|
虽然心血管领域的循证医学证据一直在临床前列，并且几乎每项治疗都有众多指南和临床经验的指导，但在用药时，仍存在部分误区，稍有不慎就可能给患者带来严重损害。第26届长城国际心脏病学会议上，首都医科大学附属北京安贞医院刘文娴主任医师从以下五个方面阐述了心血管疾病（CVD）的用药误区。 一、CVD一级预防患者应长期应用阿司匹林？阿司匹林已有百年历史，又是心血管疾病的一级预防药物，伴CVD危险因素患者经常利用阿司匹林进行治疗，是否所有CVD一级预防患者均应长期使用阿司匹林呢？ 研究表明，10年CVD风险<10%的患者，使用阿司匹林时，心血管获益与出血风险相持平，不建议使用；风险为10%~20%时，心血管获益与出血风险尚不明确，若患者有出血疾病史或接受升高出血风险的药物时，不建议使用阿司匹林；风险>20%时，心血管获益大于风险，但存在不可克服的出血风险时，仍不建议使用阿司匹林，对于无禁忌者应长期使用阿司匹林，并检测其出血风险。 应用阿司匹林时，应综合考虑患者的CVD风险、消化道及总体出血风险。在CVD风险评估结果的指导下，推荐阿司匹林用于急性心肌梗死和其它动脉粥样硬化性心血管事件的一级预防。若患者符合以下条件时也可考虑使用阿司匹林进行CVD一级预防：主要心血管事件风险（死亡、心肌梗死和卒中）>20%，且无明确证据（无胃肠道出血或消化道溃疡，未使用其他增加出血风险的药物）证实患者出血风险增加。 二、双联抗血小板治疗(DAPT)，越长越好？大多研究显示，经皮冠状动脉介入治疗（PCI）后，DAPT疗程对主要心血管不良事件（MACCE）的影响无明显差异，但延长DAPT会增加出血风险，因此DAPT疗程的确定要同时考虑出血风险和缺血风险，平衡利弊后选择治疗方案，下图为CRUSADE出血风险评分及GRACE缺血风险评分。缺血风险高危，出血风险低危时，可进行较长疗程的DAPT；相反，出血风险高危，缺血风险低危时，则需进行较短疗程的DAPT。 三、如何选择抗栓药物的联合应用？1.溶栓药物联用GPⅡb/Ⅲa抑制剂 研究显示，单用低分子肝素不增加出血风险，单用溶栓药或GPⅡb/Ⅲa抑制剂时，出血风险均增加，若两者联用出血风险大大增加，故出血风险高的患者应慎用。 2.急性冠状动脉综合征（ACS）患者抗栓治疗时，阿司匹林的最佳搭档？ TRITON TIMI-38研究显示，阿司匹林联用普拉格雷或氯吡格雷时，缺血事件均明显下降，都达到了统计学差异，但普拉格雷的出血事件，特别是致死性出血事件增加。 PLATO研究对比了阿司匹林联合替格瑞洛与阿司匹林联合氯吡格雷时的获益。缺血事件下降方面均达到统计学差异，但替格瑞洛出血事件，特别是颅内出血事件增加。 因此，应根据缺血事件获益和出血风险来评估，谁是阿司匹林的最佳拍档。 3.伴房颤PCI患者的抗凝治疗 房颤患者在接受PCI时，应该进行双联还是三联抗栓治疗？丹麦注册研究显示，伴房颤PCI患者在进行抗凝治疗时，三联抗栓治疗（阿司匹林、口服抗凝药、氯吡格雷）与DAPT（口服抗凝药加氯吡格雷）相比，在缺血事件降低方面无显著差异，三联抗栓治疗时出血事件增加较多。WOEST随机对照试验显示，DAPT与三联抗栓治疗相比，出血事件大幅度降低，缺血事件也略低，故房颤患者在接受PCI时，推荐DAPT。 2015年ESC非ST段抬高型急性冠脉综合征（NSTE-ACS）指南推荐，PCI患者在进行抗栓治疗时应评估出血风险，若HAS-BLED评分为0~2，则出血风险小，可在6个月三联抗栓治疗后，进行DAPT；若出血风险较大，则可进行一个月三联抗栓治疗后再进行DAPT治疗；对于搭桥患者可直接进行DAPT治疗。 四、心率快，STEMI患者β受体阻滞剂使用的唯一指证？对低危、血流动力学稳定的ST段抬高型急性心肌梗死（STEMI）患者，早期应用β受体阻滞剂可有中等程度获益，而多数患者需要病情稳定后才可使用β受体阻滞剂，且口服时安全性更佳。 STEMI患者不应以心率作为β受体阻滞剂的应用指征，若患者无禁忌证，但伴高血压、心动过速且无心衰者应即刻选用静脉β受体阻滞剂。 五、血管活性药物，心源性休克患者的唯一治疗方案？当血管活性药物不足以维持血压或需要大剂量血管活性药物持续应用时，尽早考虑机械辅助。主动脉内球囊反搏（IABP）可提供辅助支持，它可通过主动脉内球囊与心动周期同步地充/放气，改善心肌供氧，提高心脏功能，使心脏负担减轻，减少心肌耗氧，使心肌供氧和需氧平衡，稳定血流动力学状态，增加心肌和其他重要脏器灌注。 IABP在心源性休克患者中的应用，被ESC指南将列为Ⅱb类推荐，AHA/ACC指南列为Ⅱa类推荐，所以也是临床急性心梗合并心源性休克的一个合理选择。 |
|
|
