主任提问：合理使用抗血小板药物，关键点如何把握？

人体每天可产生10¹¹个血小板，血小板粘附、聚集在受损血管而参与止血。生理止血、病理性血栓均与血小板有关^[1]。动脉粥样硬化血栓形成是心血管疾病的病理基础，以阿司匹林为代表的抗血小板药物可减少血栓形成风险，从而降低心肌梗死、缺血性脑卒中等致死性缺血事件的发生^[2]。

01

抗血小板药物的分类

①水杨酸类：阿司匹林；

②磷酸二酯酶抑制剂：双嘧达莫；

③P2Y₁₂受体拮抗剂：噻氯匹定（有骨髓毒性，现已少用）、氯吡格雷、替格瑞洛；

④血小板糖蛋白IIIa/IIb受体拮抗剂：替罗非班。

表1 阿司匹林、氯吡格雷、替格瑞洛的比较^[3,4]

ACS：急性冠脉综合征

PAD：外周动脉疾病

PCI：经皮冠状动脉介入

02

阿司匹林在心血管疾病的一级预防

阿司匹林曾广泛用于动脉粥样硬化性心血管病（ASCVD）的一级和二级预防，现有证据提示ACSVD的一级预防应基于临床获益和风险比，进行个体化治疗^[5]。

表2 阿司匹林用于ASCVD以及预防的指征^[6]

TC：总胆固醇

LDL-C：低密度脂蛋白胆固醇

HDL-C：高密度脂蛋白胆固醇

03

抗血小板并发症—上消化道出血的选药

长期抗血小板治疗过程中常见的出血并发症是上消化道出血，质子泵抑制剂（PPI）是处理上消化道出血的常用药物。

表3 抗血小板治疗导致上消化道出血的PPI推荐

04

双抗血小板致出血的停药及后期重启

ACS和（或）PCI治疗的患者、冠状动脉旁路移植术（CABG）患者在术后一段时间常需双联抗血小板（DAPT），即阿司匹林联合一种P2Y₁₂受体抑制剂（氯吡格雷或替格瑞洛）。对于抗血小板治疗中发生出血的患者，应权衡患者的出血和缺血风险，并重新评估DAPT的类型、剂量和持续时间，采取相关治疗措施或调整DAPT方案^[8]。

表4 DAPT致出血的停药及后期重启建议^[8]

“

结 语

抗血小板药物是心血管疾病治疗的重要组成部分，阿司匹林是是抗血小板药物的基石，常用于心血管疾病的一级、二级预防。有研究表明81~325mg/d的阿司匹林还可用于高血栓风险的糖尿病患者的一级、二级预防策略^[9]；一项在冠脉造影患者中的前瞻性研究表明，抗血小板治疗与发生肝硬化呈负相关^[10]。

我国心血管疾病患者基数大，抗血小板药物使用广泛，本文列举了抗血小板药物的分类、上消化道出血的选药、双抗血小板的监护等内容，期望为临床提供参考。

参考文献：

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[6] 2019阿司匹林在心血管疾病一级预防中的应用中国专家共识写作组.2019阿司匹林在心血管疾病一级预防中的应用中国专家共识[J].中华心血管病杂志(网络版), 2019, 2: 1-5.

[7]国家卫生健康委合理用药专家委员会.质子泵抑制剂临床应用指导原则(2020年版).

[8]中华医学会心血管病学分会动脉粥样硬化与冠心病学组,中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组,中国医师协会心血管内科医师分会血栓防治专业委员会,等.冠心病双联抗血小板治疗中国专家共识[J].中华心血管病杂志, 2021, 49(05): 432-454.

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[10] Schwarzkopf K, Bojunga J, Rüschenbaum S, et al. Use of Antiplatelet Agents Is Inversely Associated With Liver Fibrosis in Patients With Cardiovascular Disease[J]. Hepatol Commun, 2018, 2(12): 1601-1609.

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本文首发：头号药师空间

作者：杨欣