“心痹者,脉不通,烦则心下鼓。”或风寒湿热之邪,由血脉内侵于心,耗伤心气心阴,亦可引为心悸。温病、疫毒均可灼伤营阴,心失所养,或邪毒内扰心神,如春温、风湿、暑湿、白喉、梅毒等病,往往伴见心悸。
    5.药食不当:药物过量或毒性较剧,耗伤心气,损伤心阴,引起心悸,如附子、乌头、雄黄、蟾酥、麻黄等或西药锑剂、洋地黄、奎尼丁、阿托品、肾上腺素等,当用药过量,或用药失当,如补液过快、过多,心脏功能失调,气血阴阳紊乱,均能引发心动悸、脉结代一类证候。
    二、病机
    心悸的发病,或由惊恐恼怒,动摇心神,致心主不安而为惊悸;或因久病体虚,劳累过度,耗伤气血,心神失养,若虚极邪盛,无惊自悸,惊动不已,则谓之怔忡。
    心悸的病位在心,与肝、脾、肾、肺四脏密切相关。或心之气血不足,心失滋养,搏动致乱;或心阳虚衰,血脉瘀滞,心神失养;或肾阴不足,不能上制心火,水火失济,心肾不交;或肾阳亏虚,心阳失于温煦,阴寒凝滞心脉;或肝失疏泄,气滞血瘀,心失条达;或脾胃虚弱,气血乏源,宗气不行,血脉凝留,或脾失健运,痰湿内生,扰动心神;或热毒犯肺,肺失宣肃,内舍于心、血运失常,或肺气亏虚,不能助阳以治节,心脉运行不畅,均可引发心悸。
心悸的病理变化主要有虚实两方面,虚者为气,血、阴、阳亏损,使心失滋养,而致心悸;实者多由痰火扰心,水饮上凌或心血瘀阻,气血运行不畅而引起。虚实之间可以相互夹杂或转化,实证日久,病邪伤正,可分别兼见气、血、阴、阳之亏损,而虚证也可因虚致实,兼见实证表现。临床上阴虚者常兼火盛或痰热;阳虚易夹水饮、痰湿;气血不足者,易见气血瘀滞,痰浊。总之,本病为本虚标实证,其本为心气不足,心阳虚衰,阴血亏虚。其标有气滞、血瘀、痰浊、水饮等;临床表现多为虚实夹杂。
    心悸之本虚初起以心气虚为常见,可表现为心气不足,心脾两虚,心肺气虚,心虚胆怯等证;阳虚者则表现为心阳不振,脾肾阳虚,甚或水饮凌心之证;阴虚血亏者多表现为心血不足,肝肾阴虚,心肾不交等证。病久,阴损及阳,或阳损及阴,可出现气阴两虚,气血不足,阴阳俱虚之候。若病情恶化,心阳暴脱,患者可出现厥脱,抽搐等危候,甚至死亡。
诊查要点
    一、诊断依据
    1.自觉心搏异常,或快速,或缓慢,或跳动过重,或忽跳忽止。呈阵发性或持续不解,神情紧张,心慌不安,不能自主。
    2.伴有胸闷不舒,易激动,心烦寐差,颤抖乏力,头晕等症。中老年患者,可伴有心胸疼痛,甚则喘促,汗出肢冷,或见晕厥。
    3.可见数、促、结、代、缓、沉、迟等脉象。
    4.常由情志刺激,惊恐、紧张、劳倦、饮酒、饱食等因素而诱发。
    二、病证鉴别
    1.心悸与怔忡的鉴别:大凡心悸发病,多与情绪因素有关,可由骤遇惊恐,忧思恼怒,悲哀过极或过度紧张而诱发,多为阵发性,病来虽速,病情较轻,实证居多,但也存在内虚因素,病势轻浅,可自行缓解,不发时如常人。怔忡多由久病体虚,心脏受损所致,无精神等因素亦可发生,常持续心悸,心中惕惕,不能自控,活动后加重,每属实证,或虚中夹实,病来虽渐,病情较重,不发时亦可兼见脏腑虚损症状。心悸日久不愈,亦可形成怔忡。
    2.心悸与奔豚的鉴别:奔豚发作之时,亦觉心胸躁动不安。《难经·五十六难》云:“发于小腹,上至心下,若豚状,或上或下无时”,称之为肾积。《金匮要略·奔豚气病脉证治》云:“奔豚病从少腹起,上冲咽喉,发作欲死,复还止,皆从惊恐得之”。故本病与心悸的鉴别要点为:心悸为心中剧烈跳动,发自于心;奔豚乃上下冲逆,发自少腹。
    3.心悸与卑喋鉴别:《证治要诀·怔忡》描述卑喋症状为:“痞塞不欲食,心中常有所歉,爱处暗室,或倚门后,见人则惊避,似失志状”。其病因在于“心血不足”。卑喋之胸中不适由于痞塞。心悸则缘于心跳,有时坐卧不安,但不避人,无情志异常;卑喋为一种神志异常为主的病证,一般无促、结、代、疾、迟等脉象出现。
    三、相关检查
    心悸病人应作心电图检查。心电图是检测心律失常有效、可靠、方便的手段,它可区分快速性心律失常,缓慢性心律失常;识别过早搏动的性质,为房性早搏、结性早搏、室性早搏、阵发性室上性心动过速及室性心动过速,判断Ⅰ度、Ⅱ度、Ⅲ度房室传导阻滞,心房扑动与心房颤动,心室扑动与心室颤动,病态窦房结综合征及预激综合征等。必要时记录24小时心电活动,即动态心电图监测,亦是心律失常诊断的重要方法,能发现短暂、隐性的心律失常、评价患者活动、症状与心律失常的关系,鉴别良性与恶性心律失常,观察药物的作用。食道心房调搏。阿托品试验,对评价窦房结功能,诊断病态窦房结综合征有重要意义。心室晚电位检测判断缺血性心脏病与心梗后恶性心律失常与猝死有一定价值。希氏束电图为创伤性心腔内心电图,对探讨心律失常的发生机制,鉴别室上性或室性心动过速,诊断房室传导阻滞部位等有重要作用。临床配合测量血压、X线胸部摄片、心脏“B”超检查等更有助于明确诊断。

 

    【辨证论治】
 

 

    一、辨证要点
    心悸证候特点多为虚实相兼,虚者系指脏腑气血阴阳亏虚,实者多指痰饮、瘀血、火邪之类。因此辨证时,不仅要注意正虚一面,亦应重视邪实一面,并分清虚实之程度。
    心悸的病位在心,心脏病变可以导致其它脏腑功能失调或亏损,“心动则五脏六腑皆摇”(《灵枢·口问》);同样,其它脏腑病变亦可以直接或间接影响于心。故临床应分清心脏与他脏的病变情况,有利于决定治疗的先后缓急,避免心悸病证而单纯治心之弊。
    心悸的辨证还应辨病,以提高辨证准确性。如功能性心律失常所引起的心悸,常表现为心率快速型心悸,多属心虚胆怯,心神动摇;冠心病引起的心悸,多为气虚血瘀,或痰瘀交阻而致;风心病引起的心悸,以心脉瘀阻为主;病毒性心肌炎引起的心悸,多由邪毒内侵,内舍于心,常呈气阴两虚,瘀阻络脉证。
    二、治疗原则
    心悸的治疗应分虚实。虚证分别予以补气、养血、滋阴、温阳;实证则应祛痰、化饮、清火、行瘀。但本病以虚实错杂为多见,且虚实的主次、缓急各有不同,故治当相应兼顾。同时,由于心悸以心神不宁为其病理特点,故应酌情配入镇心安神之法。

 

    [心虚胆怯]
    心悸不宁,善惊易恐,坐卧不安,不寐多梦而易惊醒,恶闻声响,食少纳呆,苔薄白,脉细略数或细弦。
    [证机]气血亏损,心虚胆怯,心神失养,神摇不安。
    [治法]镇惊定志 养心安神
    代表方:平补镇心丹加减。本方益气养心,镇惊安神,用于心悸不宁,善惊易怒,少寐多梦,食少,纳呆者。
    常用药:朱砂、龙齿、琥珀镇惊安神;酸枣仁、远志、茯神养心安神;人参、茯苓、山药益气壮胆;天冬、生地、熟地滋养心血,配伍少许肉桂,有鼓舞气血生长之效,五味子收敛心气。
    ·若气短乏力,头晕目眩,动则为甚,静则悸缓,为心气虚损明显,重用人参,加黄芪以加强益气之功;兼见心阳不振,用肉桂易桂枝、加附子,以温通心阳;兼心血不足,加阿胶、首乌、龙眼肉以滋养心血;兼心气郁结,心悸烦闷,精神抑郁,加柴胡、郁金、合欢皮、绿萼梅以疏肝解郁;气虚挟湿,加泽泻,重用白术、茯苓;气虚挟瘀,加丹参、川芎、红花、郁金。
 

 

    [心血不足]
    心悸气短,头晕目眩,失眠健忘,面色无华,倦怠乏力,纳呆食少,舌淡红,脉细弱。
    [证机]心血不足,心失所养,心神不宁。
    [治法]补血养心 益气安神

    代表方:归脾汤加减。本方有益气补血,健脾养心的作用,重在益气,意在生血,适用于心悸怔忡,健忘失眠,头晕目眩之证。
    常用药:黄芪、人参、白术、炙甘草益气健脾,以资气血生化之源;熟地黄、当归、龙眼肉补养心血;茯神、远志、酸枣仁宁心安神;木香理气醒脾,使补而不滞。
    ·若五心烦热,自汗盗汗,胸闷心烦,舌淡红少津,苔少或无、脉细数或结代,为气阴两虚,治以益气养血,滋阴安神,用炙甘草汤加减,本方益气滋阴,补血复脉。方中炙甘草甘温益气,为治心动悸,脉结代之君药;人参、大枣补气益胃,以资脉之本源;桂枝、生姜、行阳气、调营卫;地黄、阿胶、麦冬、麻仁滋阴补血,以养心阴;清酒辛热通脉,以行药势。诸药配合,能使气血充盈,则心动悸而脉结代之气阴两虚证可解。气虚甚者加黄芪;血虚甚者加当归、熟地;阳虚甚而汗出肢冷,加附子、黄芪、煅龙骨、煅牡蛎;阴虚甚,重用麦冬、地黄、阿胶,加沙参、玉竹、石斛;自汗盗汗者,加麻黄根、山萸肉、煅龙骨、煅牡蛎、糯稻根收敛止汗;纳呆腹胀,加陈皮、谷芽、麦芽、神曲、山楂、鸡肉金、枳壳健脾助运;神疲乏力,气短,重用人参、黄芪、白术、炙甘草益气;少佐肉桂,取少火生气之意;失眠多梦,加合欢皮、夜交藤、五味子、柏子仁、莲子心等养心安神。若热病后期损及心阴而心悸者,以生脉散加减。有益气养阴补心之功。
 

 

    [阴虚火旺]
    心悸易惊,心烦失眠,五心烦热,口干,盗汗,思虑劳心则症状加重,伴耳鸣腰酸,头晕目眩,急躁易怒,舌红少津,苔少或无,脉象细数。
    [证机]肝肾阴虚,水不济火,心火内动,扰动心神。
    [治法]滋阴清火 养心安神
    代表方:天王补心丹合朱砂安神丸加减。前方滋阴养血,补心安神,适用于阴虚血少,心悸不安,虚烦神疲,手足心热之证,后方清心降火,重镇安神,适用于阴血不足,虚火亢盛,惊悸怔忡,心神烦乱,失眠多梦等证。
    常用药:生地、玄参、麦冬、天冬滋阴清热;当归、丹参补血养心;人参、炙甘草补益心气;黄连清热泻火;朱砂、茯苓、远志、枣仁、柏子仁安养心神;五味子收敛耗散之心气;桔梗引药上行,以通心气。
    ·若肾阴亏虚,虚火妄动,遗精腰酸者,加龟板、熟地、知母、黄柏,或加服知柏地黄丸;若阴虚而火热不明显者,可单用天王补心丹。若阴虚加有瘀热者,加赤芍、丹皮、桃仁、红花、郁金等清热凉血,活血化瘀。
 

 

    [心阳不振]
    心悸不安,胸闷气短,动则尤甚,面色苍白,形寒肢冷,舌淡苔白,脉象虚弱或沉细无力。
    [证机]久病体虚,损伤心阳,心阳不振,无以温养心神。
    [治法]温补心阳 安神定悸
    代表方:桂枝甘草龙骨牡蛎汤合参附汤加减。前方温补心阳,安神定悸,适用于心悸不安、自汗盗汗等症,后方益心气,温心阳,适用于胸闷气短、形寒肢冷等证。
    常用药:桂枝、附片温振心阳;人参、黄芪益气助阳;麦冬、枸杞滋阴,取阳得阴助其生化无穷之意;炙甘草益气养心,龙骨、牡蛎重镇安神定悸。
    ·若形寒肢冷者,重用人参、黄芪、附子、肉桂温阳散寒;大汗出者重用人参、黄芪、煅龙骨、煅牡蛎,山萸肉益气敛汗;或用独参汤煎服;兼见水饮内停者,加葶苈子、五加皮、车前子、泽泻等利水化饮;夹瘀血者,加丹参、赤芍、川芎、桃红、红花;兼见阴伤者,加麦冬、甘枸杞、玉竹、五味子;若心阳不振,以致心动过缓者,酌加炙麻黄、补骨脂、附子,重用桂枝以温通心阳。
 

 

    [水饮凌心]
    心悸眩晕,胸闷痞满,渴不欲饮,小便短少,或下肢浮肿,形寒肢冷,伴恶心、欲吐、流涎,舌淡胖,苔白滑,脉象弦滑或沉细而滑。
    [证机]脾肾阳虚,水饮内停,上凌于心,扰乱心神。
    [治法]振奋心阳,化气行水,宁心安神。
    代表方:苓桂术甘汤加减,本方通阳利水,适用于痰饮为患,胸胁支满,心悸目眩等证。
    常用药:泽泻、猪苓、车前子、茯苓淡渗利水;桂枝、炙甘草通阳化气,人参、白术、黄芪健脾益气助阳;远志、茯神、酸枣仁宁心安神。
    ·若兼见恶心呕吐,加半夏、陈皮、生姜以和胃降逆;兼见肺气不宣,肺有水湿者,咳喘、胸闷,加杏仁、前胡、桔梗以宣肺,葶苈子、五加皮、防己以泻肺利水;兼见瘀血者,加当归、川芎、刘寄奴、泽兰叶、益母草;若见因心功能不全而致浮肿、尿少、阵发性夜间咳喘或端坐呼吸者,当重用温阳利水之品,如真武汤。
 

 

    [瘀阻心脉]
    心悸不安,胸闷不舒,心痛时作,痛如针刺,唇甲青紫,舌质紫暗或有瘀斑,脉涩或结或代。
    [证机]血瘀气滞,心脉瘀阻,心阳被遏,心失所养。
    [治法]活血化瘀,理气通络。
    代表方:桃仁红花煎合桂枝甘草龙骨牡蛎汤。前方养血活血,理气通脉止痛,适用心悸伴阵发性心痛。胸闷不舒,舌质紫暗等症状,后方通心阳,镇心痛,用于胸闷不舒,少寐多梦等症状。
    常用药:桃仁、红花、丹参、赤芍、川芎活血化瘀;延胡素、香附、青皮理气通脉止痛;生地、当归养血活血;桂枝、甘草以通心阳;龙骨、牡蛎以镇心神。
    ·若气滞血瘀,加用柴胡、枳壳;因虚致瘀者去理气之品,气虚加黄芪、党参、黄精;血虚加何首乌、枸杞子、熟地;阴虚加麦冬、玉竹、女贞子;阳虚加附子、肉桂、淫羊藿。络脉痹阻,胸部窒闷,加沉香、檀香、降香;夹痰浊,胸满闷痛,苔浊腻,加栝蒌、薤白、半夏、广陈皮;胸痛甚,加乳香、没药、五灵脂、蒲黄、三七粉等。
 

 

    [痰火扰心]
    心悸时发时止,受惊易作,胸闷烦躁,失眠为梦,口干苦,大便秘结,小便短赤,舌红,苔黄腻,脉弦滑。
    [证机]痰浊停聚,郁久化火,痰火扰心,心神不安。
    [治法]清热化痰,宁心安神。
    代表方:黄连温胆汤加减。本方清心降火,化痰安中。用于痰热扰心证,适用于心悸时作、胸闷烦躁、尿赤便结、失眠多梦等症状。
    常用药:黄连、山栀苦寒泻火,清心除烦;竹茹、半夏、胆南星、全栝蒌、陈皮清化痰热、和胃降逆;生姜、枳实下气行痰,远志、菖蒲、酸枣仁、生龙骨、生牡蛎宁心安神。
   ·痰热互结,大便秘结者,加生大黄;心悸重者,加珍珠母、石决明、磁石重镇安神;火郁伤阴,加麦冬、玉竹、天冬、生地养阴清热;兼见脾虚者加党参、白术、谷麦芽、白叩仁益气醒脾。

 

    【预防调护】
 

 

    1.心悸每因情志内伤,恐惧而诱发;故患者应经常保持心情愉快,精神乐观,情绪稳定,避免情志为害,减少发病。尤其心虚胆怯,心火内动及痰火扰心等引起的心悸,应避免惊恐及忧思恼怒等不良刺激。
    2.饮食有节:进食营养丰富而易消化吸收的食物,平素饮食忌过饱、过饥、戒烟酒、浓茶,宜低脂,低盐饮食。心气阳虚者忌过食生冷;心气阴虚者忌辛辣炙煿;痰浊、瘀血者忌过食肥甘;水饮凌心者宜少食盐。
    3.保持一定生活规律:注意寒暑变化,避免外邪侵袭而诱发或加重心悸。注意劳逸结合,轻证患者,可从事适当体力活动,以不觉疲劳,不加重症状为度,应避免剧烈活动及强体力劳动。重症患者,平时即感心悸,气短等症状,应嘱卧床休息,待症状消失后,也应循序渐进地增加活动量。
    4.心悸病势缠绵,应坚持长期治疗:获效后亦应注意巩固治疗。可服人参等补气药,改善心气虚症状,增强抗病能力。积极治疗原发病,如胸痹、痰饮、肺胀、喘病、痹病等,对预防心悸发作具有重要意义。还应及早发现变证、坏病先兆症状,配合心电监护,积极准备并做好急救治疗。

 

    心悸因体质素虚(久病失养或劳伤过度),情志内伤,外邪侵袭。三者互为因果,导致心、肝、脾、肺、肾气血阴阳亏虚、心神失养;或气滞、瘀血、痰浊、水饮邪阻心脉,心神失宁而发病。其病位在心,根据病证的临床表现,应分辨病变有无涉及肝、脾、肺、肾,是病及一脏,抑或病及多脏,是心脏累及他脏,或为他脏病变影响心脏。心悸病机有属气、血、阴、阳亏损,心神失养之虚证者;有属气滞、血瘀、痰浊、水饮扰动心神之实证者。两者常相互夹杂,虚证之中,常兼痰浊,水饮或血瘀为患;实证之中,则多有脏腑虚衰的表现。治疗上,其虚证者,或补气血之不足,或调阴阳之盛衰,以求气血调和,阴平阳秘,心神得养;其实证者,或行气祛瘀,或化痰逐饮,使邪去正安,心神得宁。因心中动悸不安为本病主要临床特点,故可配合安神之品。心悸因虚者,常配以养血安神之品;因实者,多配用重镇安神药物。故益气养血,滋阴温阳,化痰逐饮,行气祛瘀与养心安神、重镇安神为心悸的主要治法。心悸的证候在一定阶段表现为具有相对稳定性,及疾病的发展演变过程中其病位,病性变化的复杂性,而形成证候的交叉或转化的特征,因此,临床上必须因人、因时、因证而异,采用不同的治疗方法,灵活掌握辨证论治。

 

    【临证备要】
 

 

    1.中医脉象变化与辩证的关系:观察脉象变化也是心悸辨证中重要的客观内容,如脉率快速型心悸,可有一息六至之数脉,一息七至之疾脉,一息八至之极脉,一息九至之脱脉,一息十至以上之浮合脉。脉率过缓型心悸,可见一息四至之缓脉,一息三至之迟脉,一息二至之损脉,一息一至之败脉,二息一至之奇精脉。脉律不整型心悸,脉象可见有数时一止,止无定数之促脉,缓时一止、止无定数之结脉,脉来更代,几至一止,止有定数之代脉,脉来乍疏乍数,忽强忽弱之雀啄脉。临床应结合病史、症状,推断脉症从舍。一般认为,凡久病体虚而脉象弦滑搏指者为逆,病情重笃,而脉象散乱模糊者为病危之象。
    2.中医脉象变化与心率失常的关系:脉象的异常是心悸病证的重要表现,临床常见脉象有:迟脉,是一种脉率在40~50次/分之间的脉律基本规整的脉象,见于窦性心动过缓、完全性房室传导阻滞;结脉,指脉率缓慢而伴有不规则歇止的脉象。见于Ⅱ度以上窦房、房室传导阻滞及室内传导阻滞、多数过早搏动;代脉,指脉率不快而伴有规则歇止的脉象,多见于Ⅱ度窦房、房室传导阻滞以及二联律、三联律等,以上迟脉、结脉、代脉多见于气血阴阳不足,如《伤寒辨脉法》云“阴盛则结”,《素问·脉要精微论》:“代则气衰”。数脉,是指脉律规整而脉率在100~150次/分之间的一种脉象,见于窦性心动过速;疾脉,指脉来疾速,脉率在150次/分以上而脉率较整齐的一种脉象,见于阵发性以及非阵发性室上性心动过速、房扑或房颤伴2:1房室传导等;促脉,指脉率快速而兼有不规则歇止的一种脉象,多见于过早搏动。数脉,促脉多见于正虚邪实之证,古云:“阳盛则促”、“数为阳热”,然张景岳曰:“暴数者多外邪,久数者必虚损”,邪实多见阳盛实热或邪实阻滞之证。而促脉则多见于真阴重绝,阳亢无制。对以上三脉古人有“实宜凉清虚温补”之训。
    3.心悸辨证论治体会:临床对心悸患者应辨证论治,不可以一方一概治之。首辨虚实,以心气、心阴、心阳虚衰为本,以痰瘀闭阻为标。初起表现心气不足者常选用补气之品,以炙甘草汤为基本方,可少佐温阳之剂,如肉桂或附子,取其少火生气之意。同时加用健脾渗湿,以资后天气血生化之源,增加益气药的效应。若气虚血瘀者用补阳还五汤加生脉散为基本方,气滞血瘀者用血府逐瘀汤加生脉散为基本方,心阳不振者用真武汤加黄芪、桂枝、菖蒲、远志为基本方,再随证加减心阴虚者滋补阴血为主,如甘麦大枣汤、天王补心丹、黄连阿胶鸡子汤等,应每于养阴药中酌加温通心阳之品,如桂枝、栝蒌皮、薤白等,以补而不腻,滋阴通阳。同时注意应在辨证论治基础上加用养血安神或重镇安神之品,以护养心神。
    4.心悸应辨病辨证相结合:心悸还应结合辨病,如辨功能性或器质性所致心律失常。功能性心律失常多由植物神经功能失常所致,临床以快速型多见。辨证多为气阴两虚,心神不安。以益气养阴,重镇安神为法,每每效验。器质性心律失常,临床以风心、冠心、病毒性心肌炎为多见。“冠心”伴心律失常者以气虚血瘀为主,常用七分益气三分活血之法,再辨兼属痰瘀者,配以豁痰化瘀之剂。“风心”伴心律失常者,同以“通”为主要治则;常以桂枝配赤芍加以活血化瘀通络之品,桂枝为通心脉要药,赤芍活血通络,意在各展其长而又相得益彰。病毒性心肌炎伴心律失常者治疗不可忽视“病毒”因素,以益气养阴活血通阳基础上加用清热解毒之剂,如大青叶、地丁草、苦参、黄连等。缓慢型心律失常病机主要为心气虚弱,推动气血运行无力,肾阳不足,不能助心阳搏动。治疗应以补心气,温肾阳为法,主以麻黄附子细辛汤,保元汤合生脉散加减为主。取炙黄芪、党参、炙附子益气补阳、细辛、麻黄、桂枝温通心阳,配以活血通脉、滋阴敛气之品,遵张景岳“善补阳者,必阴中求阳,则阳得阴助而生化无穷”之训。
    5.心律失常的急危重症及处理:临床上心律失常变化往往比较迅速。在猝死病人中大多数由于心律失常所致,如何防止心律失常患者突发事件的发生,这是临床工作中最重要的问题。首先是提高认识水平,再者掌握应急本领,做为应急准备,同时发挥中西医特长。一般地说室性早搏较房性早搏病情严重,室性早搏中以下征象:多源性室早,频发室早,两个室早联发以及早搏落在前一个心动周期的T波顶点上,均被认为是危险征象,必须严密观察及时处理。室性心动过速及室性扑动是严重心律失常,必需立即处理以防室颤。室颤是快速性心律失常中最为严重的情况,心脏已经失去泵血作用,必须争分夺秒给予除颤。对重症心律失常患者,应采用综合疗法,如温阳益气,活血化瘀,养阴复脉等治法及西医西药的联合应用,同时优选给药途径及治疗手段的多样化(如抗心律失常药的应用、心脏电复律、经导管射频消蚀、安装起搏器等)。中西医结合取长补短,协同作用,有助于疗效的提高,已为各地医家达成共识。
 

 

    【现代研究】
 

 

    心悸是临床常见病之一,也可为临床多种疾病的症状表现之一,如胸痹、失眠、健忘、眩晕、水肿、喘病等均可能出现心悸症状,涉及到西医学中各种原因引起的心律失常。现就近年来中医药防治心悸的研究进展介绍如下。
    一、临床研究
    1.辨证论治宋跃成认为心律失常的病机多为本虚标实,本虚主要指心脏气血或阴阳的亏损,标实则多指痰饮、血瘀、气滞、寒凝、火邪之夹杂。本虚的治疗,阴虚用六味地黄丸、生脉散、补心汤;阳虚用温肾复脉汤、人参真武汤、附子理中汤、桂附八味丸、附子注射液;气虚用养心汤;气阴两虚用炙甘草汤、归脾汤、四物汤或生脉注射液;阴阳两虚用金匮肾气丸或参附汤加味。标实的治疗,痰浊用加味温胆汤、瓜蒌薤白半夏汤、苓桂术甘汤;血瘀用血府逐瘀汤、丹参饮加味、桃红四物汤、丹参注射液;气滞用四逆散加味;寒凝用麻黄附子细辛汤加味或瓜萎薤白桂枝汤;火邪用清心汤(河南中医,1989,(5>:42--44)。
    2.辨病治疗 朱锡祺主张在辨证论治的基础上进行辨病治疗,如对植物神经功能失调引起的心律失常,用生脉散合甘麦大枣汤,加百合、丹参、生龙骨、生牡蛎、磁石为基础方}对冠心病的心律失常,治以七分益气,三分活血,用党参、黄芪、丹参、益母草、麦冬为主;对风心病的心律失常,以通为主,常用桂枝、赤芍、桃仁、川芎、益母草、丹参、红花、黄芪、桂枝;治疗病毒性心肌炎的心律失常,基本方为生地、桂枝、麦冬、甘草、丹参、黄芪、大青叶、苦参,急性发作期去桂枝、黄芪,加蒲公英、紫花地丁等(中医杂志,1985,<7>:10~11)。韩明向综述中医药治疗病态窦房结综合征的概况后认为,针对该综合征的主要病机为阳虚,尤以心肾阳虚突出,临床采用附子I号注射液、麻黄附子细辛甘草汤等单一温补方法进行治疗;针对其病机为阳虚兼气虚、阴虚、血瘀、痰湿等,采用温阳益气活血法或温阳益气养阴活血法等综合治疗措施。现代研究认为党参、桂枝、附片、炙甘草、麦门冬、丹参、麻黄、五味子、当归、黄芪、细辛、川芎、仙灵脾、干姜等药为治疗病态窦房结综合征的常用药物。其中益气药中尤以人参增率作用最为显著(中西医结合杂志,1986,(6>:37)。
    3.抢救措施重症心悸时应予心电监护,中西医结合抢救治疗,常用抢救措施有:

    ①脉率快速型心悸选用参麦针、强心灵、福寿草总甙、万年青甙、苦参针等;②脉率缓慢型心悸选用参附针或人参针、附子I号;③脉律不整型心悸,选用常咯林或福寿草片(中医内科急症证治.人民卫生出版社,1985.437~438)。
    二、药理研究

    近年来国内对抗心律失常中药的药理进行了较为深入的研究,根据药理的不同,中药抗心律失常药物大致可分为以下几个类型;
    1.阻滞心肌细胞膜钠通道类苦参、常咯林、缬草、当归、白菖蒲、山豆根、甘松、田七、延胡索、地龙、卫茅等,能对抗乌头碱引起的快速心律失常。
    2.兴奋B受体类麻黄、附子、细辛、吴茱萸、蜀椒、丁香等,能对抗缓慢性心律失常。
    3.抑制Na+_K+ATP酶类福寿草、万年青、罗布麻、夹竹桃、铃兰、蟾酥等,大多具有洋地黄样作用,可对抗室上性心动过速及控制快速房颤。
    4.阻滞p受体类佛手甾醇甙、淫羊藿、葛根等能治疗快速型心律失常,并能降压,缓解心绞痛。
    5.主要阻滞钙通道类粉防己碱、小檗胺等,可能主要是通过阻滞钙通道而治疗心律失常的。
    6.主要延长动作电位过程类黄杨碱D、延胡索碱I、黄连素、木防己碱,通过延长动作电位过程,抑制异位节律点的自律性或消除折返而具有抗心律失常作用。

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